吞咽功能筛查在脑卒中后减少患者误吸中的应用价值

罗孟媛

南方医科大学附属南海医院神经外科，广东佛山 528200

吞咽功能障碍是指在吞咽液体或食物过程中出现异常，多见于神经系统疾病，是脑卒中常见的临床症状之一，这主要是由于双侧大脑皮质或脑干束受损形成的一种延髓性麻痹[1]。由于采用不同的评估方法，脑卒中患者吞咽障碍的发生率各家报道不一，范围为30%～70%[2]。吞咽功能障碍往往会引起患者食物的误吸和呛咳，甚至窒息，引起吸入性肺炎等，使患者因水和营养的摄取困难，降低患者的生活质量，影响疾病的康复，因此，早期发现和处理脑卒中患者的吞咽功能障碍有重要的临床价值。本研究通过对脑卒中患者进行吞咽功能筛查并给予对应的饮食指导后观察患者的误吸发生率，说明吞咽功能筛查在脑卒中后减少患者误吸中的重要作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年4月～2014年4月在本院住院的220例脑卒中患者，均符合1995年全国第四次脑血管疾病会议制订的诊断标准[3]，所有患者均进行CT或MRI检查确诊。受试患者生命体征稳定，神志清楚，无明显听力及理解障碍，能理解配合检查。排除条件：①合并心、肝、肾疾病和恶性肿瘤；②意识水平不稳定；③不能合作及已明确口腔或咽部异常病史患者；④频繁需要吸痰的患者，或血氧饱和度<90%。将患者按就诊时间随机分为观察组110例，其中男性78例（70.9%）、女性 32例（29.1%），年龄 44～78 岁，平均（62.3±7.6）岁），脑梗死 97 例（88.2%）、脑出血 13 例（11.8%），应用美国国立卫生院卒中评分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）在入院时评估患者的病情严重程度[4]，NIHSS 评分为（16.3±3.4）分。对照组110例，其中男性81例（73.6%）、女性29例（26.4%），年龄 45～82 岁，平均（64.3±6.8）岁，脑梗死 95 例（86.4%）、脑出血 15 例（13.6%），NIHSS 评分为（15.8±2.8）分。两组患者在年龄、性别、病情等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组在患者进食前由接受过专门培训的护士进行吞咽检查和洼田饮水实验，分别给予不同的饮食护理；对照组根据患者主诉是否有呛咳、吞咽困难界定是否存在吞咽障碍，护士按照医嘱进行饮食护理，进行常规指导。

1.2.1 吞咽检查 ①咬肌和颊肌：让患者分别用双侧磨牙咬住压舌板观察力量；②舌：让患者舌分别前伸、后缩，左右摆动、抵上颚、环绕齿颊沟1周，观察舌的活动范围；③唇：观察其是否对称、流涎，令其吹口吮吸、检查双唇缩拢肌力；④软腭：观察软腭的抬高程度和对称性；⑤咽：观察咽反射是否存在；⑥让患者说话，观察音质，判断是否有构音障碍；⑦观察是否有自主咳嗽能力。如上述检查均无异常，进行洼田饮水实验，有异常视为吞咽功能异常，予以缓慢喂食或鼻饲。

1.2.2 洼田饮水实验[5]让患者取半坐位，检测血氧饱和度，饮水30 ml；观察患者的饮水经过，判断吞咽功能情况。1级能顺利地1次将水咽下；2级分2次以上，能不呛咳地咽下；3级能1次咽下，但有呛咳；4级分2次以上咽下，但有呛咳；5级频繁呛咳，不能全部咽下。其中1级为功能正常，可以从口腔正常饮食；2级则需进行糊餐试验通过的话则指导并协助缓慢喂食；3级以上需要留置胃管，进行鼻饲食物（2级以上认为吞咽功能异常）。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽功能障碍例数 在进行吞咽检查正常下进行洼田饮水实验后，评价1级的患者认为是吞咽功能正常，2级以上及吞咽检查异常的患者记为吞咽功能异常。

