综合护理干预在脑卒中患者神经源性吞咽障碍中的应用效果

陈树娣 吴 媛 梁腊梅 李素芬 卓陈锐

广州医科大学附属第五医院康复医学科，广州 510700

吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内以取得足够营养和水分的进食困难。由神经系统疾病引起的吞咽障碍称为神经源性吞咽障碍，国内报道脑卒中导致神经源性吞咽障碍的发生率高达62.5%[1-2]。吞咽障碍常导致营养不良、脱水和吸入性肺炎等并发症，致使患者病死率升高，住院时间延长[3]，严重影响患者的生存质量，如不及时进行救治和护理，可导致食物误吸入气管，严重者危及生命。早期的康复护理基础训练干预可以强化口腔器官肌群的力量及协调，从而提高吞咽的生理功能，改善面颊部肌肉的紧张性，促进其主动收缩功能的恢复，促进血液循环，诱发和强化吞咽反射并对其功能性恢复有显著意义[4-5]，因此对脑卒中导致的神经源性吞咽功能障碍患者早期进行积极的综合护理干预具有重要临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年10月～2013年12月康复科收治的106例脑卒中导致神经源性吞咽障碍患者，由受过训练的护士、专业治疗师对患者进行筛选。纳入标准：①符合全国脑血管病学术会议通过的诊断标准，经头颅CT和MRI检查确诊，且均为首次发病；②患者意识清醒、生命体征平稳、具有饮水呛咳、吞咽困难的主症；③无严重痴呆、精神障碍和失语，可配合治疗和护理、完成试验过程，患者或家属对治疗、护理知情同意。排除标准：①有意识障碍、严重认知障碍的患者；②完全性失语者；③有明显的口腔或咽喉疾病影响吞咽者；④拒绝按照试验方案治疗和评估者；⑤连续治疗不到1个疗程的患者。将入选患者随机分为观察组和对照组，各53例。观察组中，男性21例，女性32例；年龄51～77岁，平均 62.5岁；脑梗死35例，脑出血18例；真性球麻痹19例，假性球麻痹34例；吞咽康复介入开始时间为3 d～1个月。对照组中,男性25例，女性28例；年龄50～75岁，平均61岁；脑梗死36例，脑出血17例；真性球麻痹16例，假性球麻痹37例；吞咽康复介入开始时间为4 d～1个月。两组的年龄、性别、病变性质、病情等级状态、平均住院日等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组给予脑血管病常规药物治疗及摄食训练、冷刺激、电刺激，观察组在对照组的基础上给予综合护理干预，内容包括口面部功能训练、口腔器官的运动训练、呼吸训练和有效咳嗽训练等，2次/d，30 min/次。

1.2.1 摄食训练 为实际进食活动的训练，主要包括：①给患者创造良好的进食环境，保证环境优雅、整洁，减少各种外部因素的干扰。②根据患者身体状况、饮食习惯及吞咽障碍的程度，选择安全有利于进食、又容易被患者接受的体位，首选坐位、半坐位。③根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择患者喜爱的营养丰富且易消化的食物，所选食物符合密度均匀、适当黏性而不易松散、易变形、不易在黏膜上残留、偏凉的特点[6]。④给患者喂食时，护士用薄而小的勺子从患者的健侧喂食，尽量把食物放在舌根部，喂食时注意掌握一口量，先从3～4 ml开始，以后酌情增加至1汤匙。⑤每次进食量不超过300 ml，进食后30 min内取坐位、半坐位，不宜进行翻身、叩背、吸痰等操作。

1.2.2 电刺激 物理治疗师给患者进行吞咽功能的电刺激，以辅助强化肌力、帮助喉提升以及增加咽肌收缩力量与速度[7]。

1.2.3 冷刺激 将棉签放在冰块中数秒钟，然后将冰凉的棉签置于患者口内前咽弓处平稳地垂直方向摩擦4～5次，然后嘱患者做一次吞咽动作。

1.2.4 护理干预方法 ①面部功能训练：于餐前进行，患者取坐位或半卧位，指导患者依次进行下颌练习、唇部练习、腮部练习及咀嚼练习；②口腔器官运动训练：指导患者进行微笑、皱眉、闭眼、张口、闭口、鼓腮等表情及动作的训练，在舌部训练方面首先对患者进行被动训练，由护士用纱布包住患者的舌尖，用手牵拉舌头向各个方向被动运动然后，指导患者进行舌前伸、后缩、侧方顶颊部唇齿间转动转圈、弹舌等主动运动，再教会患者掌握舌部抗阻运动，指导患者将舌抵向颊后部，护士用手指指向其面颊某一部位，患者用舌顶推，以增强舌肌的力量[8-9]；③呼吸训练：腹式呼吸法，让患者一手放在胸部，一手放在腹部，体会吸气时腹部膨胀，呼气时腹部凹陷，在腹式呼吸的基础上，指导患者进行缩唇呼吸，让患者用鼻吸气，呼气时缩拢双唇，在腹式呼吸、缩唇呼吸的基础上，指导患者进行有效咳嗽，呼气末屏气，然后突然咳嗽。

1.3 评估方法

分别在治疗后第1、第2、第3周对患者进行吞咽功能评估。

1.3.1 吞咽功能评估标准 采用洼田饮水试验[3]，患者坐位饮30 ml温开水，观察全部饮完的状况和时间，具体评分见表1。判断标准：1分为正常；2分可疑；3分以上为异常。

