组配型长柄假体在不稳定股骨假体周围骨折中的应用

毛远青 徐嘉炜 张经纬 李慧武 朱振安

（上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科上海市关节外科临床医学中心，上海200011）

随着人工髋关节置换术的广泛应用，临床上发生股骨假体周围骨折的患者越来越多[1-3]。位于假体柄和尖端的Vancouver B型占股骨假体周围骨折的绝大多数（75%～87%）[4-6]，其中B2和B3型除骨折外还伴有假体不稳定和骨缺损，需要在处理骨折的同时进行翻修术，是关节外科医师面临的最具挑战性的问题之一。目前对于B2和B3型骨折的处理尚无统一标准，特别是对于股骨近端骨缺损明显的病例，学者们有不同的选择[7-10]。过去认为广泛涂层单柄假体是处理此类骨折的理想选择，但存在假体周围骨吸收、前倾角和肢体长度不易控制、假体易下沉和手术操作困难等不足[11]。组配式假体可分别满足远近端髓腔差异的需要，还可调节长度和前倾角，减少手术操作难度[12-15]，已在股骨严重骨缺损的翻修术中获得优良效果[16,17]，因此越来越多的学者选择组配式假体处理Vancouver B2和B3型假体周围骨折。我科采用组配式假体处理B2和B3型假体周围骨折25例，获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年6月至2012年7月，我科采用组配式假体处理人工髋关节置换术后不稳定股骨假体周围骨折25例，其中男9例，女16例，平均年龄（70.9±10.5）岁（48～87岁），根据Vancouver分型法[18]，B2型10例，B3型15例。骨折前人工髋关节置换术包括人工股骨头置换术5例，初次全髋关节置换术19例，翻修术1例。有明确外伤史21例，术中骨折1例，伴有股骨柄假体断裂4例。从骨折前人工髋关节置换术到发生骨折的平均时间为（8.8±5.1）年（2～19年，不包括术中骨折1例）。25例中17例同时进行了髋臼侧处理，包括髋臼初次置换术5例和翻修术12例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

术前常规评估患者的一般情况并排除感染。所有患者术前均拍摄骨盆正位、患侧股骨全长正侧位X线片。所有患者均进行髂骨最高点至胫骨结节薄层CT扫描和三维重建，以明确骨折累及范围，评估假体周围骨缺损的情况。根据CT测量假体柄在股骨远端可能获得的固定长度，判断是否需要辅助性固定。常规准备各种材料和器械，包括翻修工具、各种假体、异体股骨头、异体皮质骨板、环抱器、股骨大转子接骨板（美国Zimmer公司提供）和捆扎带、组配式髋关节系统（Modular Hip System，意大利Limma公司提供）等。

1.2.2 手术过程

所有患者均采取髋关节后外侧入路，暴露髋关节及假体，明确假体是否松动、骨折累及范围等。取出松动假体，彻底清除肉芽组织和界膜，在骨折远端皮质完整处用捆扎带预先环扎防止骨折劈裂加剧。用手锉开始扩锉髓腔，逐号增加直至达到内皮质固定。安装试模，确定假体在轴向和旋转方向均稳定，安装股骨近端试模组件和试模头，复位检查肢体长度、偏心距和髋关节稳定性。C型臂X线机进行正侧位透视，观察试模在髓腔内获得固定的长度，并确定无股骨前方皮质穿出。取出试模，安装真正的假体，近端骨折块复位，根据情况使用捆扎带和（或）股骨大转子接骨板固定于假体周围。对于股骨近端无皮质支撑、远端峡部固定未达到4 cm者，或者皮质菲薄疏松者，使用环抱器或异体骨板进一步加固固定，以增加远端的工作长度。

1.2.3 术后处理

术后常规使用抗生素3 d，感染病例使用14 d，采用利伐沙班预防DVT。术后第3日开始助行器保护下半负重行走，从术后6周开始单拐保护下逐步增加负重行走，术后3个月完全负重行走。

1.3 随访计划及评定指标

术后3、6、12个月及以后每年门诊随访一次。采用Harris髋关节评分评价髋关节功能[6]。摄骨盆标准正位、股骨全长正侧位X线片评价骨折愈合、假体稳定性和骨缺损修复情况。股骨愈合定义为患者完全负重行走时无痛感、骨折局部无压痛、在正侧位X线片上骨折断端有3～4个皮质间骨痂形成并连接通过[19,20]。根据有无假体下沉、假体柄尖端骨基周围透亮线、假体位置偏移等判断假体有无松动[21]。根据假体相对于解剖标志或内固定物（如捆扎带）有无移位观察假体下沉情况[22]。

