社会医疗保障的苏州实践

文/本刊记者 尚芳

社会医疗保障的苏州实践

文/本刊记者 尚芳

童叟无差

5月，苏州高新区。记者来到张二妹家时，她正在收拾自己的房间。75岁高龄的她，脸上依旧不失苏州女人的秀气，如果不是听人介绍，真看不出来她是在重症监护病房躺过近一个月的癌症患者。

“2014年8月底，我母亲在反复咳嗽一年多、加重伴咳痰两个月后，住进了苏州大学附属二院，确诊为肺癌，马上进行了手术。”张二妹的二儿子张建刚告诉记者，手术很顺利，但是术后并发症着实把他吓到了，“医生的诊断是肺部感染、急性肾功能不全，在重病监护室里急救了28天。”

“吓到”张建刚的不光是母亲的病情，还有352849.19元的巨额医疗费。张二妹是军烈属，育有3个孩子，大儿子在建筑公司打工勉强糊口，大女儿待业，二儿子张建刚每月的工资2000元左右，这在苏州并不算高，还得养活老婆孩子。2003年征地拆迁后，张二妹每月能拿到征地保养金。12年来，每月220元的“养老钱”虽已涨到750元，但是只够维持自己的日常生活，支付不起高额的医疗费。

“张二妹是2006年3月首次参加居民医保的，2010年3月登记为重点优抚对象。按照苏州的规定，她的医疗费用分为三个部分，即个人现金部分103601.73元、住院统筹部分168050元和实时救助81197.49元。因为符合相关规定，她还可以享受年度救助2604.42元和自费救助45443.58元，因此，她个人现金部分只需承担55553.73元。”苏州市社保中心医疗审批科科长何蓓给记者算了一笔账。

张建刚告诉记者，5万多元的医疗费，三个子女分担还是能够承受的，把母亲从“鬼门关”抢回来的同时，也没有给三个家庭造成太大的经济负担。

和张二妹一样在“鬼门关”走了一遭的，还有今年7月刚满10周岁的晓莉。2010年1月，还在上幼儿园的晓莉参加了苏州少儿医保。2013年，晓莉开始有脚酸、皮肤变黑的症状，医院确诊她是“很麻烦”的慢性髓性白血病。同年晓丽家被登记为低保边缘户。

不幸中的万幸。2014年，晓莉顺利找到了可匹配的骨髓，成功进行了骨髓移植手术。手术费高昂，晓莉父母为此卖掉了拆迁分的房子，用光了拆迁补偿款。3年来共花费332784.99元，统筹基金支付了181592.79元，实时救助50945.54元，年度救助7805.43元（2015年年度救助还未产生），自费救助49182.95元。晓莉父母实际承担的医疗费用为43258.28元。晓莉母亲金小妹告诉记者，之前幼儿园让晓莉参加少儿医保时，自己还有抵触情绪，觉得小朋友不会有什么大毛病，现在想想都后怕，如果当初不参加医保，30多万元的医疗费全部将由自己承担，全家人以后的生活都会受到影响。

三位一体

“张二妹”们和“晓莉”们没有因病致贫，得益于苏州市建立的城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、社会医疗救助“三位一体”的社会医疗保障体系。在这个体系下，职工、灵活就业人员、在校学生等社会各类人群只要符合政策规定，都在保障范围内。

“三位一体”的社会医疗保障体系，打破了人员身份、城乡区域条块的限制，而这则直接得益于苏州雄厚的经济实力。上世纪80年代，乡镇企业的崛起推动了苏州县域经济的初步工业化发展；上世纪90年代，上海浦东地区的发展，也推动了苏州地区资本、人才和产业的聚集，苏州市开始发展外向型经济，所属的县域经济高速发展。农村作为推进城乡一体化发展的重点，没有落下步伐，奠定了苏州统筹城乡社会保障一体化发展的坚实基础。

