后外侧椎体植骨内固定治疗伴后凸畸形的Kummell病18例

张翊，张玉良，王斌，周扬，陆建强，吴宏飞，张远（武警浙江省总队嘉兴医院，浙江嘉兴314000）

后外侧椎体植骨内固定治疗伴后凸畸形的Kummell病18例

张翊，张玉良*，王斌，周扬，陆建强，吴宏飞，张远
（武警浙江省总队嘉兴医院，浙江嘉兴314000）

目的探讨后路病灶清除、经后外侧椎体内植骨内固定治疗伴有明显后凸畸形的Kummell病的效果。方法回顾性分析18例采用后外侧植骨椎弓根钉棒系统内固定治疗Kummell病的临床资料。所有患者入院时均有胸腰背部局部疼痛，均合并病变节段局部后凸畸形。术前、术后1周、术后6个月及术后12个月随访，采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）及日本骨科协会（Japanese orthopaedic association，JOA）评分对手术临床效果进行评估，采用X线片及CT平扫评价植骨椎体骨性愈合、椎体后凸Cobb角变化及椎体高度情况。结果18例均顺利完成手术，随访12个月。术后1周、术后6个月、术后12个月与术前比较，腰椎后凸Cobb角、病椎椎体高度、VAS评分及JOA评分差异均有统计学意义（均P＜0.05）。术后并发胃肠功能障碍2例、内固定松动1例、切口浅层感染1例。随访期间未见腰痛复发及矫形角度丢失。结论对于轻中度骨质疏松伴有明显后凸畸形的Kummell病患者，经后外侧椎体内植骨椎弓根螺钉内固定是一种有效的治疗方式，可更好地重建病椎稳定性。

椎弓根螺钉；后外侧植骨；Kummell病；后凸畸形

Kummell病患者因椎体进行性塌陷及畸形，多表现为难以缓解的疼痛，常需要手术治疗。手术治疗不仅要固定骨折塌陷的椎体，还要恢复塌陷椎体的高度，重建脊柱矢状面的平衡，维持脊柱正常的生物力学。本文回顾了在本院采用后外侧植骨椎弓根钉棒系统内固定治疗伴有明显后凸畸形的Kummell病18例的临床资料，取得了满意的临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2010年3月～2012年3月本院收治Kummell病18例，其中男7例，女11例，年龄47～62岁，平均（51.8±3.2）岁，病变节段分布：T113例、T125例、L15例、L24例、L21例。所有患者入院时均有腰背部疼痛，疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VSA）为5～9分，平均（7.50±0.22）分。Kummell病诊断标准［1］：（1）有或无轻微外力所致的脊柱外伤患者，在最初的2至3天受伤部位出现疼痛，以后疼痛逐渐消失并可恢复正常工作。数月或1年后再次出现相同部位的疼痛，并逐渐出现脊柱后凸畸形；（2）病变椎体棘突及周围组织有明显压痛及叩击痛；（3）影像学改变：X线平片上可见伤椎压缩性改变，椎体中央近终板处有透亮区；CT上可见椎体压缩性改变，椎体中央有气体或透亮区（真空征）；MRI可见T1像低信号改变，信号不均匀，T2像椎体中有双线征，既椎体中央高信号区，周围为低信号包绕，压脂相表现为T2像上相似的中央高信号区。纳入标准：符合Kummell病诊断标准，发生于胸腰段椎体骨折者。排除标准：（1）腰椎结核、创伤性肌炎、椎间盘突出、强直性脊柱炎、肥大性关节炎、脊椎炎、转移瘤等；（2）超声骨密度提示重度骨质疏松症；（3）影像学检查未见典型椎体空泡样、裂隙改变，术后病理活检未提示骨坏死。

1.2手术方法采用气管插管静脉复合全身麻醉，患者取俯卧位。“C”型臂X线机透视定位后，取后正中切口显露病变节段及其上、下各2个正常节段。在病椎上、下各2个脊椎分别置入椎弓根螺钉。根据影像学资料，选择病灶破坏严重的一侧作为手术侧。先安装对侧临时原位固定棒，向外分离软组织，经横突显露病变椎体，通过侧后方清除椎体病灶，利用刮匙在椎体空间向上、下方彻底清除椎体内死骨，直至健康骨质。死骨彻底清除后，适当修整椎体植骨床，通过侧后方分次植入自体髂骨，充填确实。术毕放置引流管，逐层缝合切口。术后服用抗骨质疏松药物，卧床1～2周后佩戴胸腰支具下床活动，坚持佩戴3个月，然后去除支具，锻炼腰背部肌肉。

1.3效果评定标准

1.3.1症状评估采用视觉模拟评分法 （VAS）评估手术后患者腰痛缓解情况，同时采用日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）下腰痛评分标准［2］（＜10分为差，10～15分为中度，16～24分为良好，25～29分为优），评估手术后患者下肢功能恢复情况。

1.3.2影像学评估术前、术后1周、6个月及12个月随访时均摄站立位脊柱正侧位X线片、CT片。通过测量术前及术后站立位X线侧位片、CT重建的矢状位片来计算脊柱后凸Cobb角、病椎椎体前缘高度，以此来评价脊柱矢状位力线及后凸畸形矫正情况。以病椎CT平扫评价椎体植骨愈合情况，植骨愈合评价参考标准［3］：（1）明确骨小梁通过植骨区；（2）无进一步矫正角度丢失；（3）无植骨吸收。植骨愈合率=植骨愈合的椎体数/植骨的总椎体数×100%。

