马融教授治疗小儿长期发热经验撷菁*

张　圆

（天津中医药大学第一附属医院儿科，天津300193）

马融教授治疗小儿长期发热经验撷菁*

张圆

（天津中医药大学第一附属医院儿科，天津300193）

简介：马融（1956-），男，教授，医学博士，博士生导师，天津中医药大学第一附属医院院长，中华中医药学会儿科分会主任委员、世界中医药学会联合会儿科专业委员会副会长、世界中医药学会联合会中药上市后再评价专业委员会副会长、全国中医药高等教育学会儿科教学研究会副理事长、国家药典委员会委员、国家食品药品监督管理局新药审评委员会委员、中药保护品种审评委员会委员、天津市中医药学会副会长，天津市中医药学会儿科专业委员会名誉主任委员及《中国中西医结合儿科杂志》副主编、《中医儿科杂志》编委会副主任委员、《中华现代中西医杂志》学术委员会委员等，出身中医世家，先后师从于著名中医儿科专家李少川、江育仁教授，为国内首个中医儿科学博士、全国第一批老中医药专家学术经验继承人，在继承和发扬中医理论，运用中医、中西医结合方法治疗儿科疾病方面取得了突出成绩，以中医药防治小儿脑病为主要研究方向，擅长治疗儿科常见病及癫痫、多动症、抽动症等脑系疑难病，为卫生部突出贡献中青年专家，享受国务院政府特殊津贴专家，天津市授衔“中医小儿神经内科专家”，天津市教学名师，天津市名中医。

发热为儿科疾病的常见症状。马融教授在辨治小儿长期发热方面经验丰富，笔者通过典型验案3则体会其辨治特点：治疗应以证为纲，不因炎症而滥施寒凉；辨证及调护重视脾胃；组方注重气机升降。

小儿长期发热；经验；马融

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2015.07.03

发热是儿科门急诊患儿最常见的症状之一。长期发热［1］指发热时间≥2周，有的可无明显症状、体征，需实验室检查帮助诊断；若发热持续超过3周，体温超过38.3℃，且住院1周经体检、常规辅助检查不能确诊者，则应归为不明原因的发热［1-2］（FUO）范畴，F UO的概念最早在1961年由美国医生Petersdorf和Beeson［3］提出。北京儿童医院分析1993—1998年发热（持续2周以上）待查儿童744例，结果感染性疾病占63.2%，结缔组织病占13.7%，恶性肿瘤4.7%，其他5.4%，原因不明13.0%［4］。因其病因复杂，临床上诊断较为棘手，单纯西医治疗较为困难，而中医中药在这方面有很大优势。

小儿长期发热的中医病因病机较为复杂，常有气虚发热，阴虚发热，湿热内蕴等诸多证型，且常会出现虚实夹杂证候。马融教授在多年临床实践中对于小儿长期发热尤其西医病因不明者，提出：应以证为纲，不因炎症而滥施寒凉；辨治调护应重视脾胃；组方应注重气机升降。笔者有幸跟随学习，介绍如下。

1　强调以证为纲，不为炎症所惑而滥施寒凉

小儿虽脏腑清灵，但长期发热究其病因，亦有外感及内伤之分。小儿发热日久，常以虚证或虚实夹杂证为主。如因脾气虚弱、营卫失调而出现长期低热的症状；或因耗伤阴津，导致阴虚内热，出现发热日久，夜热早凉；或因素体脾虚，湿热内蕴，影响中焦气机，而致发热、大便稀溏，舌苔厚腻等。且在儿科临床上，西医常有病因不明的发热而使用抗生素，导致抗生素相关性腹泻、呼吸道易感、真菌感染等情况；或者见发热症状，误投辛凉之品而损伤脾胃阳气，继而出现一派脾胃虚弱，中焦虚寒的中医证候。故中医治疗长期发热，尤需准确辨证，以证为纲，如见发热，而一味清热，误投辛凉，采用银翘散、白虎汤之类方，不但难以奏效，还会加重病情。马融教授辨治小儿长期发热，属中气虚弱、营卫失调证者，多以补中益气汤、黄芪桂枝五物汤、黄芪建中汤等方化裁；属阴虚内热证者，常用青蒿鳖甲汤等化裁以养阴透热；而湿热内蕴所致发热者，常以甘露消毒丹、三仁汤等方化裁取效。

