认知行为治疗对社区精神分裂症患者的疗效*

王志强 郭志华 憨广伶 王 军 李占江

①中国.清华大学附属北京市垂杨柳医院(北京微创医院) 100022 E-mail:wzq1965@126.com ②首都医科大学附属北京安定医院 ③北京市东城区体育馆路社区卫生服务中心

·论 著·(精神卫生)

认知行为治疗对社区精神分裂症患者的疗效*

王志强①郭志华②憨广伶③王 军③李占江②

①中国.清华大学附属北京市垂杨柳医院(北京微创医院) 100022 E-mail:wzq1965@126.com ②首都医科大学附属北京安定医院 ③北京市东城区体育馆路社区卫生服务中心

目的:探讨认知行为治疗对社区精神分裂症患者的短期和长期疗效。方法:本研究为一项随机对照临床试验，纳入符合ICD-10精神分裂症诊断标准的患者32例，随机分成两组，分别接受常规治疗(TAU组，n=16)和常规治疗联合认知行为治疗(CBT组，n=16)。采用阳性与阴性症状量表(PANSS)和临床大体印象量表(CGI)于基线和治疗结束时分别对两组患者进行评定，并随访评估其半年和一年疗效。结果:①12周、38周和64周时，CBT组PANSS总分显著低于TAU组(t=-2.174,-2.187,-3.256;P<0.05)；②在38周和64周时，CBT组阳性症状量表得分显著低于TAU组(t=-2.564,-2.146;P<0.05)；③在38周和64周时，CBT组一般精神病理症状量表分显著低于TAU组(P<0.05)；④CBT组的1年随访复发率显著低于TAU组(P<0.025)，而有效率显著高于TAU组(60.0% VS.20.0%,P=0.039)。结论:认知行为治疗可改善社区精神分裂症患者的症状及病情严重程度，尤其是阳性症状与焦虑抑郁等一般精神病理症状，降低复发率。

认知行为治疗；社区；精神分裂症；临床大体印象量表

精神分裂症是常见的重性精神疾病之一，该类患者主要表现为感知觉、思维、情感和行为等诸多方面的功能性障碍或精神活动的不协调。患者在大多数情况下可保持清晰的思维与意识，智商与常人基本无异，但随着疾病的发展以及病程的深入，该症给患者带来的认知功能或思维能力损伤逐渐显现，反复发作的患者甚至出现精神残疾，难以控制[1]。认知行为治疗(CBT)是当前欧美发达国家应用最为广泛的针对精神分裂症患者的心理治疗模式，其干预重点在于及时对患者的错误认知进行矫正改善，并实施患者易于接受的行为训练方式，从而缓解患者病情，改善患者心理状态，提升患者的社会功能和生活质量[2]。虽然我国已有一些关于CBT用于精神分裂症治疗的临床研究报道，但治疗过程多凭个人经验，不够系统规范，缺少手册或程式的指导。本研究系首都医学科研发展基金联合攻关项目，对研究分中心之一的原崇文区社区卫生服务中心管理下的32例精神分裂症患者进行操作手册指导下的规范完整的CBT治疗，并随访评估其疗效。

1 对象与方法

1.1 对象

采取方便取样，选取北京市崇文区社区卫生服务中心管辖下的32例精神分裂症患者作为研究对象。入组标准：①符合国际疾病和相关健康问题统计分类第10版(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,Tenth Revision)精神分裂症的诊断标准[3]；②初中以上文化，年龄18～60周岁；③阳性与阴性症状量表(PANSS)至少有一项≥3分；④服用单一抗精神病药物，药物的种类与剂量稳定2周以上；⑤患者和家属同时签署知情同意书。排除标准：①病情严重，正在住院或需要住院治疗者；②合并其它精神疾病或严重的躯体疾病者；③无法进行有效交谈者；④近1个月接受过无抽搐电痉挛治疗者；⑤同时接受本研究之外的其它心理治疗者。退出标准：①受试者或其监护人可以在研究的任何时间自愿退出研究；②治疗期间病情恶化或患者出现严重自杀倾向，需要紧急干预者；③治疗期间出现严重不良事件者。

