扁平足的外科治疗进展

杨蔡伟++熊敏

[摘要] 扁平足是常见的足部畸形疾病，其发病率远比统计数据要高。由于足部的解剖结构及生物力学构成较为复杂，所以扁平足的发病机制、病程、治疗一直是足外科领域的难点。其治疗方法多样化，且存在较多争论。本文主要概述扁平足的治疗研究进展，重点讨论扁平足畸形的外科治疗。

[关键词] 扁平足；手术治疗；进展

[中图分类号] R682.1+6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）08（a）-0015-03

长期以来，扁平足一直缺乏一个国际公认的确切定义，其主要临床表现为前足外展、后足外翻、足弓降低或消失，足部骨骼肌之间的正常作用和排列丢失[1]。扁平足的分类亦较多，目前普遍接受的是根据形成特点分为可塑性和僵硬性扁平足[2]；根据形成时间分为先天性和后天性扁平足。随着人们生活水平及要求的提高，扁平足的治疗一直是足外科医生所努力的方向。

1 扁平足的解剖概要及病程

足弓主要依靠不同形态的骨结构相互连接，再依靠关节囊、韧带、肌肉肌腱等维持，以适应任何动作。内侧弓由跟骨，距骨，足舟骨，第1、2、3楔骨及第1、2、3跖骨组成，内侧弓高，活动度大；外侧弓由跟骨、骰骨及第4、5跖骨组成，外侧弓低，活动度相对较小。维持足弓的韧带有跟舟韧带（弹簧韧带）、跖腱膜、内侧三角韧带、跖侧长短韧带等。肌肉主要有胫骨后肌、腓骨长短肌、胫骨前肌等。正常的足弓在功能上具有可屈性，能够适应不同的路面结构，亦有坚韧性，以便在离开地面时有一定的推力，因此在解剖上任何一个结构或多个结构的病变，都会对足的构成及稳定性产生影响。Arangio等[3]的研究显示，足部后侧人体负重力线一旦发生改变，那么足弓的顶点及距舟关节所受的剪刀力量将增大，最易在此处发生病变，导致足弓下陷，变短，而足弓变短又可导致胫骨前后肌及足弓周围韧带的松弛，进而加重扁平足的形成。

2 扁平足的治疗

目前，早期扁平足及青少年儿童可塑性扁平足大部分可通过非手术治疗获得满意效果。非手术治疗主要包括适当的体育锻炼[4]、穿矫形鞋、手法矫形后石膏外固定、各种支具矫形等，而本文主要概述扁平足外科治疗方法的最新研究进展。

2.1 软组织转移修复术

胫后肌腱功能障碍是引起成人后天性扁平足的最常见原因[5]，因此肌腱转位重建胫后肌功能是最主要的软组织手术方法，其使用最多的转位肌腱是趾长屈肌腱[6]，其手术方法为：在趾长屈肌腱未分叉前，其与拇长屈肌腱相交叉处将其切断，远端缝合于拇长屈肌腱，近端直接缝合于胫后肌止点，为了牢固起见，近端可经舟骨结节上的骨隧道缝合于趾长屈肌腱自身或舟骨结节周围的软组织[7-8]。此术式加强了胫后肌腱的力量，对足弓的稳定性有一定作用，可以减轻患者症状，缺点是术后石膏固定时间较长（10周），且不能从根本上纠正扁平足畸形，且有一定的复发概率。

拇长屈肌腱转位是重建胫后肌腱功能的另一种方法，主要原因是其粗大，力量强[9]，但其术后易导致足趾抓地能力下降，前足旋后畸形等，故临床上很少单独采用此术式。其他如腓骨短肌转位、胫前肌转位、内侧三角韧带修复、跟舟韧带（弹簧韧带）修复、跟腱延长[10]等亦是软组织手术的可选方法。

2.2 骨性手术

跟骨内侧移位截骨术是目前临床上最常用的骨性手术方式，其是将外翻的后跟在跟骨后部截骨并转移至小腿负重轴之下融合固定。手术时在外踝下方、跟骨结节外侧，以垂直足底面45°的方向将跟骨后约1/3截下，然后向内侧移位约1.0 cm，用两枚松质骨螺钉将截下的跟骨结节固定在垂直于截骨平面稍偏向外侧方向的跟骨上[11]，术后石膏固定约4周。术中要注意保护好腓骨长短肌腱及腓长神经，螺钉不能透过关节面，移位时防止内侧血管神经受压。该手术方式能够可靠地纠正扁平足跟骨外翻畸形，恢复内侧纵弓，减轻跟舟韧带及内侧韧带的劳损，改善足的负重和足踝部的生物力学特征[12]，能明显改善患者症状。