2　辨治与调护重视脾胃

《伤寒论求是》中提到“太阳主皮毛，统营卫”，成无己亦指出“胃者卫之源，脾者营之本”，张仲景用桂枝汤调和营卫时，强调“啜热粥助药力”，旨在调脾胃，以助汗出，正如《灵枢·营卫生会》所言：“谷入于胃，以传于肺。”肺主皮毛，汗所从出，啜粥充胃气以达于肺也，故书中强调太阳病辨治均与脾胃有一定联系。马融教授提出：在治疗小儿急性发热过程中应注意在解表清热方中配以理气健脾和胃之品，从而达到增强机体抵御外邪能力的目的［5］；并针对小儿反复呼吸道感染提出“实证复感”的概念［6］，证治分型分为肺胃积热证及胃肠积热证，证实小儿反复呼吸道感染的辨治与脾胃关系密切。

马融教授强调辨治小儿长期发热，亦应重视脾胃。小儿脾常不足，若后天饮食失节、恣食肥甘，致脾胃损伤，脾胃虚弱，营阴不足或脾运化水湿功能失常，出现脾虚营弱或脾虚湿困证。临床上因中气虚弱，营卫失调而表现为长期低热、自汗者，常以甘温除热、调和营卫之黄芪桂枝五物汤等化裁，黄芪桂枝五物汤方由调和营卫之基础方桂枝汤去甘草、倍生姜、加入脾、肺经之黄芪而成，立意组方从脾胃入手，以中气不足导致营卫不和为本。或因脾虚湿盛，感受外邪，热从湿化，而表现为发热日久不退，常以甘露消毒丹、三仁汤等化裁。甘露消毒丹本为治疗湿温时疫，邪留气分，湿热并重之方，分析其立方本旨为脾虚湿困，感受热邪，热从湿化，中焦脾胃升降失常，致湿热弥漫三焦，而出现发热、咽痛、纳呆、大便溏薄、苔黄腻等临床诸症。发热后期调护方面，因小儿常恣食肥甘，脾胃损伤，肺脾气虚，予抗感至宝口服液［7］，以疏解清化，调理脾胃。

3　遣方用药注重气机升降开合

在《内经·六微旨大论》中即叙述了气机升降出入的重要性：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”小儿为脏腑娇嫩，稚阴稚阳之体，气机升降失调，卫外不固而发病。故在辨治小儿长期发热过程中，遣方用药不但要注意君臣佐使，更要注意气机的升降开合。《医原纪略》明确指出：“治病之理，用开必少佐合，用升必参以降，用降必少以升，用温佐凉，用补佐泄，其机方灵，即阴阳相须之道也。”

在遣药组方中，有开无合，有升无降，则易伤正，有合无开，有降不升，则致气机壅滞，遣方用药常升降开合相辅相成，扶正祛邪，阴平阳秘，气血调畅则诸病自除。如治疗湿温发热的甘露消毒丹，用药宣透与导下相伍，用黄芩、连翘、薄荷等以清宣上焦热邪；滑石、茵陈蒿等以渗下湿热之邪利小便，给湿热之邪以出路。前组升浮，后组沉降，旨在恢复人体气机升降，湿热自除［8］。如使用黄芪桂枝五物汤治疗营卫失调之发热，以黄芪为君，桂枝辛温，助君药振奋卫阳，并散寒温经，芍药酸寒，养血合营，与桂枝合用，辛散酸收，散敛相宜，调和营卫；姜枣相配，既助桂枝宣散之力，又滋脾调营。又如使用青蒿鳖甲汤养阴透热，鳖甲与青蒿相配作为君药，鳖甲入至阴之分、滋阴退热、入络搜邪，青蒿芳香透热、引邪外出，出入得宜，内清外透，使养阴而不恋邪，祛邪而不伤正。

此三点辨治思路相互联系，相辅相成，发热滥施寒凉，常会损伤脾胃，脾胃为中州之官，为气机升降枢纽，脾胃受损，易导致气机升降失常。马融教授在临证过程中，经验丰富，善用古方，而不拘泥，辨证精当，用药灵活，重视在临床中审病求因、辨证论治，根据患儿体质选方用药。

