促甲状腺激素水平对心力衰竭患者预后的影响

赵斌

促甲状腺激素水平对心力衰竭患者预后的影响

赵斌

作者单位：210006 江苏省南京市，南京市秦淮医院内科

目的 探讨心力衰竭（HF）患者促甲状腺激素（TSH）水平与心力衰竭预后的关系。方法 回顾性分析2010年1月至2013年12月在我院住院诊断为急性心力衰竭的48例患者，其心功能按照美国纽约心脏病协会（NYHA）标准分级均为Ⅳ级，测定患者血清中游离甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺素（TSH）水平。根据TSH水平分为两组：TSH水平下降者纳入A组，TSH水平正常者纳入B组。采用χ2检验判断两组患者TSH水平组间差异性，以及两组患者住院期间死亡率、90 d病死率间是否存在统计学差异。结果 两组患者入院时基础资料及心功能分级未见统计学差异（P＞0.05）；A、B两组患者TSH水平分别为（1.12±0.55）m IU/L和（2.98±0.53）m IU/L，差异具有统计学意义（P＜0.05）；A、B两组患者住院期间死亡率分别为41.67%和0%，90 d病死率分别为58.33%和8.33%，A、B两组相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 TSH水平可以作为心力衰竭患者预后的预测指标。

心力衰竭； 促甲状腺激素； 死亡率； 预后

心力衰竭是各种心脏病发展的最终结果[1-3]。心力衰竭时由于心肌结构或功能异常致心室充盈及射血受损，引起一系列神经内分泌反应，其中甲状腺激素的变化近年来被广泛关注。多项研究表明，甲状腺功能正常性病态综合征或非甲状腺性病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）与心力衰竭的严重程度密切相关，均表现T3越低，心功能越差，其预后越差，而促甲状腺素（TSH）无明显变化[4-6]。本研究入选的均为心功能Ⅳ级患者，均存在低T3现象，与既往研究结果一致。经积极治疗干预，部分患者仍有很好的预后；而同时伴有TSH水平下降的患者预后较差，死亡率高。本研究目的是观察TSH水平对心力衰竭患者死亡率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月至2013年12月在我院住院诊断为急性心力衰竭的患者，根据入选标准及排除标准共入选患者48例，男性34例、女性14例，年龄（73.8±14.7）岁，其中缺血性心肌病16例、高血压18例、心脏瓣膜病14例。入选标准:①符合急性心力衰竭诊断（2010中华医学会心血管病学分会编撰的我国急性心力衰竭诊断和治疗指南）；②心功能分级为美国纽约心脏病协会（NYHA）标准分级Ⅳ级；③需要无创或有创机械通气。所有研究对象均排除甲状腺疾病，均无服用影响甲状腺功能的药物史，无急性心肌梗死、严重肝肾疾病等病史。本研究所有患者均签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 患者的一般情况 记录患者姓名、性别、年龄、基础心脏病；合并疾病如胸腔积液、肺部感染、糖尿病等。

1.2.2 治疗方法 所有患者入院时均给予利尿、扩血管等常规处理。患者出现以下情况之一给予无创或有创机械通气：呼吸频率＞30次/min或＜8次/min；脉搏氧饱和度≤90%；PaO2＜60 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）；PaCO2＞50 mm Hg；PaO2/FiO2≤300；血压＜90/60 mm Hg。每日清晨6时及患者病情变化时抽取动脉血行血气分析，以24 h最差血气结果作为记录资料。

1.2.3 超声心动图检查 所有患者住院期间行超声心动图检查，了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况，是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症及室壁运动失调，监测急性心衰时的心脏收缩/舒张功能，测定左室射血分数（LVEF）值。

1.2.4 全血脑利钠肽（BNP）检查 入院24 h内采集静脉血3 ml，用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，均采用罗氏Cardiac reader快速心功能定量检测仪检测全血BNP水平，正常参考值为0～100 ng/L。

1.2.5 试验分组 入院后次日晨测定血清中游离甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺素（TSH）水平。依据TSH水平分为两组：TSH水平下降的纳入A组，TSH水平正常的纳入B组。我院甲状腺激素检查正常参考值FT3为3.5～6.5 pmol/L，FT4 11.5～22.7 pmol/L，TSH 0.55～4.78 m IU/L。

1.2.6 死亡率 记录两组患者住院期间死亡率和随访90 d死亡率。

1.3 统计学方法 采用统计软件SPSS 15.0进行统计分析。计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料与临床特征 本研究一共入选患者48例，其中缺血性心肌病16例、高血压18例、心脏瓣膜病14例。两组患者一般资料及入院时心功能分级、LVEF、BNP比较未见统计学差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者甲状腺激素水平及死亡率比较 两组患者FT3、FT4水平比较未见统计学差异（P＞0.05）；TSH水平A组低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组患者住院期间病死率及90 d死亡率均高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 入院时两组患者一般资料比较（±s）

表1 入院时两组患者一般资料比较（±s）

注：A组：TSH水平下降组；B组：TSH水平正常组；NYHA：纽约心脏协会；LVEF：左心室射血分数；BNP：脑利钠肽

组别 例数 年龄（岁） 男/女BNP（pg/m l）缺血性心肌病 高血压 心脏瓣膜病 胸腔积液 肺部感染基础心脏病 合并疾病 NYHA分级LVEF（%）A组 24 71.00±18.96 22/2 8 8 8 2 5 Ⅳ 40.92±9.91 1448.17±739.28 B组 24 76.75±8.66 12/12 8 10 6 2 10 Ⅳ 39.33±6.89 1153.50±703.30合计 48 73.88±14.71 34/14 16 18 14 4 15 ⅣP值 0.35 0.07 0.80 0.15 1.00 0.65 0.33

