起搏器介导性心动过速与心电图（二）

崔俊玉

•起搏心电图•

起搏器介导性心动过速与心电图（二）

崔俊玉

6 鉴别诊断

6.1 起搏器跟踪性心动过速 植入双腔或三腔起搏器的患者，若发生心房扑动、心房颤动、房性心动过速或频率较快的窦性心动过速时，其较快的心房波可被起搏器心房电路感知并触发心室输出电路起搏心室，形成起搏器跟踪性心动过速。由于心电图也呈快速心室起搏图形，容易和起搏器介导性心动过速（PMT）混淆，需与其鉴别。心房扑动跟踪心动过速时，常为2∶1跟踪，心室起搏的频率较快，节律匀齐，与PMT相似，但放置磁铁于起搏器囊袋上，心电图便呈现心房扑动及与心房扑动无关的AV脉冲，此时自身心房扑动不一定为2∶1传导，QRS波可正常，除非伴有束支传导阻滞。心房脉冲不会起搏心房，但心室脉冲在心室的应激期内可起搏心室。心房扑动发作时若程控为心房不感知或心室不跟踪的模式（如DDI、VVI）或开启自动模式转换功能后跟踪性心动过速很快终止，心电图仅呈现自身心房扑动的图形，无脉冲出现，除非心室率缓慢。若为房颤跟踪性心动过速，心室起搏频率常较快，节律相对匀齐或不齐。放置磁铁于起搏器囊袋上，心电图呈现房颤和与其无关的AV脉冲，此时房颤的心室节律可明显不齐。发作时若程控为不跟踪模式（DDI、VVI），可见房颤心律的f及QRS波，若自身心室率快可不出现脉冲。房性心动过速及频率较快窦速也可引起跟踪心动过速，右房上部起源的房速及窦速的P波在Ⅱ导联多为直立，其它部位房速的P波形态因起源位置不同而异。放置磁铁于起搏器囊袋上，心电图呈现自身房速或窦速以及与之无关的AV脉冲。程控为不跟踪模式时，心电图将呈现出房性心动过速或频率较快窦速的图形。肌电跟踪性心动过速，仅发生于骨骼肌持续性收缩时，心电图呈连续或断续心室跟踪，在停止运动后即恢复原心律。

6.2 室性心动过速 PMT为宽QRS心动过速，逆传P波常融合在ST-T中难以辨认，尤其是在双极心室起搏时脉冲较小体表心电图不易被辨认，易误诊为阵发性室性心动过速。仔细观察12导心电图，PMT总能在某些导联发现起搏脉冲，而室性心动过速时各导联QRS波前均无脉冲波，其形态与异位节律点位置有关而与心室起搏部位不符，其节律匀齐或不齐，而PMT节律绝对匀齐。在心动过速间歇期如有与心动过速形态相同室性期前收缩有助于室性心动过速的诊断。若将心室起搏极性程控为单极时脉冲增大则易与室性心动过速鉴别。发作时于起搏器囊袋上放置磁铁、程控为心房不感知的模式、开启自动模式转换功能或用起搏器程控仪同步记录体表心电图、腔内心电图及起搏标记信号均有助于鉴别。

6.3 室上速伴差异传导 植入双腔或三腔起搏器的患者，如果模式转换程序处于开启状态，当发生心房扑动、颤动、房速或频率较快窦速时，虽然不发生跟踪但仍可出现室内差传，形成宽QRS心动过速，与PMT的区别是QRS前无脉冲。置磁铁于起搏器囊袋上不能终止心动过速，但可见与心动过速的无关AV脉冲。

7 终止PMT的方法

7.1 在起搏器埋藏处（囊袋上方）放置磁铁 磁铁能使有心房感知心室触发功能的双腔起搏器变为无感知功能的DOO工作模式。当PMT发作时在起搏器囊袋上放置磁铁可使PMT迅速终止，呈现出发作前心律。放置磁铁瞬间心电图除自身心律外，同时可见AV顺序起搏脉冲，AV脉冲间期较短，其频率快于低限频率。此方法取材方便，简单快捷，效果立竿见影，但只能临时终止PMT，不是永久消除PMT的办法。当移走磁铁后，心电图呈现自身心律或低限起搏心律。如条件合适可再度出现PMT，甚至立即再发（图9）。此法虽然可反复使用，但应注意竞争心律的危险性。

