无骨折脱位型颈髓损伤的手术治疗方式探析

刘杨等

[摘要] 目的 探讨无骨折脱位型颈髓损伤合适的手术方式。 方法 选取江西省新余市人民医院2011年1月～2014年5月骨科收治行手术治疗的无骨折脱位型颈髓损伤并获得随访的患者31例，根据手术方式分为颈前路组和颈后路组，随访时间5～48个月，评估其术中出血量、术后引流量、内固定费用、术前术后脊髓功能的Frankel分级及JOA评分并进行统计学分析。 结果 颈后路组的术中出血量、术后引流量均显著多于颈前路组，内固定费用高于颈前路组（P<0.05）；颈前、后路组术前术后的Frankel等级差异有统计学意义（P=0.0015，0.0061）；术前术后的JOA评分差异有统计学意义（P=0.0008，0.0061）。 结论 颈椎前路和后路手术在无骨折脱位型颈髓损伤的治疗效果无明显差异，但是在手术创伤、术后引流量、内固定费用方面，前路组显著优于后路组。

[关键词] 无骨折脱位；颈髓损伤；手术治疗

[中图分类号] R651.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）08（a）-0065-05

无骨折脱位型脊髓损伤（spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA）是指平片及CT等普通影像学检查无异常或不能提供诊断骨折脱位依据的，但有脊髓损伤临床症状的一种脊髓损伤，占颈脊髓损伤的37%～52%[1]。随着MRI检查的普及使用以及对它的认识加深，该种损伤在临床上越来越常见，该型损伤可导致一定的致残率，主要是上肢的力量和功能会出现严重丧失[2]，对该类损伤的机制及如何通过治疗降低致残率是临床上需研究解决的问题，临床上常见的治疗方法是手术[3-4]，而采何种手术方式为宜，需临床上深入探讨。本文回顾性分析了江西省新余市人民医院收治住院并经颈椎前路或后路手术治疗的患者的临床资料，探讨无骨折脱位型颈髓损伤的机制以及颈椎前路与后路手术的效果，为无骨折脱位型颈髓损伤选择合适的手术方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对无骨折脱位型脊髓损伤的手术治疗方式常见的有颈前路、颈后路手术以及联合入路，由于颈前后路联合手术创伤大，费用高，未纳入对比研究中。2011年1月～2014年5月收治的单纯行颈前路或颈后路手术治疗并获得随访资料完整的无骨折脱位型颈髓损伤患者31例，根据手术方式的不同分为颈前路组（19例）和颈后路组（12例），颈前路组手术均由1名习惯颈前路手术治疗颈椎病的主任医师操作，颈后路组手术则均由外请教授（多名）完成，31例患者中男24例，女性7例，平均年龄52.3（41～79）岁。

致伤原因：根据致伤力大小分为轻、中、重。颈前路组中：轻度外力伤4例（平地行走摔伤4例）；中度外力伤5例（骑自行车摔伤1例，骑摩托车摔伤2例，重物砸伤2例）；重度外力伤10例（车祸伤3例，高处坠落伤7例）。颈后路组中：轻度外力伤8例（平地行走摔伤8例）；中度外力伤2例（骑摩托车摔伤2例）；重度外力伤2例（高处坠落伤2例）。损伤机制：过伸性损伤20例（颈前路组10例，颈后路组10例），屈曲性损伤3例（颈前路组3例），损伤机制不清8例（颈前路组6例，颈后路组2例）。3例患者（颈前路组2例，颈后路组1例）伤后8 h内至本科治疗，其余21例患者受伤后至本科治疗前经历了转院或转科治疗。

脊髓损伤方面表现：所有患者入院前均无明显神经系统方面症状，受伤后例出现短暂意识丧失9例，伤后7例出现截瘫症状（其中24 h内3例恢复部分感觉，3例恢复下肢感觉运动），24例出现不完全性脊髓损伤症状，多数表现为中央型颈髓损伤的体征，上肢运动感觉障碍重于下肢，大小便功能障碍10例。

