观察关节镜辅助技术在胫骨远端Pilon骨折中的应用效果

石晶　魏戎

[摘要] 目的 观察关节镜辅助技术在胫骨远端Pilon骨折中的应用效果。 方法 整群选取该院于2010年1月—2013年1月收治的43例胫骨远端Pilon骨折患者的临床资料，将其按照住院先后顺序分为对照组和治疗组，对照组21例患者采用传统的切开复位固定术，治疗组22例患者采用关节镜辅助下切开复位固定术，术后比较两组患者的治疗效果、切口长度、愈合时间以及并发症情况。结果：术后治疗组的平均切口长度12.9 cm短于对照组17.6 cm，比较差异有统计学意义（P<0.05）。通过6～24个月后，对照组中优10例，良4例，可4例，差3例，优良率为66.7%，治疗组中优14例，良6例，可1例，差1例，优良率为90.9%，治疗组优于优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组的平均愈合时间、并发症发生率均优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在关节镜辅助下对胫骨远端Pilon骨折行切开复位固定的治疗效果显著，降低并发症发生率，安全有效，值得临床推广应用。

[关键词] 关节镜辅助技术；胫骨远端Pilon骨折；应用效果

[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）06（a）-0020-02

Observation on Clinical Effect of Arthroscopic-assisted？Technique in？Distal Tibial Pilon Fractures

SHI Jing， WEI Rong

Department of Orthopedics，Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University， Luoyang， Henan Province， 471000 China

[Abstract] Objective To observe the arthroscopic-assisted technique in the treatment of distal tibial Pilon fractures effect. Methods Clinical data of patients with distal tibial Pilon fracture admitted to our hospital between January 2010 and January 2013 were selected and divided into control group and treatment group in accordance with the order of hospitalization. 21 patients in the control group received traditional open reduction and fixation， while 22 patients in the treatment group were treated with arthroscopic-assisted open reduction and fixation. The therapeutic effect， length of the incision， healing time and complications of the two groups were compared. Results The average incision length ，12.9cm， of the treatment group was shorter than that of the control group ，17.6cm， and the difference was statistically significant （P<0.05）. By 6 to 24 months after the control group were excellent in 10 cases， good in 4 cases， 4 cases， 3 cases of poor， good rate of 66.7% in the treatment group were excellent in 14 cases， good in 6 cases， 1 case， the difference between a cases， good rate of 90.9%， better than the treatment group than in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）； the average healing time of the treatment group， the complication rate than the control group， a significant difference compare （P<0.05）. Conclusion Arthroscopic-assisted distal tibial Pilon fractures underwent open reduction and internal fixation of a significant treatment effect， reduce the incidence of complications， safe， effective and worthy of clinical application.

[Key words] Arthroscopic-assisted technique； Distal tibial Pilon fractures； Application effect

目前，随着医疗技术的发展，内固定器械也不断获得改进，所以对胫骨Pilon骨折治疗效果也越来越显著。由于其骨折情况比较复杂，大多数患者会伴有腓骨远端骨折，呈粉碎性骨折，且胫骨远端的血液循环差、软组织少，容易引起的并发症比较多，如切口皮肤感染坏死、创伤性关节炎、畸形愈合等，从而阻碍踝关节正常活动，因此固定和复位的要求比较高。该研究作者为了研究在关节镜辅助下对胫骨远端Pilon骨折行切开复位固定的治疗效果，选取该院于2010年1月—2013年1月收治的43例胫骨远端Pilon骨折患者，将其分为两组，其中22例采用关节镜辅助下切开复位固定术，并与采用传统的切开复位固定术的患者进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取该院于2010年1月—2013年1月收治的43例胫骨远端Pilon骨折患者，将其按照住院先后顺序分为对照组和治疗组，对照组21例，男14例，女7例，年龄24～65岁，平均（36.2±2.3）岁；治疗组22例，男13例，女9例，年龄22～61岁，平均（36.1±3.1）岁；受伤原因：车祸伤22例，高处坠落伤9例，扭伤12例；类型：开放性骨折17例，闭合性骨折26例；合并腓骨骨折43例。通过MRI、CT三维重建、x线检查证实所有患者均为Pilon骨折Ⅲ型例，符合该研究标准，各临床资料对比差异无统计学意义（P>0.05），可以进行组间比较。