表2 两组患者甲状腺激素水平及死亡率比较［±s，例数及百分率（%）］

表2 两组患者甲状腺激素水平及死亡率比较［±s，例数及百分率（%）］

注：A组：TSH水平下降组；B组：TSH水平正常组；FT3：游离甲状腺原氨酸；FT4：游离甲状腺素；TSH：促甲状腺素

组别 例数 FT3（pmol/L） FT4（pmol/L） TSH（m IU/L） 住院期间死亡人数 90 d死亡人数A组 24 1.86±1.21 14.28±2.88 1.12±0.55 10（41.67） 14（58.33）B组 24 1.98±0.86 12.85±3.58 2.98±0.53 0（0.00） 2（8.33）P值 0.23 0.35 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

本研究调查的均为心功能Ⅳ级的急性心力衰竭患者，入院时BNP水平较高，LVEF较低，均存在低T3现象，但经积极治疗干预，部分患者仍有较好的预后。研究发现，TSH水平下降的患者住院期间病死率及90 d死亡率均高于TSH水平正常组，TSH水平与心力衰竭患者预后之间更密切相关，是预后不良的强有力预测因子，动态监测TSH可作为心力衰竭患者预后的预测指标。

急危重症常表现为低T3综合征，如疾病严重和持续存在，机体往往处于应激状态，体内儿茶酚胺及糖皮质激素升高，可使下丘脑、垂体功能减退，TRH、TSH分泌减低，进一步导致T4、TSH下降[7]。

心力衰竭发病的主要机制，一是心肌死亡的发生，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。目前认为引起HF患者甲状腺素（TH）异常变化的机制可能有[8-10]：①HF时由于应激反应使内源性皮质激素分泌增多，反射性引起TSH分泌减少，肝、肾淤血，使产生于肝脏和肾脏线粒体的5-2脱碘酶活性降低，使T4向T3的转化受抑制，从而导致FT3、TT3降低。②T3的清除率增加，可导致血浆T3水平降低。③HF时缺氧、酸中毒及心肌损害等，使T3在组织中利用增加；甲状腺灌注不足，阻碍TH合成与释放。④HF患者由于组织缺氧，胃肠黏膜淤血，食欲不振，营养物质缺乏，加之肝、肾功能减退，各种蛋白质合成减少，导致TH代谢途径障碍。⑤TH受体的改变，TH的生理功能有赖于与细胞核中的受体结合，从而调节特殊的基因表达。HF时细胞核T3受体增多，核受体上调，需积聚更多的T3以维持组织正常的代谢需要，从而使血浆T3浓度下降。⑥HF时肿瘤坏死因子显著增加，可阻断TSH对甲状腺细胞的刺激作用，而对甲状腺细胞无直接杀伤作用，可使T3、T4下降。

国内外研究[11,12]表明，低T3是急性心力衰竭患者全因死亡和心脏原因死亡的独立预测因子。魏锦等[13]研究认为，随着心功能分级增加，T3水平逐渐下降，BNP水平逐渐升高。Chuang等[14]也认为，低T3和高NT-proBNP的心力衰竭患者有更差的长期预后，而TSH无变化。仅有少数研究认为心力衰竭严重程度与TSH水平相关。叶夏云等[15]研究认为，随着心功能分级的增高，TSH水平出现下降。Chen等[16]研究发现，高或低的TSH水平与心力衰竭死亡率增加有关。

但本研究样本量小，为回顾性、非随机性研究，纳入的患者年龄偏大，合并多种疾病，可能存在下丘脑—垂体功能减退的其他因素，而且没有动态监测甲状腺功能的变化[17]，有待试验进一步改进。

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Effect of thyroid stimulating hormone on prognosis in patientsw ith heart failure

Effect of thyroid stimulating horm one on prognosis in patients w ith heart failure

ZHAO Bin.MedicalWard of Qinhuai Hospital，Nanjing 210006，China

ObjectiveTo investigate the level of thyroid stimulating hormone（TSH）in patients with heart failure（HF），determine the relationship between TSH and mortality in patients with HF.MethodsA retrospective analysis of 48 patients with acute heart failure admitted to our hospital from January 2010 to December 2013.Cardiac function are all gradeⅣ according to the New York Heart Association（NYHA）cardiac functional standard. The serum levels of free triiodothyronine（FT3），free thyroxin（FT4），thyroid-stimulating hormone（TSH）weremeasured in patients.The patients were divided two groups according to the level of TSH，decreased TSH are in group A，normal TSH in group B.ResultsThe TSH level of two groups were respectively（1.12±0.55）m IU/L，（2.98± 0.53）m IU/L，there was a difference（P＜0.05）；the in-hospital mortality rates of two groups were respectively 41.67%，0%，90 d case fatality rates were respectively 58.33%，8.33%，there was a difference compared with A and B two groups（P＜0.05）.ConclusionThe levels of the TSH can be used as the indicators to evaluate the prognosis of HF.

Heart failure； Thyroid stimulating hormones； Mortality； Prognosis

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.05.009

R541.6

A

1672-5301（2015）05-0417－03

2015-01-16）