1.3.2 误吸发生率 误吸是指是指进食或非进食时，在吞咽过程中食物或口腔内分泌物或胃管反流等进入声门以下的气道。临床上根据患者是否立即出现刺激性呛咳、呼吸困难、甚至窒息等，分为有症状性误吸和无症状性误吸[6]。

本研究通过检测脉冲氧饱和度的变化注意是否发生无症状性误吸。由专业护士记录两组患者住院后10 d内在同样药物治疗的情况下发生误吸或窒息的例数。

1.4 统计学处理

运用SPSS 19.0软件包进行数据统计分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组筛出吞咽功能异常者57例，筛出率为51.8%，对照组筛出28例，筛出率为25.4%，观察组吞咽功能障碍的检出率显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2=16.15，P<0.01）。 观察组误吸（包括有症状和无症状性误吸）的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表 1）。

表1 两组误吸发生率的比较

3 讨论

有研究[7]表明，神志清楚但存在吞咽困难的脑卒中患者约1/3在脑卒中后6个月内死亡，且生活质量较差，无吞咽困难的脑卒中患者病死率≤10%，因此吞咽困难是脑卒中预后的不良预测因素。吞咽困难引起的误吸常可导致吸入性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、急性气道阻塞出现窒息等，因此，吞咽功能障碍需要尽早发现，及时处理可降低误吸和窒息的危险。

目前，较为认可的吞咽功能评估主要有电视透视吞咽评估（videofluoroscopy swallowing study，VFSS）和纤维光学内镜吞咽评估（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FESS），但在实际操作中患者的接受度较低。脑卒中后吞咽功能障碍管理指南[8]也指出，所有脑卒中患者在开始吞咽液体或事物之前都必须进行吞咽功能筛查，对于筛查试验异常的患者在进行VFSS检查的同时，也可考虑用FESS检查作为VFSS的替代方法。此外，多数医院不具备相关检查能力，而床边吞咽功能筛查具有设施简单，检查时间短等优点，因此床边吞咽功能的筛查就尤为重要。

本研究通过对脑卒中患者进食前由接受过专门培训的护士进行吞咽检查和洼田饮水实验，其吞咽功能障碍筛出率较患者主诉为主的高。同时根据不同的筛查结果给予不同饮食护理后，观察组的误吸率较对照组明显降低。国外文献[9]曾报道，脑卒中患者的无症状性误吸占28%～38%，因此本实验均联合检测脉冲氧饱和度判断是否发生无症状性误吸。

综上所述，吞咽功能筛查可降低脑卒中后患者的误吸风险。同时吞咽功能筛查具有操作简易性、方便性、高效性等特点，患者的接受度很高，是临床推广的前提，具有较高的临床价值。

[1]赵玉洁.早期护理干预对改善脑卒中患者吞咽功能障碍的体会[J].中国医药指南，2013，11（23）：323-324.

[2]Edmiaston J，Connor LT，Loehr L，et al.Validation of a dysphagia screening tool in acute stroke patients[J].Am J Crit Care，2010，19（4）：357-364.

[3]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

[4]Berger K，Weltermann B，Kolominsky-Rabas P，et al.The relabilty of stroke scales.The German Version of NIHSS，ESS and Rankin Scales[J].Fortschr Neurol Psychiatr，1999，67（2）：81-93.

[5]高碧娟，梁卫群，胡荣亮，等.吞咽功能评估工具在脑卒中患者中的应用价值[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（5）：86-88.

[6]侯鹏，陈萍.核医学在误吸诊断中的研究进展[J].中国医学影像学杂志，2013，21（4）：312-314.

[7]孙伟平，阿依古丽·艾山，刘冉，等.急性脑卒中患者发生误吸的危险因素分析[J].中国康复医学杂志，2010，25（2）：131-133.

[8]张新颜，闫福岭，郭怡菁，等.卒中后吞咽障碍的筛查工具[J].国际脑血管病杂志，2012，20（6）：456-460.

[9]Ramsey D，Smithard D，Kalra L.Silent aspiration：what do we know？ [J].Dysphagia，2005，20（3）：218-225.