Ⅰ期伤肢取皮移植治疗四肢大面积皮肤撕脱伤

宋连新 彭阿钦 宋朝晖 吴春生 徐国辉

（河北医科大学第三医院骨科创伤急救中心，石家庄050051）

大面积皮肤撕脱伤多为机器或交通事故造成，大多有严重挤压、碾挫和创面污染[1]。对于此类严重损伤，软组织损伤如何处理、创面能否Ⅰ期闭合、如何闭合等都是创伤骨科医师诊疗中面临的棘手问题。因撕脱皮肤无血供，目前以Ⅰ期脱套皮肤修补、原位回植治疗为主，但回植皮肤成活率较低，极易发生大面积皮肤软组织坏死、感染，常需进行Ⅱ期皮肤再植或皮瓣修复7年8月至2012年2月，采用Ⅰ期伤肢取皮移植技术治疗四肢大面积皮肤撕脱伤9例，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准

①伤后＜12 h；②年龄＜60岁；③按损伤面积计算撕脱面积为2%～9%[2]；④创口污染较轻；⑤预计彻底清创后其骨质和内固定器能被肌肉筋膜组织覆盖；⑥尽管挫伤较重但皮肤尚有活力；⑦未合并重要脏器损伤，生命体征平稳且能耐受植皮手术者。

1.2 临床资料

本组共纳入9例，男5例，女4例；年龄22～53岁，平均36岁。致伤原因：交通伤6例，机器轧伤3例。合并胫骨干骨折3例，合并桡骨骨折1例，合并小腿、足毁损伤1例。受伤至急诊手术时间平均为7.5 h（5～12 h）。

1.3 手术方法

采用腰硬联合或全身麻醉，彻底清创，清除异物和坏死组织。合并的胫骨和桡骨骨折均采用外固定架临时固定。仔细修复损伤的肌肉、肌腱等软组织，以形成较好的移植创面。

取皮方法：将撕脱皮肤剪下，并将挫伤彻底游离的皮肤软组织清洗后用0.1%新洁尔灭溶液浸泡15～30 min，生理盐水冲洗后备用。将1块无菌手术中单卷成一圆枕，用绷带用力缠紧，然后将剪下来的皮肤正面朝外并张紧缝合在圆枕上。用普通取皮刀切取中厚自体大张皮片（如同在肢体上取皮一样），将所取皮片与整个创面的组织床紧密接触后用丝线缝合固定，最后用纱布加压包扎。

1.4 术后处理

常规应用抗生素。悬吊患肢，防止移植皮片受压。皮片成活后尽早行患肢不负重关节活动，依据骨折愈合情况指导下地逐渐负重锻炼。

1.5 术后随访及评定标准

术后1、3、6、12个月及之后每半年随访一次，分别进行外形及功能评定。外形评定标准[3,4]：满意，指外形光滑，移植皮肤色泽与正常皮肤相近、有弹性、柔软，无瘢痕增生；尚可，指外形基本光滑，移植皮肤色素沉着、有弹性、稍硬，有轻度瘢痕增生。功能评定：正常，指关节部位功能无障碍、活动自如，可参加日常工作，生活自理；基本正常，指关节部位功能活动轻度受限，参加日常工作稍受限。

2 结果

9例患者全部获得随访，随访时间为12～18个月，平均13个月。移植皮肤愈合良好7例，另外2例有少量点状皮肤坏死，经换药2～3周后愈合。无一例发生深部感染。骨折愈合时间为10～15个月，平均11个月。末次随访时，外形评定6例满意，3例尚可；功能评定7例正常，2例基本正常。典型病例见图1。

3 讨论

四肢皮肤撕脱伤多为碾挫暴力所致，大部分为深筋膜浅面撕脱或潜行剥离，皮肤血液循环遭受严重破坏，皮肤和皮下血管网广泛受损[3]，如处理不当极易发生大面积皮肤坏死。目前，四肢大面积皮肤撕脱伤的治疗方法主要有以下2种：①原位回植法，即将创面清创后的撕脱皮片原位回植，基本保留皮下组织。该方法虽能对创面起暂时保护作用，但首次术后的皮肤成活率低，极易发生大面积皮肤坏死，分期切痂、游离植皮修复可导致病程长，伤肢修复后皮肤外观和功能较差，现已很少应用[5,6]，仅作为患者存在严重合并伤、病情危重时的权宜之策。②伤肢取皮移植法，一般将撕脱皮肤取下后，用鼓式取皮机反取成中厚皮片回植，但鼓式取皮刀多数医院不配备，并且使用方法复杂而繁琐，而本研究采用术中随手可取的材料帮助取皮，简便易行。此外，采用全厚网状皮片原位缝合法不能完全彻底去除皮下组织，成活率低。本研究采用Ⅰ期伤肢取中厚皮片移植治疗四肢大面积皮肤撕脱伤，回植皮肤成活率高，皮肤成活的机理在于去除软组织屏障后促进了皮片血管断端与基底软组织血管断端相互吻合及新生毛细血管芽向片内长入，利于创伤处血液循环的建立[7,8]。

Ⅰ期伤肢取皮移植治疗四肢大面积皮肤撕脱伤的手术注意事项：①确保伤后12 h以内进行手术[9]，因受伤12 h以后缺血皮肤软组织瓣再植皮肤的成活率下降；②完善输血准备，需要两组医师一同操作，一组取皮，另一组对伤肢彻底清创，缩短手术时间以减少失血和体液丢失，保证患者生命体征平稳；③需要准确判断皮肤的污染程度和挫伤情况，皮肤修剪至距撕脱皮肤根部10 cm皮肤有血运处；④彻底清创包括去除失活的肌肉、肌腱组织以及污染、挫伤较重的皮肤，还应注重创面严格止血；⑤合并动脉、神经、肌腱、关节囊和韧带的损伤均应Ⅰ期修复，裸露的肌腱和韧带用肌肉等软组织覆盖；⑥尽量保证切取皮片的完整性[10,11]，为扩大皮肤覆盖面积和充分引流，可将皮肤戳孔后做成网状，若游离皮片缝合固定后仍遗留皮肤缺损则另在健侧下肢切取中厚皮片Ⅰ期游离植皮补充完成；⑦采用外固定架固定，可早期为撕脱皮肤的成活提供一个必需的稳定环境，同时便于术后悬吊患肢以保护移植皮肤[12]；⑧保证伤口的充分引流，对于毁损的肢体可选择截肢；⑨术后进行系统的康复锻炼，有条件者可在康复科医师指导下进行规范训练。

综上所述，在严格适应证前提下，Ⅰ期伤肢取皮移植治疗四肢大面积撕脱伤是一种简单易行、皮肤成活率高、外形及功能恢复满意的治疗方法。

图1 患者，女，38岁，车轮轧伤致右下肢完全脱套伤合并胫腓骨骨折，采用Ⅰ期伤肢取皮移植及外固定架治疗

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