显微外科手术治疗窦旁脑膜瘤40例临床效果初评

[摘要]目的对显微外科手术治疗窦旁脑膜瘤的临床效果进行分析，为临床治疗提供依据。方法对该院2013年1—12月间收治的40例显微外科手术治疗的窦旁脑膜瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结果按照Simpon切除标准，33例（82.5%）I级切除，7例（17.5%）Ⅱ级切除。术后随访1年，恢复良好。其中36例患者恢复后可正常工作，4例患者存在程度不同的功能障碍。结论显微外科手术治疗窦旁脑膜瘤的临床效果显著，可对上矢状窦妥善处理，防止损伤中央沟静脉和脑皮质其他的回流静脉，最大限度切除肿瘤。术后应用γ刀治疗，能够提高手术疗效。

[作者简介]李龙(1978.10-)，男，吉林九台人，本科，主治医师，研究方向：颅脑创伤，脑血管病。

Clinical Effect of Microscopic Surgery Treatment for Sinus in Parasagittal Meningiomas in 40 cases

LI Long

Department of Neurosurgery, Puyang Oil Field General Hospital, Puyang, Henan Province, 457001 China

[Abstract] Objective To analyze the effect of microscopic surgery for treatment of sinus in parasagittal meningiomas and provide reference for clinical treatment. Methods Our hospital between January 2013 - December 2013, 40 patients treated by microsurgical operative treatment of sinus meningioma in patients with clinical data were retrospectively analyzed. Results According to the standard Simpon excision, 33 cases (82.5%) class I excision, 7 cases (17.5%)Ⅱstage resection. Postoperative follow-up of 1 year, recovering well. 36 patients recovered to normal work, four patients exist different degree of dysfunction. Conclusion The effect of microscopic surgery in treatment of sinus in parasagittal meningiomas is significant. It can properly treat the superior sagittal sinus, protect central sulcus and reflux veins in cerebral cortex and maximize the removal of the tumor. Postoperative application of gamma knife treatment can improve the surgical curative effect.

[Key words] Microsurgical operation; Sinus in parasagittal meningiomas; Clinical effect

窦旁脑膜瘤（矢状窦旁脑膜瘤）指的是肿瘤基底在上矢状窦附着，同时充满矢状窦角的一种脑膜瘤，肿瘤和上矢状窦间不存在脑组织。临床多见一侧肿瘤，瘤体多向大脑半球一侧突出，也可向着两侧发展，临床手术根治存在一定难度 [1]。该研究随机选取2013年1—12月间该院收治的40例显微外科手术治疗的窦旁脑膜瘤患者为研究对象，旨在对显微外科手术治疗窦旁脑膜瘤的临床效果进行分析评价，为临床治疗提供依据，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

对该院2013年1—12月间收治的40例显微外科手术治疗的窦旁脑膜瘤患者的临床资料进行回顾性分析。其中25例男性患者，15例女性患者。年龄最小的患者27岁，年龄最大的患者65岁，患者的平均年龄为（38.5±7.5）岁。病程最短的患者5个月，病程最长的患者4年，患者的平均病程为（2.5±1.1）年。

该组患者临床主要表现为癫痫发作、颅内高压等症状。其中6例（15%）精神症状，10例（25%）运动、感觉障碍，12例（30%）视乳头水肿，24例（60%）癫痫，32例（80%）头痛。术前影像学检查：术前均实施CT检查或MRI检查，CT检查有矢状窦旁高密度25例，低密度6例，混杂密度9例。肿瘤增强扫描显示均匀强化；MRI平扫得到T1WI为等信号或者低信号，T2WI为高信号或中度高信号。经过造影剂注射后肿瘤呈现均匀强化，肿瘤周围有不同程度的水肿带出现。肿瘤部位：16例为矢状窦左侧，20例为右侧，4例为双侧。25例为矢状窦前1/3，12例为中1/3，3例为后1/3。肿瘤大小：直径3～9 cm。通过CT和MRI联合检查，对肿瘤体积大、血运丰富的26例患者在术前进行MRA+MRV检查，得到上矢状窦狭窄10例，完全闭塞16例。

1.2　方法

常规术前准备，全麻，取仰卧位或者侧卧位，提高头部10～ 15°。据CT检查或MRI检查所示肿瘤位置决定头皮切口、皮瓣、骨瓣，若肿瘤较大，那么则需要大于肿瘤范围（跨过中线）使其充分暴露。于硬膜切开后在手术显微镜下实施操作，暴露肿瘤，视肿瘤的大小、部位等情况，实施完整切除或分块切除。对中央沟静脉及脑皮质回流静脉认真分离和保护。分析侵袭上矢状窦的部位、程度，在相应的处理烧灼、上矢状窦边缘切除、上矢状窦结扎切除 [2]。