外侧柱延长术可以纠正前足外展、后足外翻畸形，恢复内侧弓高度。这个作用是踝关节内侧韧带和跖筋膜共同作用的结果。目前外侧柱延长根据不同的截骨平面，亦有多种术式，如跟骰关节撑开植骨融合术、Evans截骨术、Hintermann截骨术。Evans截骨术是Evans于1975报道，该术式截骨平面位于跟骰关节近端约1.0 cm，取适量髂骨植骨，撑开固定，从而延长外侧柱。Hintermann于1999年报道了Hintermann截骨术，该术式使截骨线后移至跗骨窦，截骨平面平行于距下关节面前缘。Hintermann截骨术避免了Evans截骨术可能对跟骨关节面、跟舟韧带、腓骨肌腱的破坏及跟骨前结节的不稳定，且该手术操作相对简单、骨质被撑开时不易破碎、植骨固定牢靠。无论何种手术方式，撑开截骨植骨的外侧柱延长术能很好地纠正外翻畸形，使前足内收、中足旋后、跟骨内翻、距舟关节跖屈，恢复距跟正常排列，最大限度地保护足的正常功能，在临床上亦普遍采用。

距下关节制动术主要是应用于青少年柔韧性扁平足的一种方法[13]，是在跗骨窦处填充各种内置物，抬高距骨，限制跟骨外旋及距骨内旋的活动度[14]，保证动态下维持其正常解剖结构[15]，从而矫正足弓。Vogler根据生物力学性能将目前临床运用的内置物分为自锁型、轴向改变型、挤压阻挡型，其主要为聚乙烯、钛合金或高分子材料。此方法的优点是创伤小、手术操作简单、不破坏骨质结构、取出内植物后对距下关节活动无明显影响，不会发生不可逆的后果[16]，但其也有一定的并发症，如跗骨窦疼痛（这也是术后患者取出内置物的主要原因）、制动装置的松动及脱出、矫正不良等，因此应用此手术主要是严格的适应证选择和手术操作技巧，最好的适应证是合并有神经肌肉疼痛的有症状扁平足儿童患者。儿童扁平足的早期干预对其足踝的发育至关重要[17]，但此项技术在我国开展的时间不长，其远期效果有待观察[18]。最近Graham等[19]报道了一种以跗骨窦处置入HyProCure距下关节稳定器为特点的手术方式，称为距下关节稳定术，其主要是传统内置物的改进，但能明显降低距下关节制动术后的并发症发生率，解冰等[20]采用此术式治疗士兵柔韧性扁平足取得了良好效果。

关节融合术是通过重新排列扁平足畸形中异常的骨间关系，使骨间关节固定维持足弓的稳定性，消除前足外展、后足外翻、距下关节及距舟关节半脱位的一种方法[21]。其手术方式有单关节融合术（包括距下关节、距舟关节、跟骰关节、舟楔关节）、二关节融合术、三关节融合术、全关节融合术，其中三关节融合术临床应用较多。具体的手术方法如下：采用足背前外侧切口（亦可采用外踝下方至距舟关节外侧弧形切口或足背内外侧双切口），依次暴露跟骰关节、距舟关节、距下关节，按预先方案行截骨，再用中空螺钉固定距下关节、距舟关节，微型钢板固定跟骰关节，术后石膏外固定八周。术中注意保护足背动脉、足背皮神经、胫后动静脉，截骨时楔形基底面必须在内侧，以便固定时纠正前足外展、后足外翻，截骨不能过多，必要时可植骨[22]。Jarde等[23]等通过随访发现行三关节融合术后发生骨不连及邻近关节骨性关节炎的发生率较高，所以根据不同病例发生病变部位的不同，选择性使用不同关节融合，对预后至关重要。

3 小结

扁平足的手术治疗方式多种多样，在实际临床中很少采取一种手术方式，多联合使用上述多种方式进行，如趾长屈肌腱转位+跟骨内移截骨术、跟骨内移截骨术+距下关节融合术、外侧柱延长术+距下关节融合术、外侧柱延长+跗骨间融合+胫前肌转位[24]、外侧柱延长+内侧软组织重建[25]等。无论采取何种手术方式，其目的是纠正畸形，减轻临床症状，但扁平足治疗的远期效果仍然不尽人意，所以这仍将是骨科医生们努力的方向。

[参考文献]

[1] Aan Boerum DH，Sangeorsan BJ.Biomechanics and pathopysiology of flat foot[J].Foot Ankle Clin，2003，8（3）：419-430.