1.2 影像学资料

两组患者X线、CT及MRI检查均无骨折脱位征象。X线检查提示颈椎生理前突无变化14例（颈前路组4例，颈后路组10例），曲度变直15例（颈前路组13例，颈后路组2例），反曲2例（颈前路组2例）。CT检查提示颈椎管狭窄31例（颈前路组19例，颈后路组12例）；MRI检查颈椎间盘突出31例，其中颈前路组中：单节段椎间盘突出1例，2节段椎间盘突出9例，3节段椎间盘突出6例，4节段及以上椎间盘突出3例；颈后路组中：3节段椎间盘突出7例，4节段及以上椎间盘突出5例。黄韧带肥厚13例（颈前路组3例，颈后路组10例）；脊髓信号改变情况：1例无明显信号改变，30例脊髓T2像成高信号改变，其中T1像高信号10例，T1像等信号16例，T1像低信号5例。所有30例脊髓信号改变区域与颈椎间盘突出区域重叠。

1.3 治疗方法

31例患者均行手术治疗。术前治疗：患者入本科后颈部均予颈托制动，其中10例改行颌枕带牵引制动，3例伤后8 h内至本科治疗的患者均行标准的甲泼尼松龙冲击治疗，其余患者均予甘露醇、激素、营养神经等药物治疗。伤后至手术时间2 d～3个月。

1.3.1 手术方式的选择 颈前路手术组共19例，其中单纯颈椎间盘摘除+植骨+钢板内固定术8例、椎体次全切+颈椎间盘摘除+植骨+钢板内固定术2例、椎体次全切+颈椎间盘摘除+钛笼植骨+钢板内固定术9例；颈椎后路手术组共12例，其中单开门椎体扩大成形术1例，单开门椎体扩大成形+椎板支撑钢板内固定术6例，颈椎后路全椎板切除减压+植骨+螺钉内固定术5例。

1.3.2 术后治疗 术后继续予激素、甘露醇、营养神经等药物对症支持治疗，颈部颈托固定3个月，部分患者加用高压氧、针灸、理疗等辅助治疗。

1.4 观察指标及评价标准

观察记录术中出血量、术后引流量、内固定费用；通过统计术前、术后脊髓功能的Frankel分级[5]及JOA 17分法评分标准[6]进行组间、组内对比，评估前路手术与后路手术的差异性，详见表1、表2。

1.5 统计学处理

数据处理均使用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料采用独立样本t检验和配对样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。特殊评估，如Frankel分级为A～E级，分析此分级，假设A～E级为数字1～5，进行数据统计及假设分析；性别设定男为1、女为2进行数据统计及假设分析。

2 结果

本组所有患者均获得随访，随访时间5～48个月，平均22.3个月。所有患者术后切口愈合，颈前路手术患者中3例术中硬膜破损，无喉返神经损伤、食道瘘、脑脊液漏等并发症，固定节段均获得骨性融合，15例生理曲度变直或反曲的均有不同程度的曲度恢复，内固定物无松动及断裂。后路手术患者单开门椎管成形术后X线片显示无再次关门现象，植骨内固定术后手术节段骨性融合，无内固定松动及断裂，6例患者主诉较明显的颈项部酸痛不适。

2.1 两组术中出血量、术后引流量的比较

颈后路组的术中出血量、术后引流量均显著多于颈前路组（P<0.05）（表3）。

2.2 两组内固定费用的比较

颈前路组的内固定费用为（19 628.05±6754.05）元，颈后路组为（28 826.91±7949.87）元，两组比较，差异有统计学意义（P=0.037）。

2.3 两组术前术后（末次随访）颈髓功能恢复情况的比较

颈前、后路组术前术后的Frankel等级差异有统计学意义（P=0.0015，0.0061）（表4）；颈前、后路组术前术后的JOA评分差异有统计学意义（P=0.0008， 0.0061）（表5）。

3 讨论

3.1 无骨折脱位型颈髓损伤的发病机制

对无骨折脱位颈髓损伤的病因及损伤机制一直存在不同的认识[7-9]，随着对此类损伤的研究加深以及MRI检查的广泛应用，对此类损伤的病理基础及发病机制有了进一步的认识，综合文献概况，此类损伤常见的发病机制可分为两大类。