2 结果

25例全部获得随访，平均随访（44.0±16.2）个月（12～84个月）。Harris评分由术前平均（22.3±6.2）分（7～31分）提高到末次随访时（85.2±5.0）分（70～91分）（P＜0.01）。本组患者无假体松动断裂、严重的深静脉血栓、血管神经损伤等。1例患者术后8个月因外伤导致脱位，给予闭合复位皮牵引3周，至末次随访未发生再次脱位，Harris评分81分；1例患者术后2个月出现患髋深部感染，给予静脉抗生素保护下保留假体、反复清创结合VSD持续负压吸引处理3个月后感染完全控制；1例患者术后13个月因外伤导致假体柄以远的Vancouver C型骨折，给予切开复位LISS接骨板螺钉内固定，至末次随访（55个月）骨折均愈合，假体稳定。

影像学检查表明，本组患者骨折全部愈合（包括上述Vancouver C型的再骨折），平均愈合时间为术后（3.9±0.8）个月（3～8个月）（图1、2）。假体平均下沉（1.0±0.6）mm（0～3 mm）。1例患者术后39个月出现股骨近端骨吸收，Bohm-Bischel分型为A型[23]，假体较术后2周下沉1 mm，至末次随访（72个月）假体稳定无进一步下沉，患者未诉主观不适，未进行外科干预。

3 讨论

假体周围骨折的治疗目的是骨折复位并愈合、获得稳定的假体、早期功能锻炼和尽量恢复患肢功能。因此治疗中除了考虑骨折复位和固定外，还要考虑如何获得一个稳定的假体。

3.1 判断假体稳定性

图1 患者，男，72岁，左侧全髋关节置换术后5年，翻修术前X线片示Vancouver B2型骨折（A），采用组配型长柄假体翻修，使用股骨大转子接骨板和捆扎带固定，术后X线片示骨折完全复位，假体稳定（B）

图2 患者，男，58岁，右侧人工股骨头置换术后15年，翻修术前X线片示Vancouver B3型骨折，假体柄断裂（A），采用组配型长柄假体翻修，植骨修复缺损，术后X线片示骨折愈合，假体稳定，植骨愈合（B）

在假体周围骨折中，判断假体是否松动，不但决定具体的治疗方法，更是手术成功的关键因素。对于假体稳定的Vancouver B1型骨折，只进行切开复位内固定；而对于假体松动的B2和B3型骨折，需要在固定复位骨折的同时进行翻修术。瑞典关节登记系统中B1型骨折的再手术率（30%）高于B2型（18.5%）[24,25]，原因是有些术前判断为B1型的骨折在术中发现是B2型，由于没有相应的准备，不得不再次手术。因此，对于假体稳定性的判断失误是手术失败的重要原因，确定假体的稳定性极其重要。

骨折前的相关病史有助于判断假体的稳定性。如有腹股沟和大腿痛、不负重时关节活动疼痛和下肢进行性缩短，系列X线片对比存在假体下沉、透亮线、位置偏移、骨水泥壳断裂、股骨柄尖端骨基周围透亮线等，都是假体松动的具体表现[21]。此外，由于假体阻挡和隐匿性骨折的存在，有时X线片不能准确判断骨折累及范围和假体稳定性，极易将B2型骨折错误地诊断为B1型骨折，造成术中措手不及，因此我们对于所有假体周围骨折的患者均进行股骨全长薄层CT扫描。

需要强调的是，无论术前如何评估，骨折的类型和假体稳定性都要等到术中才能做出最终判断，因此我们对于假体周围骨折的病例，在术前常规备齐翻修工具、各种假体和辅助固定器械。如术中证实确实为B1型骨折，直接进行复位内固定，如为B2、B3型骨折，则进行更换假体的翻修术。

3.2 组配式假体的优点

过去认为广泛多孔涂层单柄假体是治疗Vancouver B2和B3型骨折的理想选择，但是存在长度和偏心距不易控制、易穿破股骨前方皮质、无法调整前倾角和假体易下沉等不足[11]。尤其是股骨近端骨溶解严重的病例，骨折远近端的髓腔直径差异大，需要不同直径的假体，单柄假体无法满足要求[26]。