所有入组的患者随机分为研究组(16例)和对照组(16例)。研究组：男7例，女9例，年龄21～55岁，平均(39.9±11.4)岁，平均病程(175.6±96.9)月，平均受教育年限(12.4±3.1)年，平均服用抗精神病药物相当于氯丙嗪(350.0±110.7)mg；对照组：男10例，女6例，年龄19～53岁，平均(39.1±12.5)岁，平均病程(189.8±139.7)月，平均受教育年限(11.5±2.1)年，平均服用抗精神病药物相当于氯丙嗪(318.8±209.1)mg。两组在年龄、性别、受教育年限、病程、平均服用抗精神病药物剂量上的差异均无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组主要给予常规的抗精神病药物治疗，同时包含目前已在社区中广泛运用的病例管理、工娱治疗、社会支持与健康教育等。研究组则在常规治疗基础上联合认知行为治疗。认知行为治疗主要遵循首都医科大学附属北京安定医院编制的《精神分裂症社区CBT操作程式》和参照图书《重性精神疾病的认知行为治疗图解指南》[4]，对患者实施系统规范的治疗。程式的主要内容有：精神分裂症的社区CBT基本理论；建立治疗联盟，进行案例解析，针对幻觉、妄想、阴性症状和情绪症状的CBT技术，提高服药依从性和预防复发；治疗中的问题和注意事项。治疗师为该社区的精神疾病防治医师，具有本科以上学历，至少5年精神科工作经验。研究开始前，他们接受了3次共计140学时的精神分裂症CBT培训，并提交至少3例完整的治疗个案。治疗安排：共8次治疗，持续12周。其中前3次治疗每周1次，后5次治疗每两周1次，每次治疗时间45～60分钟。为保证治疗效果，治疗师每周接受1次同伴督导，2周接受1次专家督导，由精神分裂症的CBT专家针对治疗目标、案例解析、治疗技术和治疗过程提出意见与建议。

1.2.2 疗效评估 ①阳性与阴性症状量表(PANSS)：他评量表，用于评估精神分裂症患者的临床症状，包含阳性症状分量表(7项)、阴性症状分量表(7项)和一般精神病理分量表(16项)。所有项目采用1～7分的7级评分法，总分及各分量表分值越高，表明患者的临床症状越严重[5]；②临床大体印象量表(CGI)：包括疾病严重程度(SI)和疗效总评(GI)两项。SI采用0(无病)～7(极重)分的8级评分法，根据具体患者的病情与同一研究的其他同类患者比较，作出评定。GI采用0(未评)～7(严重恶化)分的8级评分法，根据被评者目前病情与入组时相比，作出评定[6]。

由两名精神科主治医师采用以上量表进行盲法评定，即评估者不知道分组情况，不参与治疗，评定时点依次为基线期、12周末、38周末和64周末。研究开始前，对评估者进行量表的一致性培训，组内相关系数ICC>0.80。

1.2.3 质量控制 参与本研究的工作人员，包括治疗师、评估师、协调员等定期召开质量控制会议，总结归纳近阶段研究开展及实施中的问题，讨论解决方案。评估师每3个月1次培训，复习量表使用规范，保证评估的准确性和一致性。分中心负责人监督本中心项目的进展情况，总项目的负责人安排专门的研究人员对分中心的研究质量进行定期评估。

1.3 统计处理

数据由专人进行双次录入和比对纠错，采用SPSS 16.0软件包进行统计分析，统计方法包括配对t检验、成组t检验、χ2检验等，显著性水平取a=0.05(双侧检验)。

2 结 果

2.1 两组不同时点PANSS与CGI-SI得分比较

CBT组在治疗初期脱落1例，TAU组在随访阶段脱落1例。因此，两组各有15例最终完成全部治疗和评估。治疗前，两组PANSS量表总分与其分量表分值以及CGI-SI分值均无显著性差异，表明两组具有可比性(P>0.05)。治疗结束及随访阶段，除TAU组12周末时的CGI-SI分值，两组其余各个量表分值均较基线水平下降，差异具有统计学意义(P<0.05)。在38周和64周时点，除阴性症状量表分值外，CBT组比TAU组分值更低，两组之间差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组PANSS和CGI-SI评分在各个时点比较

注：CBT，认知行为治疗；TAU，常规治疗；*组内比较P<0.05

表2 随访终点两组间有效率和复发率的比较[n(%)]

注：CBT，认知行为治疗；TAU，常规治疗；复发率进行的Fisher精确概率检验

2.2 两组间有效率和复发率的比较

有效标准：CGI-GI评分≤2分(显著进步或者进步)者视为有效。复发标准：随访期间PANSS中的精神分裂症核心症状，即P2(概念紊乱)、P3(幻觉行为)、P6(猜疑/被害)、G5(装相和作态)和G9(不寻常思维内容)项中的任何1项评分超过5分和/或任2项每项评分超过4分,则被认为是复发。依据上述标准，CBT组有效9人，有效率60.0%，TAU组有效3人，有效率20.0%，CBT组显著高于TAU组；CBT组复发1人，复发率6.6%，TAU组复发7人，复发率46.7%，CBT组显著低于TAU组,见表2。

