以台湾医疗管理经验推动两岸地区医疗体制建构之试点合作

. 高雄小港医院，台湾中山大学公事所　. 中华公共事务管理学会，台湾中山大学公事所　黄建民　汪明生

以台湾医疗管理经验推动两岸地区医疗体制建构之试点合作

1. 高雄小港医院，台湾中山大学公事所2. 中华公共事务管理学会，台湾中山大学公事所黄建民1汪明生2

社会发展不应只重视经济，当讨论宏观经济策略时，也应前瞻面对经济增长可能衍生的问题，尤其是民生环保与医疗照护问题。“一带一路”大策略就是要引领各国共享经济增长成果，但除了基础建设外，也应该规划各国医疗照护体制的建构。现阶段大陆医疗机构体制正面临改革，这是两岸地区交流引入台湾医疗管理经验，并以决策判断架构评估试点合作的契机。未来试点经验成果可配合“一带一路”的策略推展至其他国家，创造更佳效益。

地区合作医疗体制决策判断

台湾健保制度自开办以来，历经许多的争议与挑战，但全民健保仍是台湾重要的社会保障之一［1］，且实施至今已经是名闻遐迩，曾获许多国际知名学者及期刊的探讨与肯定，也是许多先进或已开发国家学习的对象。正如2008年美国总统大选期间，台湾的医疗保险制度也成为美国讨论健保议题之参考，其中有关台湾健康照护服务的内容及医疗照护费用支付制度更是大受赞扬。尽管如此，这项台湾引以为傲的健保制度其实也并非完美无暇，还有许多问题亟待解决，其中财务收支出现不平衡就是一项非常迫切的议题。从第一代健保开办以来，保费并未依原规划制度逐年检讨调整，但是医疗支出持续成长，导致健保收支缺口逐年递增［2］。过去几年为了抑制健保医疗支出成长与减少财务缺口增幅，政府推出多管齐下的政策，藉由各种开源节流的方式来抑制医疗费用增长幅度。例如以“总额预算支付制度”管控支出，推行“二代健保”提高保费收入，弭平财务缺口。

1　健保制度对医疗机构的冲击

1.1台湾医疗机构的经营危机

长期以来不难发现台湾政府当局是以医疗院所的权益换取抑制健保费用成长目的，以至于有许多中小型医疗院所无法抵挡一波又一波的冲击而纷纷倒闭歇业，存活下来的医院也是苦撑以待。虽然二代健保的实施为捉襟见肘的健保挹注了一些财源，从健保财务控管的角度而言，该方案的实施发挥了一定的效果，让健保的财务支出缺口得以喘息，甚至于2013年度开始转亏为盈。但是在这样的操作模式下，长期受健保制度箝制的医疗院所并未因此受惠，不但健保盈余未分配至医疗院所，反而逐年推动DRG制度与调降药费，让现存的医疗院所再次感受到生存的危机［3］。这样的问题若长时间没有解决，终将造成对医疗体系的冲击。例如医院为了管控人力成本，因此衍生出了血汗医院的问题，因为支付制度的不公，造成了临床五大皆空的窘境（内科、外科、妇产科、小儿科、急诊），种种的警讯都是健保以及医疗界很大的危机。

1.2台湾医疗机构的过渡时机

二代健保终究只是过渡性的措施，要让健保保费合理健全，仍需要长期实行保费调整机制。不过健保保费调整需要经过审议，以目前台湾的政治生态，无论2015年后由哪一个政党执政，审议过程恐怕都将争议不休，蓝绿不同调，最后又是无疾而终，唯一的健保财务特效药似乎又将会是管控医疗支出，减少对医院的支付金额，想必这对医疗院所的经营将造成更大的伤害。