1.2 治疗方法

对照组患者在胫骨前外侧或内侧行一切口，将胫骨远端骨折端显露出来。通过X线透视将胫骨远端关节部位进行复位，在复位稳定后停止；再使用螺丝钉或钢板将骨折端固定，若患者具有骨缺损症状可以使用自体髂骨植骨将缺损部位填充，若患者出现胫腓联合分离可以将三层皮质使用皮质螺钉进行固定。治疗组患者待患肢处肿胀情况消失后，取仰卧位，进行腰麻或者给予连续硬膜外麻醉，上止血带。将腓骨固定后，为了恢复患者下肢长度，可通过直视在腓骨骨折外侧人路治疗并行切开复位内固定术。同时，为了稳定踝关节，可通过下胫腓韧带具有的稳定性进行稳固。在机体内摄入20 mL生理盐水将踝关节扩张，并通过外侧人路和踝关节镜前内对距关节和外侧沟进行探查，再继续对距骨颈、内侧沟、三角韧带、后关节囊壁与后侧间室按顺序探查。将踝关节和血肿周围游离的碎屑清除，做好软骨损伤处理工作，将断裂的韧带和软骨做复位处理。通过关节镜的辅助下，在胫骨外侧或内侧行一切口，采用手外科的骨膜剥离子或经皮克氏针撬拨，在关节内不平整关节面支撑顶起，待效果满意后停止。根据患者骨折的具体情况，手术中在内侧固定可采用克氏针、空芯钉或钢板等。若出现骨缺损可以使用自体髂骨植骨将缺损部位填充，若出现胫腓联合分离可以将三层皮质使用皮质螺钉进行固定。两组患者手术结束后，均进行石膏外固定，在跟骨结节骨处拔除骨牵引。

1.3 疗效评价标准

根据踝关节恢复情况的相关评分标准，满分为100分，优：分数超过90分，踝关节肿痛情况和步行状态均恢复正常，可自行运动；良：分数在85～90范围内，踝关节肿痛程度比较轻微，步行状态恢复正常，活动度已恢复正常状态的3/4；可：分数在63～84范围内，活动过程中会发生疼痛，活动度已恢复正常状态的1/2，步行状态恢复正常，服用非甾体类药物进行消炎治疗；差：分数低于63分，静息痛，跛行，活动度已恢复正常状态的1/2，踝关节肿胀。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后治疗组的平均切口长度12.9 cm，对照组为17.6 cm，治疗组优于对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）；过6～24个月后，所有患者的骨折情况均已愈合，其中对照组中优10例，良4例，可4例，差3例，优良率为66.7%，治疗组中优14例，良6例，可1例，差1例，优良率为90.9%，治疗组优于优于对照组差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

治疗组骨折平均愈合时间为10～17周，平均时间（14.5±1.2）周；对照组骨折平均愈合时间为13～19周，平均（16.8±2.1）周。所以，治疗组的平均愈合时间优于对照组，差异有统计学意义（t=16.051，P<0.05）。术后在对照组中发生10例创伤性关节炎，2例皮肤感染坏死，其总发生率为54.5%，治疗组中发生3例创伤性关节炎，其发生率为13.6%；所以，治疗组的并发症发生率均优于对照组，比较差异有统计学意义（χ2=6.321，P<0.05）。

3 讨论

在手术过程中，对于Pilon骨折的复位困难比较大，且并发症发生率也比较高。史定伟等研究显示，踝关节镜下微创经皮钢板内固定技术 （MIPPO）治疗胫骨Pilon骨折，优24例，良19例，可4例，效果显著。该研究中治疗组的切口长度12.9 cm短于对照组17.6 cm，治疗组平均愈合时间14.5周短于对照组16.8周，且治疗组的优良率90.9%高于对照组66.7%，以及治疗组的并发症发生率13.6%低于对照组57.1%，这说明采用关节镜辅助治疗可使手术切口缩小、加快恢复速度、提高治疗效果并减少了发生并发症的情况。与上述研究结果相符。这说明在关节镜辅助下，通过显视器引导，可直视经皮克氏针将骨折块复位且创伤缩小面积，同时在关节镜下，可观察到游离的软骨碎屑，这是引发术后疼痛的主要原因之一，其次还有软组织嵌插、韧带损伤和软骨损伤等。而采用关节镜辅助技术，对关节腔内既可以起到修复软骨损伤的作用，还可以将软骨碎屑进行完全清除。在稳定外踝操作中，其不但可以精确在在胫骨切迹中腓骨位置，还可以观察到排骨长度。

综上所述，Pilon骨折采用关节镜辅助治疗，既能降低外科创伤程度和减小手术切口的长短，也能增加软骨韧带损伤的修复效果，可以在直视下将骨折块进行复位处理，为解剖复位争取更好的条件，在手术后减少发生创伤性关节炎情况，加快骨折愈合时间，从一定程度上减少了术后并发症的发生率，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2015-03-13）