组配式假体远近端分开固定，相对于单柄假体的优势十分明显：①便于控制旋转、长度和偏心距；②组配式假体分别满足远近端髓腔的需要，与之更匹配，接近“个体化”；③远端假体与髓腔匹配度高，轴向和旋转稳定性更好，所需界面固定长度小于单柄假体。而在实际操作中，由于手术难度低于单柄假体，组配式假体获得的髓腔内皮质固定的长度往往大于单柄假体，同时医源性骨折的风险更低[12-14,27]。

翻修手术的随访结果表明，组配式假体的操作难度低、学习曲线短[13,28]，术中骨折发生率、机械失败率、股骨近端骨量恢复程度等均优于单柄假体[29-31]，在股骨严重骨缺损翻修中的成功率高达87%[16,17]，因此越来越多的学者选择用组配式假体治疗Vancouver B2和B3骨折。

3.3 松动假体的处理

在术中证实假体松动之后，首先取出松动假体，清理骨水泥和界膜，然后根据骨折的复杂性和股骨骨缺损的情况决定手术进程。原则是使假体在骨折远端获得4～6 cm的髓腔内皮质接触固定，使假体既获得稳定性，又可作为髓内钉为骨折复位和固定提供依附。然后视骨折情况进行复位内固定或将其包绕在股骨柄近端结合植骨修复骨缺损。

当股骨近端骨量较好、骨折块少时，首先秉承骨折治疗的原则进行复位和固定，然后植入假体。对于骨折粉碎、股骨近端严重骨缺损者，即使复位也无法支撑假体的情况，不同学者有不同选择，包括异体皮质骨板或打压植骨、近端结构性替代植骨或肿瘤型假体等[7-10]。本研究选择组配式假体进行重建，暴露骨折部位，在骨折远端股骨干完整处用捆扎带预防性环扎，防止出现医源性骨折或线性骨折劈裂扩大。用手扩髓腔减少皮质穿凿风险，逐步扩大至皮质有效支撑和合理长度。直视下置入股骨柄，尽量复位近端粉碎骨块，将其包绕至假体柄周围，并用捆扎带和（或）股骨大转子接骨板固定，骨缺损处植骨修复。对于存在内翻等畸形无法插入假体柄者，先进行截骨矫形，然后置入假体，内固定加固保护。

假体的稳定性依靠假体柄与髓腔内皮质一定长度的贴附固定，一般要求4～6 cm。对于骨溶解累及峡部，无法获得有效固定长度者，采取自主研发的钛镍记忆合金金属环抱器，在假体柄尖端周围进行中和固定保护，有效延长了股骨柄的固定长度。本组共使用环抱器7例，在末次随访中骨折均愈合，假体稳定。

3.4 股骨假体周围骨折的术后并发症和死亡率

股骨假体周围骨折术后的主要并发症包括松动、骨折不愈合和感染，瑞典关节登记系统资料显示18%的患者存在并发症[32]。Tsiridis等[33]报道股骨假体周围骨折的并发症为12%～20%。Lindahl等[25]报道股骨假体周围骨折的早期再手术率，术后12个月为10.4%，术后22个月为23%，因松动再手术率为13%。

股骨假体周围骨折的术后死亡率总体较高。瑞典关节登记系统资料显示，术后1周死亡率为1.2%，术后1年为9.4%[32]。Bhattacharyya等[34]随访的累及死亡率21%，其中术后1年死亡率为11%，与髋部骨折死亡率相似，高于初次置换术。对于B型骨折，切开复位内固定的死亡率为33%，翻修后为12%，可能是翻修后可完全负重行走的原因。

本组病例采用组配型长柄假体治疗不稳定股骨假体周围骨折，平均随访（44.0±16.2）个月（12～84个月），无死亡病例，骨折全部愈合。25例患者中有2例出现并发症（8%），包括脱位和感染各1例。有2例患者接受再手术（8%），包括感染清创和其它部位骨折切开复位内固定各1例。

综上，采用组配型长柄假体治疗不稳定股骨假体周围骨折的操作相对简便、手术效果良好、并发症少，是一种可以信赖的选择。

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