苏州市社会保险基金管理中心主任谭国明告诉记者，目前“三位一体”的社会医疗保障体系，以社会从业人员和非从业人员为主要界定标准。职工医疗保险参保对象包括与用人单位建立劳动关系的就业人员、个体工商户及其雇工、灵活就业人员、60年代精简退职人员、在该市办理就业登记的外籍和港澳台人员；居民医疗保险的参保对象则主要包括老年居民、少年儿童、在校学生等社会非从业人群以及原来参加农村医疗保险不符合转城保条件的人员。

在加快推动城乡医疗保险一体化的过程中，苏州市还打通了职工医保和居民医保的转换通道。居民进入用人单位或灵活就业的，可按照规定参加职工医保；职工与单位解除劳动关系后，若按照灵活就业人员继续缴纳职工医保有困难的，也可以转入居民医疗保险。

“昆山职工医保和居民医保建立了互转通道，劳动年龄段参加居民医保的缴费年限可按4∶1的比例折算成职工医保缴费年限，个人账户互通转换。”昆山市社保中心主任王利国介绍。

久病在床的章寅就享受到了“互通转换”的好处。今年31岁的章寅是昆山市锦溪镇人，9岁开始生病，随着年龄的增加病情逐渐加重，2009年被确诊为重症肌无力。记者在昆山市第一人民医院见到章寅时，他只能躺在病床上靠呼吸机维持生命。章寅的母亲告诉记者，儿子是2007年参加居民医保的，2009年病情加重开始住院治疗，因为城乡居民医保住院有封顶线，报销比例也没有职工医保高，从2010年开始，章寅就以灵活就业人员的身份参加了职工医保，“虽然具体数字我记得不是很清楚了，但是听负责报销的人说，封顶和不封顶确实差了不少钱。”

托底救助

除了基本医疗保险外，完善的社会医疗救助更是给参保人员雪中送炭。2003年起，苏州各统筹地区先后出台了对城乡特困人群的医疗救助办法，2007年，《苏州市社会基本医疗保险管理办法》明确将原来由民政、总工会、残联、卫生、人社等多部门管理的各类医疗救助群体，统一到人社部门扎口管理。2008年，《苏州市区社会医疗救助办法》建立了由社保经办机构实行社会医疗保险和社会医疗救助一体化管理机制，通过保费救助、实时救助、年度救助、专项救助“四位一体”的社会医疗救助，对重病特困人群实施医疗二次补偿。2012年，《苏州市社会医疗救助办法》出台，对原医疗救助办法做了修订完善，将专项救助并入年度救助，提出了“自费救助”，并重新定义，即年度内使用社保卡结算的门诊和住院自负医疗费达到5000元以上的可享受年度救助，特别困难的还可享受自费救助。

“四位一体”的医疗救助大体可概括为两类：一类是对全体参保人员“普惠”的救助，即对个人自负费用负担过重的大病和重病患者，再给予一定金额的一次性补贴；二是对经民政、残联等部门认定的特困人群“特惠”的救助，这些参保人员在参保阶段享受保费免缴，在就医阶段享受比基本医保待遇更高水平的报销比例，挂号费、住院起付线等费用减免，自费部分按比例报销。参保人员根据情况不同，可以享受“普惠”或者“特惠”医疗救助，也可全部享受，张二妹、晓莉、章寅就全部享受了。另外，苏州市社保中心副主任王红缨告诉记者，“特困人员审批还与医疗救助申报实现了同步管理，每年度新获得特困证的人员，医疗救助可实时申报，符合救助条件的参保人员在参保时可享受事前保费救助，就医时可享受实时救助。”

而且，医疗救助部分的补贴是由财政兜底。比如，享受保费补助的城乡居民参保人员，其医疗保险费由各统筹地区本级财政全额补助直接划拨到居民医疗保险财政专户。城乡居民医疗保险参保人员中享受实时救助的对象，每一结算年度发生门诊特定项目和住院医疗费用超出封顶线以上的自负部分，由医疗救助资金按95%的比例救助。以2011年和2012年为例，苏州全市保费救助减免471.85万元，实时救助结付30162万元，年度救助发放22721万元、自费救助发放40.34万元。