[2] Blankemoer LC，Cooperman DR，Thompson GH.The rigid flatfoot.Tar coalitions[J].Clin Pediatr Med Surg，2009，17（3）：531-555.

[3] Arangio GA，Salathe EP.Abiomeehanical analysis of posterior tibial tendon dysfunction medial displacement calcaneal osteotomy and flexor digitorum longus transfer in adul acguired flatfoot[J].Clin Biomech（Bristol，Avon），2009，24（4）：385-390.

[4] 张秀丽，刘学贞，任影萍.扁平足的研究进展[J].河北体育学院学报，2007，21（2）：80-82.

[5] 毛海蛟.胫后肌腱功能障碍的诊治进展[J].中华创伤杂志，2014，30（4）：372-376.

[6] 朱渊，徐向阳，刘津浩，等.Ⅱ期成人获得性扁平足手术选择[J].国际骨科学杂志，2011，32（3）：145-146.

[7] 徐步靖，李恒毅.扁平足的外科治疗[J].中国医药指南，2010，8（28）：42-44.

[8] 陈雁西，俞光荣，梅炯.扁平足外科治疗进展[J].国外医学骨科学分册，2003，24（5）：374-376.

[9] Noll KH.The use of orthotic devices in adult acquired flatfoot deformity[J].Foot Ankle Clin，2001，6（1）：25-36.

[10] 韩一生，黄兆松，张振宇，等.成人获得性扁平足的研究进展[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（11）：1079-1082.

[11] Lee MS.Posterior calcameal displacemant osteotomy for adult acquired flatfoot[J].Clin Podiatr Med Surg，2005，22（2）：277-289.

[12] 张奉琪，王慧娟，张奇，等.跟骨内移截骨治疗获得性扁平足的临床分析[J].中国矫形外科杂志，2011，19（3）：192-193.

[13] 李欣.距下关节制动术在儿童扁平足治疗中的应用进展[J].中国矫形外科杂志，2013，21（1）：47-49.

[14] ST Canale，JH Beaty.坎贝尔骨科手术学[M].北京：人民军医出版社，2013：3686-3687.

[15] Metcalfe SA，Bowling FL，Reeves ND.Subtalar joint arth-roereisis in the management of pediatric flexible flatfoot：a critical review of the literature[J].Foot Ankle Int，2011， 32（1）：1127-1139.

[16] Cook EA，Cook JJ，Basile P.Identifying risk factors in subtalar arthroereisis explantation：a propensity matched analysis[J].J Foot Ankle Surg，2011，50（4）：395-401.

[17] 严演杰，张霆.儿童扁平足对足踝关节的影响[J].中国医疗前沿，2013，8（3）：19-20.

[18] 苏征兵，杨述华，段德宇，等.距下关节制动术治疗儿童柔韧性扁平足的疗效评价[J].中华小儿外科杂志，2014，35（8）：611-614.

[19] Graham ME，Jawrani NT，Chikka A，et al.Surgical treatment of hyperpronation using an extraosseous talotarsal stabilization device：radiographic outcomes in 70 adult patients[J].J Foot Ankle Surg，2012，51（5）：548-555.

[20] 解冰，田竞，殷生良，等.HyProCure距下关节稳定器治疗青年士兵柔韧性扁平足的早期疗效分析[J].临床军医杂志，2014，42（2）：160-165.

[21] 梁晓军，李毅，王琳，等.选择性关节融合术治疗外伤性扁平足的临床研究[J].美中国际创伤杂志，2010，9（3）：37-40.

[22] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2012：2280-2281.

[23] van der Krans A，Louwerens JW，Anderson P.Adult acquired flexible flatfoot treated by calcaneocuboid distraction arthrodesis posterior tibial tendon augmentation and percutaneous Achilles tendon lengthening：a prospective outcome study of 20 patients[J].Acta Orthop，2002，77（1）：156-163.

[24] el-tTayeby HM.The severe flexible flatfoot：a combined reconstructive procedure with rerouting of the tibialis anterior tendon[J].J Foot Ankle Surg，1999，38（1）：41-49.

[25] 胡牧，徐向阳，李星辰，等.足外侧柱延长术联合内侧软组织重建术治疗成人ⅡB期获得性扁平足[J].中国骨与关节外科，2014，7（4）：323-326.

（收稿日期：2015-02-27 本文编辑：祁海文）