我院1 8 0 0张中药饮片处方分析

禤昭银 钟志冰 陈宗武 何玲君

广东省罗定市中医院药剂科，广东罗定 527200

本院是广东省先进的中医院，是省中医院的协作医院，在粤西地区有很高的声誉，特别是在中药方面更是龙头单位，每月的中药饮片处方都在3500～4500张。为规范中药饮片处方的书写质量，促进合理用药，本研究随机抽取了本院2014年上半年1800张中药饮片处方，对不合格的中药饮片处方按照《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》和2010年11月颁发的《中药饮片处方格式及书写规范》的要求进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取本院2014年1～6月每月的中药饮片处方各300张，共1800张。抽取的处方覆盖了本院各科室，具有一定的代表性。

1.2 方法

根据2010年版《中国药典》《中药饮片处方格式及书写规范》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，对所抽查的不合格中药饮片处方、不合理用药情况进行统计分析。

2 结果

2.1 1800张中药饮片处方分析结果

合格的中药饮片处方是1710张，合格率为95%，不合格的中药饮片处方是90张，不合格率为5%，其中门诊60张，病房30张（表1）。

表1 1800张中药饮片处方分析结果[n（%）]

2.2 90张不合格处方原因分析结果

不合格的处方中不规范的处方是53张，占58.89%，用药不适宜的处方是37张，占41.11%（表2）。

表2 90张不合格处方原因分析结果

3 讨论

3.1 90 张不合格处方原因分析

3.1.1 处方前记或后记不完整 有些手写处方，年龄多数只写“成”，有些电子处方由于是电脑自动生成，缺少项目，医生没有补充完整，这明显与《处方管理办法》规定不相符，这样会给审方的调剂工作人员带来不便，不能确定饮片的剂量，在发药时不能准确地嘱咐服法，造成患者超量或摄入的药量不足，影响疗效。处方后记主要是医生在给患者开具电子处方后忘记签名，有的虽有签名但与在药学部门留样的不相符，还有的处方中医诊断不具体、有的还写成了西医诊断（主要是个别的西医生开中药处方）。

3.1.2 字体书写不清 本院90%的处方者都是电子处方，仅有个别是老中医年纪大，不会使用电脑，所以用手写处方，从而出现字体书写潦草，一时难辨认，给调剂造成不便，如杏仁与枣仁，桂枝与桔梗。

3.1.3 修改处不签名 在一张处方中由于医生开具处方后发现重复用药或修改饮片的剂量没有签名，这违反了《处方管理办法》规定，降低处方的严谨性，也存在一定的医疗安全隐患。

3.1.4 缺少脚注 脚注是指示中药调剂人员对该中药的特殊调剂处理的一种方法，也是患者对该味中药的一种特殊的煎服方法。脚注的有无既可影响药效，也可发生药物不良反应。如冯艳[1]研究表明，砂仁的破碎程度和煎煮时间对煎液中挥发油含量有显著影响，砂仁煎煮至20 min，其挥发油并未增加，而打碎、后下煎10 min是最适宜的汤煎药法。另外，梁振权等[2]对937例中药不良反应个案进行总结分析，因中药的品种混乱、炮制、煎煮不当等原因也会产生不良反应，如乌头类药物具有毒性，其主要成分——双酯型乌头碱经水解转变为单酯型乌头碱类成分,毒性减为双酯型乌头碱的1/200，所以需注明先煎。

3.1.5 药味20味以上的 由于中药处方讲求组方严密，主次分明，配伍得法，药少而精，疗效确切；中药配伍讲求七情和合，方剂的组成则应以符合“君、臣、佐、使”原则，合理配伍可以优化药性和药理，缩短疗程，降低不良反应的作用[3]，所以本院有8张的处方超过20味是不合理的，既增加了患者的负担，又影响疗效。

3.1.6 超剂量用药 占不合理用药的21.11%，有人认为现在中药饮片人工种植，生长周期短，药效不够，只有超剂量才能达到疗效[4]，如法半夏的标准用量是3～9 g[5]，但处方用了30 g；此外还有苍术、党参、黄芪等也超过了2010年版《中国药典》的标准用量。

