韧带重建治疗陈旧性下胫腓关节分离的疗效分析

刘真 侯建德 王春生 刘彬彬

（烟台业达医院关节外科，山东烟台264006）

下胫腓关节由胫骨下端的腓切迹与腓骨下端的内侧面构成，由下胫腓韧带复合体维持稳定，属典型的韧带关节。韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、胫腓横韧带和胫腓骨间膜的远端部分，其中骨间韧带和下胫腓前、后韧带较重要。下胫腓关节是一种微动连接，其运动为旋转、平移及上下的运动，对踝关节的活动及稳定至关重要。踝关节损伤约占所有肌肉骨骼系统损伤的25%，其中下胫腓关节损伤占踝关节损伤的1%～11%，可单独发生，但多合并踝关节其它韧带损伤或骨折脱位，如治疗不及时或处理不恰当，常遗留慢性疼痛、关节不稳及创伤性关节炎，严重影响踝关节功能[1]。本研究采用自体半腱肌腱重建下胫腓关节韧带的手术方法治疗陈旧性下胫腓关节分离36例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2007年3月至2014年10月收治的36例陈旧性下胫腓关节分离患者为研究对象。其中男21例，女15例；年龄19～59岁，平均34岁。致伤原因：摔伤扭伤22例，交通事故伤8例，高处坠落伤6例；其中合并踝部骨折24例。造成陈旧性下胫腓关节分离的

1.2 手术方法

手术采用硬膜外麻醉，在下胫腓关节水平外侧取纵切口长约5 cm，沿腓骨前缘向内分离，充分暴露下胫腓关节前面，清理下胫腓关节间的瘢痕组织，尽量保留下胫腓前韧带、骨间韧带、胫腓横韧带和胫腓骨间膜的远端部分残留纤维组织。取同侧半腱肌肌腱（根据需要可同时取股薄肌肌腱）修整两端备用。于胫腓关节前韧带胫骨止点处垂直钻孔，准备直径7 mm垂直骨道；同样由腓骨下端外侧平行胫距关节向胫骨前内侧钻孔，准备直径7 mm骨道。将半腱肌双折编织后由可吸收线向胫骨下端垂直骨道反方向引出，原因：漏诊29例，延误治疗7例。损伤分型：全部下胫腓关节损伤均为Ⅱ～Ⅲ型，其中Ⅱ型3例，Ⅲ型33例。患者均有踝关节损伤史，时常发生行走不稳或出现长时间行走踝关节疼痛、肿胀等不适。体征：踝关节前方的局限性压痛。检查下胫腓关节损伤的临床试验多为阳性，包括：Cotton试验（距骨有内外方向的过多活动为阳性）、踝关节外旋试验、下胫腓关节挤压试验、腓骨横移试验（腓骨前后移动引起下胫腓关节处疼痛为阳性）、侧向试验。X线片示患侧相比对侧的内侧踝穴增宽1～2 mm。踝穴位X线片（小腿内旋20°位踝关节正位X线片）示腓骨与胫骨前结节重叠程度小于同一水平腓骨宽度的1/3。标准踝关节正位X线片示下胫腓关节间隙＞3.9 mm，踝穴内侧间隙均＞4.3 mm[2]。以7～8 mm可吸收螺钉挤压固定胫骨端，将另一端由腓骨骨道引入，采用点状复位钳挤压复位下胫腓关节，C型臂X线机透视下观察下胫腓关节复位，拉紧肌腱，以7～8 mm可吸收螺钉挤压固定于胫骨水平骨道。若胫骨骨质疏松，胫骨垂直骨道固定不牢，可采用钮扣将肌腱固定于胫骨后踝。

1.3 术后处理

术毕以踝关节背屈5°位石膏托固定，5周后拆除石膏，支具辅助下部分负重，8周后完全负重。

1.4 随访计划和疗效评定标准

完全负重功能训练后，每月随访一次，半年后每3个月随访一次。采用Barthel指数对36例患者治疗前后的生活质量进行评估和比较，分值范围为0～100分，分值越高表示患者生活质量越高。随访时依据Baird-Jackson评分系统[3]进行疗效评定，包括踝关节稳定性、疼痛、行走能力、跑步能力、踝关节活动范围、踝关节X线片测量值等评价指标，优为踝关节功能正常，无不适，X线片示踝穴正常；良为踝关节功能接近正常，无明显不适，X线片示踝穴基本正常；可为踝关节功能尚可，走远路时踝关节轻微肿胀、疼痛，X线片示踝穴内侧间隙稍增宽，无骨关节炎改变；差为有负重痛，走路时踝关节肿胀、疼痛，X线片示踝穴间隙不均匀，有骨关节炎改变。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，对治疗前后Barthel指数进行t检验，以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

本组36例均获得随访，随访时间为6～18个月，平均（12.2±6.4）个月。术后Barthel指数平均为（80.1±5.9）分（71～90分），较术前平均（50.4±4.5）分（45～57分）有明显提高（P＜0.05）。末次随访时，Baird-Jackson评分为优24例，良8例，可3例，差1例，优良率为88.9%。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 下胫腓关节的作用及损伤分类

图1 患者，男，59岁，右踝扭伤后3个月，行走后踝关节疼痛、肿胀等不适，Barthel指数55分。查体：Cotton试验阳性、踝关节外旋试验阳性、下胫腓关节挤压试验阳性、腓骨横移试验阳性、侧向试验阳性。术前X线片（A）示陈旧性下胫腓关节分离Ⅲ型，不伴有踝关节骨折。采用下胫腓关节韧带重建术（自体半腱肌腱）治疗，术后1年随访，踝关节功能正常，行走无不适，复查X线片（B）示踝穴正常，Baird-Jackson评分为优，Barthel指数90分

