建立以全科医生医疗团队为基础的双向转诊模式

臧国尧，方力争，陈丽英，朱文华，戴红蕾，陈建华，卢崇蓉，李利，晁冠群，张佳，乔巧华，黄丽娟，施秀阳

建立以全科医生医疗团队为基础的双向转诊模式

臧国尧，方力争，陈丽英，朱文华，戴红蕾，陈建华，卢崇蓉，李利，晁冠群，张佳，乔巧华，黄丽娟，施秀阳

目的建立以全科医生医疗团队为基础的双向转诊模式。方法浙江大学医学院附属邵逸夫医院医务部门专门召集全科医学科、门诊办公室、急诊科、信息中心、住院部等相关科室召开双向转诊会议，形成《医院与基层医疗卫生机构双向转诊制度》;明确了双向转诊原则和双向转诊上转、下转指证;确定了上转下转转诊单内容;签订了双向转诊协议书，明确双方责任;明确双向转诊流程。结果通过全科医生培训，使得上下各级医院全科医生密切合作，形成以全科医生医疗团队为基础的双向转诊模式代替既往以医疗行政部门为主导地位的双向转诊模式，使全科医生融入患者临床诊治全过程。2012年1月—2013年12月从社区卫生服务中心或县市级医院全科医生转诊而来的患者共计168例，男66例，女102例;年龄15～94岁，平均年龄56岁。经过门诊或住院检查评估与治疗，患者均明确诊断，并确定治疗方案或转专科治疗，病情稳定后出院，并转诊至原来的社区卫生服务中心或县市级医院全科医生继续进一步治疗管理。结论初步建立了综合医院与基层医疗卫生机构双向转诊制度和以全科医生医疗团队为基础的双向转诊模式。

病人转诊;全科医生;社区卫生服务

臧国尧，方力争，陈丽英，等．建立以全科医生医疗团队为基础的双向转诊模式［J］．中国全科医学，2015，18 (29):3537－3539．［www.chinagp.net］

Zang GY，Fang LZ，Chen LY，et al．Establishment of dual referral model based on general practitioner team［J］．Chinese General Practice，2015，18(29):3537－3539．

双向转诊实质上是由政府牵头对城市医疗资源进行优化整合的一种医改方法。目前我国患者到大型综合医院看病的途径基本上有:(1)盲目挂号多个科室就诊，环节多针对性不强;(2)“学生”找“老师”的形式，但不可能对相关医院、相关科室及相关医生的专长及特点了解很清楚;(3)亲戚、朋友、熟人介绍的形式; (4)“上级”找“下级”的形式;(5)下级医院转上级医院的形式，这种方式是以往医疗行政部门推崇的以医务行政部门为主导的双向转诊模式，但实际应用很少。本研究根据我国基层医疗实践、全科医学发展和全科医生培训、国外基层全科医学先进的医疗模式，首先全科医生首诊，有转诊指征者才需要转到大医院或专科医院去进一步治疗，建立了以全科医生医疗团队为基础的双向转诊模式，现将具体过程报道如下。

1 技术路线

1.1 形成《医院与基层医疗卫生机构双向转诊制度》

此双向转诊制度得到医院和社区各级领导重视和支持，医院医务科专门召集门诊办公室、全科医学科、急诊室、信息中心、住院部等相关科室多次召开双向转诊会议，形成了《医院与基层医疗卫生机构双向转诊制度》。

1.2 明确双向转诊指证。

1.2.1 上转指证(1)急、危、重症，在基层医疗卫生机构难以实施有效救治的病例;(2)基层医疗卫生机构不能确诊的疑难复杂病例;(3)重大伤亡事件中，基层医疗卫生机构处置能力有限的病例;(4)疾病诊治超出基层医疗卫生机构核准诊疗登记科目的病例; (5)基层医疗卫生机构认为需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例;(6)因技术、设备条件限制不能处置的病例。

1.2.2 下转指证(1)急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例;(2)诊断明确，不需特殊治疗的病例;(3)诊断明确，需要长期治疗的慢性病病例; (4)各种恶性肿瘤的放化疗间隔期病例;(5)各种恶性肿瘤的晚期非手术治疗或临终关怀病例;(6)需要护理的老年病例;(7)心理障碍等精神疾病恢复期病例;(8)一般常见病、多发病病例;(9)其他。