4　病案举例

4.1青蒿鳖甲汤验案患者男性，3岁2月，2013年8月4日发热3周，以发热原因待查收入院。入院前1个月因“肺炎”于外院住院，给予抗感染治疗1周，病情好转出院。入院前3周复出现发热症状，于外院门诊诊断为“肺炎恢复期”，先后给予头孢硫脒、病毒唑、阿奇霉素等药物治疗。经治疗发热症状无改善，入院时患儿仍发热，体温波动于37～38.5℃之间，咳嗽、少痰，食欲精神均正常，大便干。查体见咽红，浅表淋巴结未触及异常肿大，皮肤、黏膜、心、肺、腹无阳性体征。舌红，苔黄厚，指纹紫。入院后查尿常规（-），胸片：两肺纹理增多，对比1个月前所查胸片提示炎症较前吸收。血常规：白细胞（WBC）：10.6×109/L，淋巴细胞比率（LY%）：68.1%，中性粒细胞比率（NE%）：21.84%，余项均正常。查血片分类示正常。先后给予阿奇霉素、磷霉素抗感染治疗，中药治以疏风清热，宣肺止咳为法，给予银翘散合麻杏石甘汤化裁。未见效果，患儿仍发热不退。入院后查尿培养、便常规、便培养、咽拭子培养、两次血培养均无异常。查前降钙素原（PCT）＜0.05μg/mL；肺炎支原体抗体（Mp-IgM）（-）；抗链球菌素O（AS“O”）（-）；结核菌素试验（PPD试验）（-）；内毒素：G-脂多糖＜10.00 ng/L；呼吸道病毒检测：腺病毒（ADV）（-），呼吸道合胞病毒（RSV）（-），副流感病毒1型（PIV-Ⅰ）、副流感病毒2型（PIV-Ⅱ）、副流感病毒3型（PIV-Ⅲ）均（-），流感病毒A型（InfA）、流感病毒A型（InfB）均（-）；故不支持肺炎支原体、结核、细菌以及腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒A型、流感病毒B型感染。根据所查真菌：1-3-β-D葡聚糖＜10.00 ng/L；C反应蛋白（CRP）：8mg/L；EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）、细小病毒B19（HPVB19）抗原均正常，EBV、CMV、HSV抗体均阴性，故除外真菌以及EBV、CMV、HSV、HPVB19等病毒感染。根据血沉（ESR）：10mm/h，免疫全项示正常，类风湿因子（RF）（-）及血常规结果，结合患儿症状体征故不考虑结缔组织疾病以及免疫缺陷病导致的长期发热。复查血常规：WBC：3.37×109/L，LY%：51%，NE%：35.3%，NE: 1.19×109/L，余项正常。血片分类示正常。诊为“粒细胞减少症”，给予利可君口服。停用抗生素，给予痰热清静脉治疗，并口服中药汤剂以疏风清热，表里双解法治疗。效果不显著，体温仍无明显下降。请马融教授会诊，详细了解病情，认真检查患儿，诊治记录如下：患儿体温波动于37.2～38℃，每于午后体温渐升，夜间发热症状明显，晨起体温37℃，无汗，咳嗽较前稍缓解，少痰，鼻塞，食欲可，大便干，小便调，指纹紫，舌质红，少苔。考虑中医诊为发热，属阴虚内热证，治以养阴透热。处方以青蒿鳖甲汤化裁：青蒿10g，鳖甲15g，知母10g，生地15g，牡丹皮10g，银柴胡10g，地骨皮15g，金银花10g，连翘10g，薄荷6g（后下），芦根15g，辛夷10g，淡豆豉10g，厚朴10g，鸡内金6g，芦荟1g，甘草6g。上方口服4剂，患儿体温正常于2012年8月18日出院。出院1周后复查血常规正常。

按：青蒿鳖甲汤出自清代温病学家吴鞠通所著《温病条辨》：“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之。”现代医家常用青蒿鳖甲汤方治疗如恶性肿瘤［9］、急性髓系白血病［10］、肺结核［11］、肝炎肝硬化［12］、慢性肾盂肾炎［13］、系统红斑狼疮［14］、脊髓损伤后发热［15］、复发性口腔溃疡［16］、小儿发热［17］等临床各科的阴虚发热病证，均以此为方证依据。本案例所述患儿以发热，夜热早凉，无汗，偶咳，少痰，鼻塞，大便偏干，指纹紫为主症。马融教授认为：患儿发热，夜热早凉，且感邪日久，邪热入里，邪伏阴分所致；小儿乃稚阴稚阳之体，阳常有余阴常不足，时值暑热季节，伤津耗气，且此前使用清热解表之中药，苦寒伤阴，发汗耗津，使阴津进一步损伤，虚火内生，故见长期发热不退；阴液不足，濡润失权，则大便干结；患儿目前仍有鼻塞少涕，属表证未解。马融教授紧扣“夜热早凉”这一主症，结合患儿症状特点，脉证合参，考虑中医辨为阴虚内热。故以青蒿鳖甲汤方化裁治之。临床组方方面，马融教授以青蒿鳖甲汤：青蒿、鳖甲、知母、生地、牡丹皮为基础方，并配以银柴胡、地骨皮增强退虚热之功；金银花、连翘、薄荷、芦根、辛夷、淡豆豉增强解表之力，以芦荟配合前述药物以助通便之效，以厚朴、鸡内金以健脾行气消积。