下胫腓关节由胫骨下端的腓切迹与腓骨下端的内侧面构成，由下胫腓韧带复合体维持稳定。下胫腓关节对维持踝穴的完整、踝关节的稳定具有重要作用，而下胫腓关节的稳定性依赖于两个方面：一是内在稳定因素，即胫骨下端的腓切迹和腓骨下端的内侧面所构成的关节面；二是外在稳定因素，即下胫腓韧带[4]。在踝部外伤中常见下胫腓关节分离，可以单独发生，也可以在踝关节骨折时并发。下胫腓关节和胫、腓侧副韧带及关节囊一起维持距骨在踝穴中的位置。如果下胫腓关节有分离，踝穴的宽度势必增加，使距骨在踝穴内活动度增加，极易造成踝关节不稳定，如不处理，后期可发生创伤性关节炎，严重影响关节功能。在下胫腓韧带复合体中骨间韧带和下胫腓前、后韧带较重要。外展外旋暴力是造成下胫腓关节损伤的主要原因。下胫腓韧带损伤可采用3度划分法：Ⅰ度为轻微的韧带损伤，Ⅱ度为韧带的不完全性损伤，Ⅲ度为韧带的完全性撕裂。孙贺和杜心如[5]将下胫腓关节韧带损伤分为急性损伤、亚急性损伤、慢性损伤。急性损伤后3周以内，可根据损伤程度分3型：Ⅰ型为单纯扭伤无下胫腓分离，Ⅱ型为下胫腓隐性分离，即只有应力位摄片才能发现，Ⅲ型为下胫腓关节明显分离。急性损伤后若处理及时，可采用保守治疗得到纠正。

3.2 陈旧性下胫腓关节损伤的形成原因

下胫腓关节损伤易发生漏诊，其诊断困难的原因在于[6]：①临床体征不明显，轻度损伤仅有踝关节前方的局限性压痛，大部分仍可行走；②接诊医师对踝关节损伤机制认识不充分，过多注意骨折情况而忽视了下胫腓关节损伤的存在；③X线片上内侧踝穴增宽及下胫腓分离仅1～2 mm而易被忽视，急性下胫腓关节Ⅰ型、Ⅱ型损伤因常规X线片表现阴性而极易漏诊。下胫腓关节损伤的漏诊往往造成慢性陈旧性损伤，若不能及时有效地修复重建韧带复合体将不可避免引起创伤性关节炎，长期影响关节功能。因此，要详细询问受伤机制，细致查体，并进行必要的辅助检查，如应力位X线片、CT、MRI等，建议常规进行双侧对比检查，以避免漏诊。

3.3 陈旧性下胫腓关节损伤手术治疗方法的选择

目前对于急性下胫腓关节损伤或踝关节骨折合并下胫腓关节损伤通常采用螺钉内固定的方法治疗，螺钉固定的时间一般8周左右，螺钉固定位置在下胫腓关节韧带上2 cm[7]。对陈旧性下胫腓关节损伤不适合选择螺钉内固定，下胫腓关节关节是韧带关节，踝关节背屈时，踝穴增宽，腓骨按纵轴内旋约30°，腓骨向外、上移位，下胫腓前韧带紧张；踝关节跖屈时，踝穴回缩，由于韧带的弹性作用，腓骨外旋并向下、内移位[8]。陈旧性下胫腓关节损伤后，下胫腓关节被瘢痕组织填充，失去原来的弹性，螺钉固定后下胫腓韧带仍不能有效愈合，反而会沿钉道骨性愈合，最终造成踝穴伸、缩功能受限，影响踝关节跖屈背伸功能。

陈旧性下胫腓关节损伤在发现后很多已经出现下胫腓关节分离、韧带复合体完全断裂、距骨向外移位，并多合并踝关节的不稳，若不及时治疗，晚期可形成创伤性关节炎，因此需要早发现、早诊断、早治疗。一般认为以下情况需行下胫腓固定：①踝关节前方的局限性压痛；②相比健侧X线片内侧踝穴增宽1～2 mm。③腓骨与胫骨前结节重叠程度小于同一水平腓骨宽度的1/3。标准踝关节正位X线片示下胫腓关节间隙＜3.9 mm，踝穴内侧间隙均＞4.3 mm。④检查下胫腓关节损伤的临床试验多为阳性，包括：Cotton试验（距骨有内外方向的过多活动为阳性）、踝关节外旋试验、下胫腓关节挤压试验、腓骨横移试验（腓骨前后移动引起下胫腓关节处疼痛为阳性）、侧向试验。

本研究采用自体半腱肌腱重建下胫腓关节韧带治疗陈旧性下胫腓关节分离，优点如下：①重建了下胫腓韧带复合体，尤其是下胫腓前韧带、骨间韧带、胫腓横韧带，因为骨间韧带和下胫腓前、后韧带对踝关节较重要。②韧带重建下胫腓关节不仅保证了踝关节的稳定性，而且也保持了下胫腓关节的微动功能，确保踝关节的活动范围正常。③不用考虑取钉及断钉的问题。④手术操作简单易行，创伤小，较支具外固定或螺钉内固定效果更好。

采用自体半腱肌腱重建下胫腓关节韧带治疗陈旧性下胫腓关节分离可恢复下胫腓关节韧带关节的解剖结构，解决了踝关节稳定性、踝穴功能等问题，是一种值得推广的治疗方法。

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