表1 洼田饮水试验

1.3.2 藤岛一郎吞咽疗效评价标准 7级：正常范围，摄食咽下没有困难；6级：轻度问题，摄食咽下有轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，如因咀嚼不充分需要吃软食，但是口腔残留的很少，不误咽；5级：口腔问题，主要是吞咽口腔期的中度或重度障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭的时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人的提示或监视，没有误咽；4级：机会误咽，用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或一口量的调整和咽下代偿后可以充分的防止误咽；3级：水的误咽，可发生水的误咽。使用误咽防治法也不能控制，改变食物形态有一定的效果，吃饭只能咽下食物，但摄取的能量不充分；2级：食物误咽，改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给。1级：唾液误咽，连唾液都产生误咽，有必要进行持续的静脉营养[10-11]；

1.4 临床疗效评定

①治愈：饮水呛咳、吞咽障碍困难症状消失，饮水试验和藤岛一郎吞咽疗效评价正常；②好转：饮水、吃饭偶有呛咳，需时较正常延长，饮水试验降低2分，或藤岛一郎吞咽疗效评价提高3级以上；③无效：经过治疗，饮水呛咳、吞咽障碍困难症状改善不显著，饮水试验降低＜2分，或藤岛一郎吞咽疗效评价提高≥3级。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组的吞咽功能改善在第1周内比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。观察组第2周的治愈率为35.85%，显著高于对照组的18.87%，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。 观察组第3周的治愈率为88.68%，显著高于对照组的58.49%，差异有统计学意义（P＜0.01）（表 3）。

表1 治疗1周后两组治愈率的比较[n（%）]

表2 治疗2周后两组治愈率的比较[n（%）]

表3 治疗3周后两组患者治愈率的比较[n（%）]

3 讨论

近年来，随着我国社会老龄化趋势的加剧，脑卒中在临床中的发病率逐年升高，而吞咽功能障碍是较为常见的脑卒中并发症。患者在发生吞咽功能障碍后，由于长时期进食困难，容易导致营养不良、身体脱水以及吸入性肺炎等问题[12-13]。吞咽功能障碍对患者的愈后恢复产生很大影响，如不能及时进行治疗和护理，不仅会严重影响患者的康复质量，同时还给患者造成精神创伤，严重时甚至危及患者的生命[14]。

目前，临床中对于由脑卒中而引起的吞咽障碍尚无特效药及明确的治愈方法，因此需要通过病区康复延伸来强化康复治疗效果。护士对患者功能障碍情况及康复进展最为了解[15]，所以护士是康复延伸服务的最佳角色，对患者进行恰当的训练和指导，则会使患者更易于接受，积极性会更高。综合护理干预是指在护理过程中，以患者为中心，将整体护理理念贯穿于护理实践的每个环节，针对患者在护理中容易出现的问题提高护理预见性，并通过采取多种形式的护理方法，提高护理整体效果。

本研究中，护士通过对患者进行口面部功能训练、口腔器官的运动训练、呼吸训练和有效咳嗽训练等早期的康复护理干预，有效地强化了口腔肌群的力量及协调，从而提高了吞咽的生理功能。康复训练的这种效果可能是通过局部运动刺激神经-血管反射改变血管的自律舒缩运动来实现的。指导患者采用腹式呼吸、缩唇呼吸训练，并强化训练进行有效咳嗽，通过强化提高呼吸系统的反应性，达到排出分泌物、预防误吸的目的，可有效地减少并发症，降低患者病死率，缩短住院时间，提高患者的生存质量等。

综上所述，综合护理干预能够有效地改善脑卒中导致神经源性吞咽障碍患者的吞咽功能，提高治愈率，值得临床推广应用。

[1]孙伟平.115例急性脑卒中患者标准吞咽功能障碍评估[J].中国康复理论与实践，2006，12（4）：282-284.

[2]周咏梅.李锐.脑卒中患者吞咽障碍研究进展[J].现代临床医学，2012，8（40）：93-95.

[3]燕铁斌.康复护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012：103.

[4]商艳萍.刘小芳.病房康复延伸治疗对脑卒中患者ADL提高效果分析[J].吉林医学，2013，4（34）：2361.

[5]王海丽.范文双.刘敬红.康复训练对神经源性吞咽障碍TCD及吞咽功能的影响[J].中国康复，2013，4（28）：131-132.

[6]范凤媚，邝志强，陈卓铭，等.系统护理干预在脑卒中后吞咽功能障碍患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2012，18（7）：40-41.

[7]朱小玲，何红，季秋虹.循证护理在脑卒中患者吞咽障碍康复中的应用[J].解放军护理杂志，2009，26（21）：15-16.

[8]刘海兰，杨和平，包艳，等.三步评定法配合康复护理干预对脑卒中吞咽障碍病人的影响[J].护理研究，2010，24（26）：2384-2385.

[9]黎华.急性脑卒中吞咽障碍早期康复护理[J].实用医院临床杂志，2011，8（1）：85-86.

[10]韩淑华.脑卒中患者进食、吞咽障碍的康复护理[J].中国现代药物应用，2010，4（22）：191-192.

[11]胡萍.卒中后吞咽困难的康复训练与护理[J].温州医学院学报，2010，40（1）：94-95.

[12]朱爱芝.脑卒中吞咽困难62例早期康复护理[J].齐鲁护理杂志，2010，16（13）：79-80.

[13]姜绪红，黄小惠，宝杰，等.护理干预在脑卒中吞咽困难患者康复中的应用[J].齐鲁护理杂志，2010，16（30）：71-72.

[14]马月利.护理干预对改善老年脑卒中患者吞咽功能障碍的效果评价[J].中国实用护理杂志，2012，28（6）：13-14.

[15]刘丽芳，王丽芳，张重梅.急性脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理[J].河北医药，2011，33（4）：631-632.