3.1.1 颈髓过伸性损伤 孙宇等[7]认为，无骨折脱位型颈髓损伤发生的病理基础是颈椎管狭窄，包括椎管内韧带骨化、颈椎不稳等各种因素形成的发育性或退变性颈椎管狭窄。患者多为中老年，伤前多已存在各种原因导致的椎管狭窄，椎管储备空间变小，如颈椎遭受过伸性损伤、头颈后伸活动时，此类损伤外力强度均不大，不足以造成颈椎的骨折脱位，但可导致椎间产生较小的水平移位，颈椎管有效空间可减小到30%左右[10]，使椎管更加狭窄，此时颈髓前方有突出的椎间盘、椎体后缘骨赘及骨化的后纵韧带，后方有向前皱褶的黄韧带，前后钳夹挤压短缩变粗的颈髓而引起颈髓不同程度的受损[8]，多表现为中央型颈髓损伤等颈髓不全性损伤的症状，损伤严重时也可表现为四肢全瘫。本组患者年龄41～79岁，平均52.3岁，多为较轻微外力伤，其中过伸性损伤占大多数，多数可见颜面部及额部创伤，影像学检查均提示颈椎管狭窄，狭窄因素包括颈椎间盘突出（全部）、黄韧带肥厚（13例），伤后病情平稳后神经损害表现多数上肢重于下肢，符合中央型颈髓损伤的表现。

3.1.2 外伤性颈椎间盘突出 毛宾尧等[9]认为，外伤性颈椎间盘突出是导致无骨折脱位颈髓损伤的主要病因，其实质是颈椎间盘突出压迫颈髓引起的一系列原发和继发的损害。当出现颈部外伤时，特别是像“挥鞭样”损伤时，颈部先屈曲后过伸，引起椎间盘纤维环破裂，髓核突出，破损的椎间盘组织压迫和刺激颈髓引起神经症状。成年人椎间盘已出现不同程度的退变，外力下容易出现椎间盘的突出，如合并黄韧带肥厚、骨赘、韧带骨化等椎管狭窄时，更容易因为前方椎间盘突出压迫颈髓引起损伤出现症状。本组31例患者均通过MRI检查证实存在不同平面的椎间盘信号改变及突出，其中单节段椎间盘突出1例，2节段椎间盘突出9例，3节段椎间盘突出13例，4节段及以上椎间盘突出8例，突出椎间隙以活动量最多的C3～6为主，颈髓信号改变的平面均与颈椎间盘突出平面重叠一致，颈髓损伤节段小于或等于颈椎间盘突出节段。

3.2 无骨折脱位型颈髓损伤的治疗

对无骨折脱位型颈髓损伤究竟采用手术治疗还是非手术治疗存在一定争议[11-12]。通过短时间的制动、注射用甲泼尼松龙冲击治疗、脱水、神经节苷酯等神经营养药物的使用、高压氧等非手术治疗可使颈脊髓功能有不同程度的恢复，部分症状轻的可完全恢复，而手术患者中部分手部感觉肌力障碍无明显改善，使部分学者建议保守治疗。孙宇等[7]的研究发现，无骨折脱位型颈髓损伤中非手术治疗的效果明显差于手术治疗，通过非手术治疗后虽然可部分恢复脊髓功能，但一段时间后，脊髓功能便停滞在一个较低的水平（即所谓的“平台期”），甚至部分患者出现“反跳”加重的现象，因此，随着对无骨折脱位型颈髓损伤研究的深入及治疗的观察，对此类损伤临床上多采取积极的手术治疗。本组患者4例患者伤后距离手术1个月以上，经牵引、高压氧、营养神经等综合治疗效果差而最终选择手术治疗，均取得良好效果。