7.2 延长起搏器的心室后心房不应期 应用起搏器程控仪延长心室后心房不应期（PVARP），使室房逆传产生的心房除极波（逆行P波）落在PVARP内不被起搏器感知或感知后不反应，从而终止PMT（图10），此时尽管存在自身室房逆传及心房激动也不会触发心室跟踪。一般认为300～400 ms的PVARP可消除绝大多数PMT。延长PVARP是终止PMT的最好方法，且能持久地消除PMT。

7.3 将起搏器程控为心房不感知或不触发模式 将起搏器临时程控为无触发跟踪功能的DDI模式，或程控为无心房感知功能的DVI、 DOO或VVI模式，均可立刻终止PMT。终止后根据自身心律及房室传导情况，可出现不同的心电图表现。开启自动模式转换程序常不能发挥作用，因模式转换启动频率多高于PMT频率。

图9 磁铁终止PMT

图10 延长PVARP终止PMT

7.4 缩短PAV及SAV间期 用程控仪缩短起搏器PAV 及SAV间期，可使心室开始除极时间提前（更接近P波），使心房肌不应期结束时间后延（相当于延长了自身心房肌的不应期），可阻滞较早的室房逆传，从而终止PMT。此法更适用于因AV较长诱发的PMT。

7.5 降低心房感知灵敏度 若能将起搏器的心房感知灵敏度调整为仅感知正向P波而不感知逆向P波的幅度是比较理想的，但在实际工作中很难做到。因为正向P波和逆向P波除极时的上升速率及幅度可能相差不大，起搏器难以区分。若将灵敏度MV数设置的偏高（灵敏度偏低），令其不感知逆向P波，可终止PMT，但终止PMT后常也不感知正向P波，将出现房性竞争心律（且不能房室同步）；若将灵敏度MV数设置的偏低（灵敏度偏高），能感知正向P波，也常能感知逆向P波，不能终止PMT。因此，本方法疗效不确切。

7.6 抗心律失常药物 抗心律失常药物对起搏器无作用，但可通过阻滞自身室房逆传或及延长自身心房肌的不应期来终止PMT。具有此作用的药物有维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮、普罗帕酮及毛花苷丙等。这些药物终止PMT的疗效常不佳或无效，除非剂量较大，但其副作用也会增加。

7.7 开启起搏器自动识别及终止PMT程序

目前多数双腔及三腔起搏器均设有自动检测识别和自动终止PMT的程序，不同厂家设计原理有所不同，但都包括自动识别和自动干预两个过程。

7.7.1 Medtronic公司起搏器自动识别及终止PMT程序起搏器连续检测到8个AS-VP（心房感知-心室起搏）且V-A（心室起搏-P波）间期＜400 ms，就将自动延长1次PVARP到400 ms，使逆传的P波落入PVARP内，不引发心室跟踪起搏，从而终止PMT（图11）。如果PMT时VA间期＞400 ms，PMT将不能被这一运算法则终止；如果心动过速是房性心动过速，也不会被这种方法终止。 Medtronic所有的DDD起搏器都有这些功能，通常默认值都是关闭状态，需要时程控为开启。7.7.2 Biotronik公司起搏器自动识别及终止PMT程序起搏器检测到8个连续的VP-AS间期＜VA标准程控值（250～500 ms），而且8个VP-AS间期的平均标准差小于PMT稳定性标准范围时起搏器确定为PMT，然后延长1次PVARP终止PMT。

7.7.3 Vitatron公司起搏器自动识别及终止PMT程序 起搏器检测到32个周期内出现26个AS-VP（心房感知-心室起搏）事件且VA间期＜400或450 ms，则启动逆传导测试，即起搏器自动延长一次SAV来检测逆传。SAV延长后心室脉冲及其后QRS均向后移，起搏器通过测量此次VA间期与延长前的VA间期比较来推断P波是否逆传来判断PMT。如果心房电路感知到的信号是逆传P波的话，则延长后的VA间期与延长前应相同。这是因为SAV延长后心室脉冲及QRS后移，逆传的P波自然也后移之故。如若测得的VA间期较延长SAV间期前缩短，提示心房电路感知到的信号不是逆传P波，而是窦性或房性P波。因为心房波不是心室起搏后逆传引起，与心室脉冲及QRS后移无关，P波仍按时发放（无后移）。一旦判定为PMT，起搏器就会将模式转换并延长逸搏间期，发出心房同步起搏脉冲ASP以试图恢复房室同步，避免心室起搏后室房逆传诱发PMT（图12）。