2　结果

按照Simpon切除标准，33例（82.5﹪）I级切除，7例（17.5%）Ⅱ级切除。经病理检查证实，4例为混合型，4例为上皮型，8例为内皮型，24例为纤维型。术后行MRI复查残留肿瘤的，予γ刀治疗，术后随访1年，恢复良好，未有复发。

其中36例患者恢复后可正常工作，4例患者存在程度不同的功能障碍。

3　讨论

临床明确诊断窦旁脑膜瘤后，首选治疗方式是手术治疗。尽最大努力完整切除肿瘤，包括受侵犯的颅骨、静脉窦腔、静脉窦壁、硬脑膜，以实现根治目的。显微外科手术治疗窦旁脑膜瘤，充分的手术暴露为手术实施的基本条件，以及选取合理体位、头位，准确定位，科学设计骨瓣，确保术野清晰，降低颅内压等。据CT与MRI定位，对皮瓣和骨瓣进行精确设计，应使肿瘤和前后两端的矢状窦1 cm充分显露，马蹄形皮瓣过中线 [3]。在颅骨钻孔后以刀铣下骨瓣，以咬骨钳咬除或用磨钻将距中线的骨质磨除，切勿损伤到矢状窦，避免大出血出现。如果矢状窦表面蛛网膜有颗粒出血出现，用棉片、明胶海绵进行压迫止血。显微外科手术是切除肿瘤的重要方式，术野清晰，可清晰辨别瘤周回流静脉、引流静脉、供血动脉，能够妥善处理矢状窦旁的大脑前动脉肿瘤走向的供血动脉，可有效控制术中出血，保护静脉回流 [4]。于显微镜下在囊内进行分块切除，从浅至深，开展电凝并将供血动脉切断，用棉片保护瘤周正常脑组织，将肿瘤向内上方牵引并翻起，将附着于矢状窦壁的肿瘤基底面切断。针对处于中1/3的重要功能区的肿瘤，注意保护术中中央沟静脉血液。如中央沟静脉和肿瘤粘连，需要用微剪刀在显微镜下沿着静脉走向剪开蛛网膜，并将该静脉游离出来。该静脉完全游离后，用棉片保护，切除肿瘤，缩小肿瘤体积，将原来中央沟静脉受牵张的状态松弛，降低中央沟静脉张力。此时分离肿瘤包膜，一般不会撕破中央沟静脉。如果肿瘤与中央沟静脉粘连程度较重，可以在静脉上残留部分肿瘤，不要勉强切除，以保护中央沟静脉，防止出现严重脑水肿、静脉出血而引发肢体偏瘫、感觉障碍，导致术后致残率、死亡率增加。切除肿瘤后将中央沟静脉悬空于残腔上，易造成术后血栓，用明胶海绵填塞残腔能够有效避免。根据患者肿瘤部位、上矢状窦受侵程度对矢状窦进行处理 [5]。对于前1/3受侵的肿瘤，无论矢状窦堵塞与否，均要切除肿瘤及受侵矢状窦。对于中、后1/3受侵的肿瘤，根据上矢状窦受侵程度选择相应的切除方法。术前经影像学检查示矢状窦为完全闭塞，术中对矢状窦夹闭15～20 min，如未有引流静脉淤血、脑肿胀发生，排除矢状窦受压所致假性闭塞，切除肿瘤及闭塞矢状窦，无需重建矢状窦。矢状窦受侵但未完全闭塞，则将肿瘤切除后对残留在矢状窦部分进行电凝烧灼，或者将矢状窦外侧壁切除。未对矢状窦切除、重建，因过分手术会损伤回流静脉，导致上矢状窦的窦腔闭塞出现致命后果。对于上矢状窦通畅的较大肿瘤，应完全切除肿瘤，但不对矢状窦进行切除、重建。如术后行MRI检查证实残存肿瘤或肿瘤复发，则实施γ刀治疗 [6]。该研究显示，该院显微外科手术治疗的40例窦旁脑膜瘤患者，按照Simpon切除标准，33例（82.5%）I级切除，7例（17.5%）Ⅱ级切除。术后随访1年，恢复良好。与马宗宾等 [9]报道的22例显微手术治疗的矢状窦旁脑膜瘤患者的结果18例（82%）I级切除，4例（18%）Ⅱ级切除。术后平均随访18个月，患者恢复良好的结果相似。总之，对矢状窦旁脑膜瘤，术前应借助影像学检查，应用显微外科手术技术，治疗窦旁脑膜瘤。

综上所述，显微外科手术治疗窦旁脑膜瘤的临床效果显著，可对上矢状窦妥善处理，防止损伤中央沟静脉和脑皮质其他的回流静脉，最大限度切除肿瘤。术后应用γ刀治疗，能够提高手术疗效。