3.3 手术方式的选择

无骨折脱位型颈脊髓损伤手术治疗的目的在于解除颈髓压迫、重建颈椎稳定性、防止或减少颈髓的继发性损伤，为颈髓功能的恢复创造良好的条件[13-14]。鉴于此，手术的关键在于减压和重建稳定性，其中减压是关键，如何解除对受伤颈髓平面的压迫是选择手术方式的重要依据。手术方式的选择多源于不同医生对该病损伤机制的理解、临床经验以及手术习惯。本病的病理基础实质是单个或多个节段的颈椎管狭窄，多数学者[15-16]认为，选择手术的原则是压迫主要来自前方则由前路手术解决，主要来自后方或多节段的椎管狭窄则由后路手术解决。对于脊髓前方短节段的压迫，如1～2个节段的椎间盘突出、孤立性的后纵韧带骨化及椎体后缘的骨赘，可以考虑行前路手术直接切除致压物；对于多节段（3个节段以上）的椎间盘突出、颈椎管狭窄（包括发育性及退变性）、后纵韧带骨化等则选择行后路减压为宜，由于考虑到颈椎管狭窄是无骨折脱位型颈髓损伤发生的病理基础，建议采用后路手术为宜[7]。两组患者手术前后Frankel分级及JOA评分均有显著改善，提示手术有利于颈髓功能的恢复，降低致残率。本组病例中外伤性颈椎间盘突出压迫是无骨折脱位颈髓损伤的主要病因，颈髓致压物主要来自前方，过伸性损伤多带来颈椎前柱的不稳定，颈前路手术可切除突出的颈椎间盘、骨赘及短节段骨化的后纵韧带等致压物，有效扩大椎管矢状径，而后路的间接减压效果更确切，手术的创伤更小；脊柱的轴向载荷80%～85%是经前柱传导，无骨折脱位颈髓损伤后颈椎生理曲度多有变直甚至反张，颈椎前路减压内固定手术可以更好地改善、恢复和维持颈椎生理曲度[17]，恢复颈椎前柱的连续性和稳定性，为颈部功能的恢复创造条件，但是，多节段的颈椎前路手术由于手术视野小、手术时间相应增长，可出现硬膜损伤、邻近神经损伤等并发症，多节段固定也带来了临近椎间隙退变、植骨融合失败率高等并发症，为了减少相关并发症，术前应仔细确定减压节段，并非所有突出椎间盘均需手术切除，结合MRI显示的颈髓损伤节段和患者神经损伤平面确定突出椎间盘的“责任”节段，有针对性地解除损伤颈髓节段的致压物，不随意扩大手术范围，减少融合节段，以减少并发症的发生。颈前路组患者中9例突出节段在3个以上的患者，采用了前路手术方式，同样取得了良好效果。相对于颈前路手术，颈后路手术难度相对较小，由于颈后路手术无法去除常见的脊髓前方致压物，而是通过“弓弦”作用使颈髓避开前方致压物，这就要求患者颈椎有一定的生理曲度。无骨折脱位型颈脊髓损伤多合并颈椎不稳，如再施行单纯椎板切除或成形术，将破坏包括棘突、棘上韧带及棘间韧带在内的后方韧带复合体，进一步加重颈椎不稳，造成医源性颈椎失稳[18]，使颈椎曲度难以维持，术后产生更多的颈椎失稳症状，因此，除了早期1例采用单纯的单开门椎板成形术，后来实施的颈后路手术中患者多采用全椎板切除、椎管减压、植骨、螺钉内固定术，行单开门椎板成形术者椎板处均给予椎板支撑钢板固定，术后辅于颈托外固定，以增加颈椎稳定性，2例生理曲度变直的多节段颈髓受压患者经全椎板切除减压、植骨、侧块螺钉内固定术后颈椎生理曲度有不同程度的恢复，颈椎稳定性良好，但是内固定材料的广泛应用又大大增加了患者的医疗费用，加重了患者的经济负担。另外，由于颈后路手术需要广泛地剥离颈项部肌肉筋膜，术中出血量及术后引流量均显著增加，术后更易出现颈项部的轴性疼痛[19]，患者对术后的满意度下降。

综上所述，外伤性颈椎间盘突出压迫是无骨折脱位颈髓损伤的主要病因，只要手术方法得当，彻底减压，给予良好的固定，颈椎前路和后路手术治疗无骨折脱位型颈髓损伤的效果无明显差异，均能让患者更好地恢复[20]，但是颈后路组的术中出血量、术后引流量均显著多于颈前路组，内固定费用高于颈前路组，因此，建议在无骨折脱位型颈髓损伤手术方式的选择时多采用前路减压、植骨、内固定方案。

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（收稿日期：2015-02-28 本文编辑：许俊琴）