7.7.4 Boston Scientific公司起搏器自动识别及终止PMT程序 起搏器连续感知到16个VAT起搏方式（ASVP）时启动PMT监测程序，接下来的VA间期将与第一个VA间期比较，观察AV间期的稳定性。如果差异＜32 ms，则判定为PMT。当PMT被确认后，下一个心动周期的PVARP将自动延长为500 ms，以终止PMT。

7.7.5 St.Jude公司起搏器自动识别及终止PMT程序包括两种，一种是10次搏动大干PMT检测频率，另一种是自动检测。

7.7.5.1 10次搏动大于PMT检测频率在10个连续的ASVP事件且其频率大于或等于程控的PMT检测频率（受限于最大跟踪频率）时，起搏器确认发生了PMT，在第11个VP事件后，PVARP自动延长为480 ms，使起搏器对逆传P波无反应，从而终止PMT。然后紧跟330 ms的心房警觉期，如果在330 ms心房警觉期内无自身心房事件，则心房脉冲在VP事件后810 ms处（480 ms+330 ms）发放（此时心房脉冲发放时间不受程控的下限频率和房室间期的影响）；如果在330 ms警觉期内有自身心房事件，心室脉冲将在自身心房事件后的SAV间期结束时发放心室脉冲。如果心动过速未终止，该运算法则将在256个周期之后重复运行（图13）。对于这一治疗方法而言，如果PMT时VA间期＞480 ms，PMT将不能被这一运算法则终止；如果心动过速是房性心动过速而不是PMT，也不会被这一运算法则终止。

图11 Medtronic公司起搏器自动识别及终止PMT（延长PVARP）

图12 Vitatron公司起搏器自动识别并终止PMT（延长逸搏间期）

图13 ST. Jude公司起搏器识别及终止PMT（10个心搏＞PMT）

7.7.5.2 自动检测 在此算法中，起搏器将PMT被定义为一个快速、稳定的VA间期。当心动过速的心房频率超过程控的PMT检出频率时，起搏器测量VA间期来确定稳定性。起搏器计算8个周期的平均V-A（即VP-AS）间期，计算出8个V-A间期的平均值，并将每个周期的V-A值与平均值比较，如果所有V-A间期与平均值相同或差值都在16 ms之内，则认为V-A间期是稳定的。在第9个SAV间期将缩短（如果SAV间期≥100 ms，缩短值50 ms）或者延长（如果SAV间期＜100 ms，延长值50 ms）。如果缩短或延长SAV间期以后的V-A间期还是与V-A间期平均值的差值在16 ms之内，则脉冲发生器会认为该心动过速为PMT，于第10个P波后的心室脉冲被撤消1次，并且会在检测到逆行性P波之后330 ms发送一个心房脉冲，在PAV结束时如仍无自身下传的心室波，发放心室脉冲起搏心室。在此之后是正常起搏心电图（图14）。当心动过速频率超过上限频率时，即使前8个SAV大于100 ms，第9个SAV也不会缩短，而是延长50 ms，因为第9个SAV如果再缩短50 ms，心动过速将超过上限频率，这是起搏器不允许的。为检测第10个VA间期，起搏器只能将SAV延长50 ms，因此会出现前8个SAV大于100 ms时第9个SAV仍然延长50 ms的反常现象（图15）。对于心动过速时SAV＜100 ms者，第9个SAV将运行延长50 ms的程序。在自动模式转换或应用磁铁期间，这些算法会被暂停使用。

图14 ST. Jude公司起搏器对PMT的干预（自动检测）

图15 ST. Jude公司起搏器对PMT的干预（自动检测）

7.8 降低最大跟踪频率 降低1∶1最大跟踪频率，使心室电路对室房逆传的P波呈现文氏或2∶1跟踪，PMT并未终止，但患者的心室率减慢，心悸症状减轻及血流动力学改善。