3 讨 论

精神分裂症的认知行为治疗是在药物治疗基础上，针对精神分裂症的各种症状以及相关的心理社会问题，运用认知及行为技术，减轻症状给患者带来的影响[7]。最早在1952年，阿朗·贝克(Aaron Beck)对一名以难治性妄想为主要症状的精神分裂症患者进行认知治疗并取得较好效果。后来，许多学者发展和运用这种治疗，并证明其疗效[8]。目前我国大部分患者生活在社区，精神疾病防治医生和护士与这些患者接触较多，而社区康复得到各级卫生部门和许多专家的认可[9]，因此有必要探索将认知行为治疗整合于日常的社区康复工作中去。

本项目首次应用CBT对生活于社区的32例精神分裂症患者进行了随机对照研究，经过12周的治疗期以及52周的跟踪随访期，结果表明，在常规治疗基础上联合认知行为治疗，社区精神分裂症患者的总体精神症状、阳性症状和一般精神病理症状获得了更大程度的改善。阳性症状的变化主要体现在幻觉妄想方面，而一般精神病理症状的变化主要体现在焦虑抑郁等不良情绪上。此外，CBT组的1年复发率更低，体现了CBT的长远效果。这与国外的许多研究结果基本一致。例如，Cather等证明，CBT对精神分裂症患者残留的阳性症状尤其是幻听有显著性效果[10]。Turkington对护士进行短期培训后，由护士对257名社区精神分裂症患者进行CBT治疗，显著提高了患者自知力，改善了抑郁症状，降低了复发率[11]。但本研究并未发现CBT比常规治疗对阴性症状更有优势，提示认知行为治疗可能对阴性症状疗效欠佳。需要注意的是，在本研究当中，治疗后半年，阳性症状和一般精神病理症状的改善才显现出来，这与张燕敏等的研究结果类似，即CBT起效可能相对于药物需要更长的时间[12]。

CBT对精神分裂症的疗效的原理可能有如下几点：采用CBT教育帮助患者认识认知行为治疗和精神分裂症，尤其是正常化和应激易感模型可减轻患者的病耻感；教患者分心技术和理性面对幻听技术减轻患者的声音，寻找替代性解释和正反证据以及运用行为实验动摇患者的妄想；利弊分析法纠正患者对药物的错误认识，学习应对药物不良反应，与患者一起讨论和归纳复发的先兆，学会应对复发的方法[13]；认知重建纠正患者的非理性信念，完善患者的应对方式，提高患者解决问题的能力，从而减轻整体病情和降低复发率[14]。

综上所述，社区CBT具备如下特点：操作相对简单，治疗时间较短，便于为社区医护人员掌握；以减轻症状，预防复发为主要目标，值得在社区的康复保健工作中予以推广。但需注意的是，由于精神分裂症存在多种类型，因此在后续研究中可以对精神分裂症群体进行更深入细致的分类。例如对其发病不同阶段、阳性或阴性症状、不同人群等差异化条件进行细分。这需要扩大样本量，选择广泛的疾病人群并按不同条件分多组进行CBT干预的效果研究，进而制定出更加细化的精神分裂症CBT干预操作程式，有待阐明，并得出行之有效的干预模式。

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The Effects of Cognitive Behavioral Therapy for Schizophrenia in Community

Wang Zhiqiang,Guo Zhihua,Han Guangling,et al

Center of Psychosomatic Medicine,Beijing Chuiyangliu Hospital affiliated to Tsinghua University(Beijing Minimally Invasive Hospital),Beijing 100022,China

Objective:To explore the effects of cognitive behavioral therapy for schizophrenia in communities.Methods:32 patients with schizophrenia were randomly allocated to two groups:One group

cognitive behavioral therapy and the other received treatment as usual.The main outcomes were evaluated using Positive and Negative Syndrome Scale(PANSS) and Clinical Global Impression(CGI).Assessments were carried out at baseline,12 weeks(post therapy),38 weeks and 64 weeks.Results:A total of 30 schizophrenia patients completed the whole trial.The PANSS total score in CBT group were significantly lower than that in TAU group at 12 weeks,38 weeks and 64 weeks(t=-2.174,-2.187,-3.256;P<0.05).The scores of positive symptom scale in CBT group were significantly lower than those in TAU group at 38 weeks and 64weeks(t=-2.564,-2.146;P<0.05);The scores of general psychopathology scale in CBT group were also significantly lower than those in TAU group at 38weeks and 64 weeks(t=2.101,3.447;P<0.05).After 1 year,the recurrence rate in CBT group was significantly lower than that in TAU group (46.7%,P=0.025)and the effective rate in CBT group was significantly higher than that in TAU group(P<0.05).Conclusion:Cognitive behavioral therapy may improve schizophrenia's symptoms especially the positive symptoms and general psychopathological symptoms and reduce the recurrence rate in the long term.

Cognitive behavioral therapy;Community;Schizophrenia;CGI

* 首都医学科研发展基金(专项)联合攻关项目(2009-1050)

R395.4

A

1005-1252(2015)01-0016-04

10.13342/j.cnki.cjhp.2015.01.005

2014-07-15)