1.3 明确双向转诊原则，患者自愿分级诊治、资源共享和交接式管理。

1.4 签订双向转诊协议书，明确双方责任和实施流程，更好更方便为患者服务。

1.5 确定转诊单内容，包括上转转诊单，门诊下转转诊单和住院下转转诊单。住院下转转诊单可以用出院小结代替。

1.6 明确双向转诊流程(见图1)。

1.7 进行全科医生团队培训，统一思想，按照医院《医院与基层医疗卫生机构双向转诊制度》执行，根据双向转诊协议和双向转诊流程，做好双向转诊工作。

图1 双向转诊流程图Figure 1 Two－way referral flow chart

2 结果

2012年1月—2013年12月共登记转诊患者168例，男66例，女102例;年龄15～94岁，平均年龄56岁;感染性发热32例(19.1%)，慢性病102例(60.7%)，其他急性或亚急性疾病34例(20.2%)。转外科手术6例(行肺癌手术、心瓣膜病手术、胆囊手术、肝癌、甲状腺癌、膝关节置换手术)，心内科冠状动脉造影支架植入术3例，妇科专科处理3例(节育环嵌顿取环、人工流产、宫颈癌早期手术)。涉及普外科、心胸外科、头颈外科、骨科、妇科、眼科、耳咽喉鼻科、心内科、内分泌科、呼吸内科等多个专科。

32例感染性发热患者中不明原因发热5例、肺部感染4例、急性上呼吸道感染4例、疏松结缔组织炎3例、亚急性细菌性心内膜炎2例、乙肝病毒感染2例、扁桃体炎2例、布鲁氏菌病/肺结核1例、AIDS 1例、巨细胞病毒感染1例、副伤寒1例、亚败血症1例、椎管脓肿1例、肾盂肾炎1例、胆囊炎1例、尿路感染1例、颈部淋巴结结核1例。

102 例慢性病患者中，代谢综合征或高血压、糖尿病58例，风湿性疾病16例，动脉粥样硬化性心血管病6例，恶性肿瘤6例(淋巴瘤、白血病、肺癌、肝癌、前列腺癌、甲状腺癌各1例)，慢性阻塞性肺疾病6例，骨质疏松症5例，肺结节2例，慢性肾病1例，运动神经元病1例，阿尔茨海默病1例。伴发精神心理卫生问题21例。

经门诊或住院检查评估与治疗，168例患者均明确诊断和确定治疗方案或转专科治疗，病情稳定后出院，并转诊至原来的社区医疗服务中心或县市级医院。

3 讨论

双向转诊是由政府牵头对城市医疗资源进行优化整合的一种医改方法，是对建设有中国特色医药卫生体制的有益尝试，可对当前医药卫生改革相关政策的制定和实施提供理论和实践依据。

建立以全科医生医疗团队为基础的双向转诊的条件:(1)国家政策引导。2011－06－22国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议决定建立全科医生制度，颁布《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)。2013－06－08浙江省卫生厅关于《加强综合医院全科医疗科设置的通知》(浙卫发［2013］155号)明确要求全省二级甲等及以上综合医院规范化设置全科医疗科，将其作为全科医学住院医师规范化培训基地建设的必备条件，并作为医院评审的重要指标。(2)浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科是国内三级甲等医院中最早一批建立的全科医学科(1999年)，不仅是国家级全科医学住院医师培训基地，而且是浙江省重点学科和浙江大学全科医学硕博士学位点，同时还是浙江省全科医学技术指导中心(2013年)，与各级全科医生关系密切，容易合作。(3)得到医院重视和支持，形成了《医院与基层医疗卫生机构双向转诊制度》，签订双向转诊协议书，明确了双向转诊流程。(4)浙江大学医学院附属邵逸夫医院外籍全科医生每周四下午定期到定点社区医院坐诊，临床实践显示，许多患者在定点社区医院那里就可以继续得到诊治，效果显著。本课题研究取得了以下成果:(1)建立了以全科医生医疗团队为基础的双向转诊模式。(2)建立了《医院与基层医疗卫生机构双向转诊制度》。(3)明确了“患者自愿、分级诊治、资源共享和交接式管理”的双向转诊原则和双向转诊上转与下转指证。(4)建立了切实可行的双向转诊流程。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院以全科医生医疗团队为基础的双向转诊流程通畅，运作顺利，取得了良好的社会效益。主要特点是浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医生联系转诊的社区全科医生了解病情和所需要解决的问题，然后根据患者或疾病个体化联系本院各不同特长的专科专家，从而很好为转诊患者服务，患者疾病得到很好诊治，患者很满意。以全科医生医疗团队为基础的双向转诊模式容易达到疾病诊治的同质服务标准，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊，真正起到“健康守门人”的作用［1－2］。今后应继续进一步研究，根据治疗成本或者治疗满意度等指标进行对比分析，以证明以全科医生医疗团队为基础的双向转诊制度的优势。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院与基层医疗卫生机构双向转诊制度(部分内容)简介