上述终止方法各有其优缺点，应根据患者的具体情况及起搏器的功能及设备条件酌情选用。

8 PMT的预防

针对导致PMT的原因及诱因采用相应的预防措施。

8.1 去除诱因 对于心房不起搏或间断起搏患者，应提高心房输出量或纠正心房不起搏或间断的其它原因（如电极脱位），以免诱发或再次诱发PMT。对于有房性或室性期前收缩，特别是既往发生过期前收缩后诱发PMT者，应用抗心律失常药物或行导管消融治疗，减少或消除期前收缩，进而避免或减少PMT的诱发。对于起搏器PAV或SAV间期过长诱发的病例，应缩短其AV间期，对于AV间期搜索中（延长AV）诱发的PMT应关闭自动搜索程序。

8.2 适当延长PVARP 对于起搏器的心室后心房不应期较短的患者，特别是已发生过PMT者，应将PVARP适当延长，以避免PMT的发生或再次发生。PVARP延长过少不能预防PMT，延长过多使总心房不应期（total atrial refractory period，TARP）延长，继而影响上限跟踪频率，因此应适当延长。例如AV间期是150 ms，PVARP是250 ms，则TARP为400 ms，其上限跟踪频率为150次/min；当AV间期不变，PVARP延长至450 ms，TARP就是600 ms，则上限跟踪频率就会降为100 次/min。为了确保预防PMT有效又不影响上限跟踪频率， 一般将PVARP延长到比心电图估测的室房逆传（RP-）时间长50～75 ms，既可防止PMT，而又不明显影响上限跟踪频率。更精确的方法是在PMT发作时输入不同的PVARP值进行测试，找出能终止PMT的最小PVARP，然后设置PVARP值较终止PMT的最小PVARP长出50～75 ms为宜。

图16 室性期前收缩后延长PVARP

8.3 开启起搏器对PMT的自动预防程序 植入双腔或三腔起搏器的患者，尤其存在室房逆传及室性期前收缩的患者，应开启PMT的自动预防程序。不同生产厂家的的自动预防程序不同，但多是在感知室性期前收缩基础上进行的。①感知室性期前收缩后延长PVARP： Medtronic公司的起搏器在感知到心室事件前无心房事件时首先定义为PVC，然后在PVC后自动延长PVARP至400 ms（图16）。如延长的PVARP大于室房逆传时间，则逆传的P波落入PVARP内，不能被心房电路感知，也就不能触发AV间期。这种室性期前收缩后延长PVARP的作用称室性期前收缩反应（post-PVC response）或称PVC滞后。②感知室性期前收缩后发放心房脉冲： Vitatron公司设计了预防PMT的程序，在感知到室性期前收缩后立即（＜40 ms）触发心房输出电路发放脉冲起搏心房，心房起搏后产生心房不应期，阻止室房发生逆传，从而预防PMT（图17）。由于起搏的P波位于PVARP内，故不会被心室跟踪及诱发PMT，此程序称为室性期前收缩后心房刺激（PVC synchronous atrial stimulation）。③感知到室性期前收缩后撤销一次心室脉冲：St.Jude公司的起搏器在感知到室性期前收缩后抑制一次心室脉冲的发放，即使室性期前收缩经室房逆传激动心房并被心房电路感知也不会发放心室脉冲，从而阻止PMT的启动。

图17 感知PVC后发放心房脉冲

8.4 适当降低心房感知灵敏度 适当降低心房感知灵敏度，使其只感知较大的窦性P波，而不感知较小的逆传P波，达到对逆传P波不跟踪的目的。实际上通过调整灵敏度很难区分，因逆传P波不一定比正向P波小多少，有可能出现两者都能感知跟踪或都不感知及跟踪的结果。

综上所述，PMT是双腔及三腔起搏器患者特有的一种心动过速，其机理是起搏系统与自身房室传导系折返性形成的心动过速，常由心房不起博、室性早搏或心室起搏诱发，尤其是心房不起搏后的心室起搏更易诱发。心电图表现为心房感知心室起搏图形，易误诊为室速及起搏器跟踪性心动过速。磁铁可临时终止PMT，延长PVARP是最好的终止策略，程控为不跟踪或心房不感知模式，也是较好的终止方法。自动识别及终止是更及时的方法。由于起搏器的自动识别程序无人工智能，有可能将窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动或房室结折返引发的跟踪性心动过速误判为PMT，因此，还应进行人工核对。

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R540.41

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2095-4220（2015）03-0162-06

2015-05-22）

（本文编辑：许原）

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