4.2甘露消毒丹验案患者男性，7岁，就诊时间：2014年3月21日。主因发热2周就诊。体温37.6～38℃，无恶寒，咽喉不利，无咳嗽，纳呆，进食后时有呕吐，小便色黄，大便溏薄，每日2～3次。查体：咽充血著。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。曾于门诊查血、便常规、胸片、C反应蛋白（CRP）等未见异常，曾先后予阿奇霉素、头孢呋辛等抗感染治疗，收效甚微。患儿体胖，平素恣食肥甘。西医诊断：发热原因待查，中医诊断：发热，辨证属湿温发热。治以利湿化浊，清热解毒。处方以甘露消毒丹化裁：豆蔻10g，藿香10g，石菖蒲15g，厚朴10g，射干10g，浙贝母10g，连翘10g，黄芩10g，薄荷6g，茵陈蒿10g，通草10g，六一散15g，炒栀子10g，每日1剂，水煎服。服药3剂，发热退。后继续服用4周抗感至宝口服液以疏解清化，调理脾胃。随访半年，未再出现呼吸道感染。

按：甘露消毒丹出自《续名医类案》，主治湿温时疫。此方病机为湿、热、毒邪壅滞，以湿阻气机致三焦不畅为主，常见的病机变化是气滞、湿阻、热郁、水停，脏腑病机的关联以中焦脾不健运、胃气不降为主，常涉及上焦肺失宣降及下焦膀胱气化不利［8］。小儿“脾常不足”，且此患儿因平素恣食肥甘而素体脾虚湿盛，并外感湿热之邪，湿热之邪阻滞脾胃，中焦升清降浊功能受影响，故出现吐泻，纳呆。湿郁卫气，导致肺卫失宣，故发热，无恶寒，咽喉不利。小便色黄，为湿热下移膀胱。方用甘露消毒丹为主方，方中用豆蔻、藿香、石菖蒲，厚朴以“畅中”；黄芩、薄荷、连翘以“宣上”；通草、茵陈蒿、六一散以“渗下”，使清升浊降、湿邪自化、气机得以调畅，则药到病除。

4.3黄芪桂枝五物汤验案患者男性，10岁。低热2月余，体温波动于37.5～38℃。伴有乏力，面色白，动辄自汗出，无咳、痰、喘，无关节酸痛等症，纳呆，大便不成形，每日1～2次。查体：咽无充血，周身无皮疹，且余未见阳性体征。舌质淡胖有齿痕，苔白，脉缓无力。患儿平素易感，既往2年内慢性荨麻疹病史，常因遇冷诱发。曾于外院给予阿奇霉素、头孢类抗生素抗感染治疗无效，于儿童医院经过各项化验检查，无阳性发现。为寻求中医治疗，来本院儿科门诊。西医诊断：发热原因待查。中医诊断：气虚发热。治以益气退热、调和营卫为法。方以黄芪桂枝五物汤化裁。处方如下：黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，白术10g，生姜3g，大枣5枚，浮小麦10g。服上方第4剂后，体温恢复正常，汗出减少，且食欲好转。继服7剂巩固疗效。随访3个月，发热未复发，且荨麻疹发作次数亦较前明显减少。

按：根据此患儿症舌脉表现以及既往病史，考虑患儿属中气虚弱，气血生化乏源，营卫失调证。李东垣《脾胃论》中认为“脾胃气衰，元气不足”，会导致阴火内生，故治疗此发热当以甘温除热之法、兼以调和营卫。方选黄芪桂枝五物汤，既利用黄芪的甘温除热、善走肌表、补气升阳，又有桂枝、白芍、生姜、大枣相配以温经通阳，健脾养血，调和营卫。审证求因，表里兼顾，方可奏效。

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（本文编辑：马英，滕晓东）

Professor M a Rong’s clinicalexperience in treating on pediatric long-term fever

ZHANGYuan
（1．Departmentof Paediatrics，The FirstAffiliated Hospitalof Tianjin University of TraditionalChineseMedicine，Tianjin 300193，China）

Fever is a common symptom ofpediatric diseases.Professor Ma Ronghasextensive experience in treating pediatric long-term fever.The auther conclude hisdifferentiation and treatment feature through 3 proved cases：traditionalChinesemedicine（TCM）doctors should take syndromeas the link in TCM differentiation，and should notabuseherbs in cold property to treat inflammation，TCM differentiation highlights regulatingand nursing the spleen and stomach，while，the composition of the prescriptionsemphasize the function of regulating theascendingand descendingQiactivity.

pediatric long-term fever；experience；Ma Rong

R587.1

A

1672-1519（2015）07-0393-04

马融全国名老中医药专家传承工作室。

张圆（1982-），女，硕士，主治医师，从事儿科临床工作，研究方向为中医儿科常见病的研究。

马融，E-mail:marong1974@yahoo.com.cn。

（2015-03-20）