为提高基层医疗卫生机构患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，与基层医疗卫生机构建立双向转诊关系。为规范双向转诊行为，特制定邵逸夫医院与基层医疗卫生机构双向转诊制度。

1成立双向转诊管理领导小组组长:医疗副院长担任。副组长:门诊办公室主任、医务科主任。组员:全科医学科主任、危重医学科主任、住院部护士长、检验科主任、信息中心主任。

2职责制定医院与基层医疗卫生机构双向转诊制度、流程;设计并签订医院与基层医疗卫生机构双向转诊协议书;设计基层医疗卫生机构转医院双向转诊单;设计医院转基层医疗卫生机构双向转诊单;组织落实医院与基层医疗卫生机构双向转诊相关事宜;定期召开例会，保持协议双方信息沟通联系，有效解决双向转诊的问题。

3双向转诊原则(1)患者自愿原则:根据患者文化、经济、习惯等因素，从维护患者利益出发，充分尊重患者的选择权，切实当好患者的参谋”;(2)分级诊治原则:小病、常见病、疾病康复在基层医疗卫生机构，危急重症在本院; 3)资源共享原则:做到已有的检查结果通用不做不必要的重复检查，降低患者费用;(4)交接式管理原则:建立有效、严密、实用、快捷、畅通的上下转诊渠道，为患者提供整体性、连续性的交接式医护管理。

［1］Wu ZJ，JianWY．Availability and social determinants of community health management service for patients with chronic diseases:An empirical analysis on elderly hypertensive and diabetic patients in an eastern metropolis of China［J］．Fam Med Community Health，2015，3(1):6－14．

［2］Li JL，Li SJ，Shan N，et al．Awareness of satisfaction about twoway referral among residents in Beijing Suburb［J］．Chinese General Practice，2013，16(7):2219－2221．(in Chinese)

李金亮，李淑君，单楠，等．北京市远郊区县居民对双向转诊认知及满意度的调查研究［J］．中国全科医学，2013，16(7): 2219－2221．

Establishm ent of Dual Referral M odel Based on General Practitioner Team

ZANG Guo－yao，FANG Li－zheng，CHEN Li－ying，et al．Department of General Practice，Sir Run Run Shaw Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou 310016，China

Objective To establish a dual referralmodel based on the general practitionermedical team．M ethods A number ofmeetings of dual referralwere convened by the Department of General Practice，Sir Run Run Shaw Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，with the participation of department of general medicine，outpatient office，emergency department，IT department，inpatient department and other relevant departments．Through thesemeetings，the system of dual referral between hospitals and medical settings at primary levelwas settled，the principles of dual referral and the indications for upward referral and downward referral were determined，the content of dual referral letter was designed，the contract of dual referral was signed with the responsibilitiesof both parties clarified，and the process of dual referralwas settled．Results By the training of general practitioners，doctors and hospitals of all levels cooperate closely，forming a dual referralmodel based on the general practitionermedical team in replace of the previous dual referralmode in whichmedicaladministrative department took the leading role and integrating general practitioners into the entire process of clinical diagnosis and treatment of patients．From January 2012 to December 2013，168 patientswere referred from community health service centers or county－level hospitals by general practitioners，including 66 males and 102 females，with an age range of 15－94 and an average age of 56．Through outpatient and inpatient examinations and treatment，all the patients were definitely diagnosed and were treated with certain therapies or referred to specialized treatment，after which all patients kept stable condition，discharged and referred back to original community medical settings or county－level hospitals to receive further treatment and management by general practitioners．Conclusion The system of dual referral between comprehensive hospitals andmedical settings atprimary leveland the dual referralmode based on general practitioner team were preliminarily established．

Patient transfer;General practitioners;Community health services

R 197

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.007

2015－05－23;

2015－08－09)

(本文编辑:赵跃翠)

浙江省卫生厅项目(Y200921473)

310016浙江省杭州市，浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科