1．4统计学处理应用SPSS 11.5软件进行统计处理，计量资料采用配对t检验。

2　结果

2.1手术情况18例均顺利完成手术，手术时间100～150分钟，平均（95±56）分钟；出血量200～1200mL，平均（735±525）mL，18例均固定病椎上下各两节椎体。

2.2影像学评价术前腰椎后凸Cobb角为（21.10± 2.20）°，术后1周腰椎后凸Cobb角为（5.85±1.10）°，术后6个月腰椎后凸Cobb角为（6.02±0.62）°，术后12个月腰椎后凸Cobb角为 （6.15±0.71）°，术后1周、术后6个月、术后12个月腰椎后凸Cobb角与术前比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。术前病椎高度为（19.40±7.42）mm，术后1周病椎高度为（33.30±6.43）mm，术后6个月病椎高度为（31.60± 2.47）mm，术后12个月病椎高度为 （31.30±3.12）mm，术后1周、术后6个月、术后12个月病椎高度与术前比较，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表1。术后6个月植骨愈合率为73.6%，术后12个月植骨愈合率为98.8%。

2.3临床功能评价术前、术后6个月和术后12个月随访时VAS评分、JOA评分结果见表1。术后6个月、术后12个月VAS评分与术前比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）；术后6个月、术后12个月JOA评分与术前比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

2.4并发症本组18例术后并发胃肠功能障碍2例、内固定松动1例、切口浅层感染1例。

表1　手术前后VAS评分、JOA评分、Cobb角、椎体前缘高度比较（n=18）

3　讨论

3.1手术优越性1895年，德国医生Kummell首次报道了6例迟发性椎体压缩性骨折，其共同特点为：患者曾有轻微外伤史，数月或数周后疼痛消失，但数月或数年后症状复发、加重并出现脊拄后凸畸形［4］。此后文献中将其称之为Kummell病，或者称为迟发性创伤后缺血性椎体骨坏死［5］。Kummell病是一种创伤后的迟发性椎体塌陷，这种疾病常常发生在患有骨质疏松的患者身上，尤其是老年人［6］。Kummell病手术治疗主要包括：恢复椎体的高度、序列与曲度（复位、矫形）、解除神经压迫（减压）、重建脊柱稳定性（固定、融合）。作者选择后路手术优势在于：（1）解剖入路简便、手术创伤小，手术目的在于恢复伤椎高度、重建脊柱稳定性，不需行椎管减压，故后路椎弓根螺钉固定椎体植骨足够满足手术要求；（2）避免开胸或开腹联合手术，减少对肺部、腹部等全身脏器功能损害，降低并发症；（3）后外侧植骨仅破坏一侧横突，对脊柱稳定性影响有限，加之死骨清除后充分的后方植骨及后路椎弓根螺钉固定，有效地恢复了脊柱稳定性；（4）后路椎弓根螺钉固定脊柱三柱，固定牢固，利于矫形；（5）选择最熟悉的手术方式有利于缩短手术时间、减少出血、降低手术并发症、提高手术成功率。本组18例比较手术后的腰椎后凸Cobb角、病椎椎体高度、JOA评分均较术前明显改善，差异有统计学意义，说明后外侧植骨内固定手术治疗Kummell病是安全、有效的。

3.2手术缺陷性（1）后路手术部分操作非直视下进行，有病灶清除不彻底可能，影响植骨愈合率，造成伤椎塌陷［7］；（2）Kummell病有不同程度骨质疏松，后路植入椎弓根螺钉把持力不足，有复位不佳、螺钉拔出可能，本组发生术后内固定松动1例，经卧床休息及抗骨质疏松治疗后植骨愈合；（3）前柱已破坏塌陷，再行后路手术会破坏正常后柱结构，可能加重脊柱不稳［8］；（4）Kummell病患者骨骼承载力下降，对于椎弓根螺钉植入要求高，力争一次成功，反复多次穿刺导致钉道松弛、螺钉把持力不足、影响椎体的复位，甚至远期的螺钉拔除等并发症。

3.3并发症及处理手术并发症包括：（1）术后内固定松动。本组1例术后9个月随访时发现内固定松动、螺钉拔出，经站立位脊柱正、侧位X线片及脊柱CT检查，未发现后凸矫正角度丢失，且植骨椎体已骨性愈合，故再次手术取出内固定。故术后复查发现椎弓根螺钉有拔出迹象、螺钉周围骨质有松动，应嘱患者减少腰背部活动、多卧床休息，予以补钙及抗骨质疏松治疗。（2）胃肠功能障碍。本组2例表现为腹胀、腹痛、呕吐等，给予禁食、胃肠减压等对症治疗5天后症状改善并恢复。主要与术后长期卧床、术后防护不严格及早期进食有关。术后除常规使用胃肠黏膜保护剂外，应密切观察，限制过早进食，直至胃肠功能逐步恢复。（3）切口感染。本组1例术后切口渗出较多，术后予加强伤口换药、局部清创局部加压等对症治疗，延迟拔除引流管至切口愈合。

综上所述，对于轻中度骨质疏松伴有明显后凸畸形的Kummell病患者，经后外侧椎体内植骨椎弓根螺钉内固定不失为一种安全、有效的治疗方式，可更好地重建病椎稳定性。

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*为通讯作者，E-mail：zhangyula@gmail.com