3.1.7 违反配伍禁忌 占不合格处方的3.33%，主要是违反了“十八反”中的半夏与乌头、海藻与甘草。

3.1.8 用药与诊断不符 占不合格处方的7.78%，主要是适应证不适宜和遴选的药物不适宜两个方面，案例①：处方中医诊断为骨痹（肝肾亏虚），处方开具党参、白术、茯苓、炙草、木香、砂仁、川楝子、元胡、厚朴可以健脾燥湿，理气止痛，能治疗脾胃不和引起的问题，但与诊断“肝肾亏虚”不相符合；案例②：处方中医诊断为痹证（气滞血瘀），处方开具生地黄、黄连、蒲公英、玄参、夏枯草、牡丹皮、黄芩、赤芍、大青叶、金银花、浙贝母、细辛，从方中药物的主要作用来说只具有清热解毒、凉血消痈、散结作用，可治疗痰热互结的瘰疬，而不是痹证（气滞血瘀）的诊断；案例③：处方中医诊断为中耳炎（肝胆湿热），处方开具扁豆、败酱草、桑寄生、鱼腥草、桑叶、田基黄、莲叶，从方中药物的主要作用来说是以清解肺热为主，故应加清肝胆湿热的中药，如虎杖、溪黄草、栀子。

3.2 建议

药剂科应会同医务科按照原卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》[卫医管法（2010）28 号]的要求，制订中药饮片处方点评具体细则[可参照北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）来制订]。点评人员每月定期对医院的中药饮片的处方按细则认真地点评，发现存在不合格的处方应给予通报，各科主任务必反馈给当事人，并责成督促当事人及时纠正或改进存在的问题。

加强业务学习，提高专业知识水平。中药处方书写不规范存在的原因大多由医师的个人习惯、工作态度所致：医师专业知识欠缺，对相关中药知识的学习不够扎实，对中药的性状、用法不熟悉；医院对处方书写不够重视，考核力度不够，没有真正落实处方规范化书写管理[6]。因为处方是由注册的执业医师和执业助理医师在医疗诊疗过程中为患者开具的医疗文书，并由药师审核、核对和调配，可当作患者的用药凭证[7]，具有法律效力，关系到医生和患者的切身利益。药剂科应会同医务科应定期组织医生和中药调配人员认真学习《药品管理法》《中国药典》《中药饮片处方格式及书写规范》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》。中药调制人员在工作中严格按“四查十对”和本院的《中药饮片处方用名与调剂给付规定》完成每一张处方，发现问题及联系处方医生，确保处方用药的合理和患者的用药安全。

药剂科可组织主管中药师、中药师参与处方点评和临床处方用药分析，因为药师在临床医学知识方面的局限性，导致在处方点评过程中出现药师与医师观点不一致的现象，因此药师只有不断提高自身的专业知识水平，充实临床医学的相关知识，才能不断提高处方点评的合理性及权威性，扩大其效果[8]。增长知识的同时加强审方的能力，更能及时判断处方是否合格，确保处方的合理性和患者的安全用药，既可充分发挥中药的治疗作用，又可解决群众看病贵的问题。

加强药品自动化信息服务。随着电子处方的普及，利用计算机技术把药品信息与医生处方联系起来，当医生开具处方时计算机会自动提示相应药品配伍禁忌和药物相互等信息，目前国内已有此种软件[9-11]。

[1]冯艳.不同煎药煮条件对煎剂中砂仁挥发油含量的影响[J].中国中医药现代远程教育，2008，6（6）：600-601.

[2]梁振权，王宁生.国内医药学期刊报导的中药不良反应分析[J].中国中医药杂志，2000，25（1）：56.

[3]谭英.中药处方合理用药点评及方法探讨[J].兵团医学，2008，18（4）：45-46.

[4]张有新.中药剂量与疗效的关系[J].华北煤炭医学院学报，2007，9（4）：537-538.

[5]国家药典委员会.中华人民共和国药典[M].北京：中国医药科技出版社，2010：111.

[6]杨发成．1949张不合格中药处方分析[J]．云南中医中药杂志，2009，30（7）：43-44.

[7]高强．处方管理办法[Z]．卫生部第53号部长令.2007-02-14.

[8]池春茗，潘柳婵.门诊处方点评工作中存在的问题分析[J]．吉林医学，2010，31（21）：3598.

[9]卢荣志，肖若媚，黎颖然.门诊处方不合理用药分析及对策探讨[J].中国医院用药评价与分析，2008，8（10）：784.

[10]王红丽，刘现磊，冯彦.我院门诊中草药电子处方使用分析与评价[J].中国医药科学，2014，4（4）：161-163.

[11]李锐，李政.门诊处方质控3+3+3+1及三级质控模式[J].现代医院，2014，14（9）：91-93.