台湾的医疗环境已是如此严峻，且可以调整的空间有限，台湾医界原寄望于两岸服贸协议通过，或许可以为台湾的医疗院所找到对外发展的契机。依据2012年统计数据显示，台湾地区医疗产业市场规模每年约为900亿人民币，至于大陆地区则高达1000亿人民币之谱，开放对于双方而言都是很好的开始。规划中的两岸服贸协议，台湾考虑现有医疗机构设置均属非营利性质，因此仅承诺开放陆资来台得以捐助方式设立医疗财团法人医院，并且规定其陆方董事代表比例不得高于1/3，设置区域限制于公告之偏远或医疗资源不足地区，捐助基金之动支需报请台湾卫生主管机关之同意，盈余亦不得分配给股东。检视整体开放条件，对于陆方资金吸引力不大，因此整体评估对原有医疗体系不会造成影响。反观大陆对于台湾之开放程度较高，因此对于台湾医疗业者的吸引力相对也较高。纵使两岸服贸架构对于台湾医疗产业对大陆发展有利，现阶段却因为一场“太阳花”学运而暂告中止。

台湾近期也积极推动自由经济示范区，虽然许多争议问题都由卫生福利部释出善意并解套，如送审中之特别条例仍以台湾现行制度规范之医疗法人社团形式成立，并未纳入争议很大的医疗机构公司化，仅放宽公司可以成为医疗社团法人的社员，实质上未改变现有医疗机构非营利性的本质，也需遵循各项医疗法规之规定，因此不会有医疗营利化的疑虑。卫生福利部门规划的国际医院，可执行医美、健检、重症医疗及非紧急手术治疗等，服务对象以外籍人士为主，但所有项目皆为自费，与全民健保彻底区隔，同时建立回馈制度，以征收经营许可费的方式适度挹注全民健保财源，并照顾中低收入者以及弱势族群，反而有利于改善健保财务状况并提升社会福利。即使相关规划都看似面面俱到，但整体政策依然还是只闻楼梯响，未见人下来，实施时间则同样是遥遥无期。

1.3台湾医疗机构的对外契机

由此看来，无论是两岸共同努力的服务贸易协议或是台湾内部力推的自由经济示范区，似乎都无法于短时间内为台湾医疗院所提供其他发展的可能。台湾拥有高质量的医疗服务和健全的医务管理制度，但苦于现行健保总额制度的枷锁，无法有效发挥应有的产能，如何让台湾的医疗服务及管理输出，应该是目前台湾医疗界的重大课题［4］。适巧大陆目前提出“一带一路”政策，期望通过陆上的“丝绸之路经济带”与“海上丝绸之路”，为大陆过剩的产能找到出路，同时，其作为中国经济战略新蓝图，有助进一步打造“大洋经济圈”。加上大陆积极推动的亚洲基础设施投资银行也即将成立，许多国家的基础建设将会获得资金与技术的投入，所以上述这些政策对于亚洲国家未来的发展有着很重要的影响，其所创造的商机也非常可观。

虽然医疗的建设与发展往往都是在基础建设（铁路、公路与机场）完成之后才开始进行，但是这样往往会造成医疗的发展水平赶不上生活素质的提升，最后导致对医疗的满意程度降低。因此在“一带一路”与“亚投行”的大思维格局下，或许应该提早将医疗建设纳入规划，让发展中国家的医疗需求也可以获得满足，对台湾的医疗界而言，也可以为高质量医疗服务与有效率的医务管理找到一个可以输出的平台。

2　两岸医疗机构的合作

2.1两岸试点合作的因素考虑

虽然说提早规划医疗建设的重要性很高，但是实际上要达成这样的目标也并非易事。就以台湾医疗与大陆地区试点合作看来，大陆地区对于相关的法令有其规范，虽然台湾的医疗资源丰富且医务管理经验成熟，但毕竟两岸因为政治、经济与社会情况不同，因此要全盘复制台湾医疗经验恐怕有水土不服的问题存在。但不可否认的是台湾医疗经验确实是可以帮助大陆快速建构完整的医疗体制，及早完成医疗革新。诚所谓知己知彼攻无不克，因此要能够去粗存精地将台湾经验复制到大陆地区，就必须先了解两岸的制度差异与内、外在环境差异。以医疗机构的营运而言，须受到中央与地方政府的法令规范，甚至有些是没有明文规定的潜规则，且存有地区上的差异。尽管如此，台湾政府为促进台湾产业的升级转型，近年来持续推动健康照护产业迈向国际化发展，首要目标即为拥有广大医疗市场的中国大陆［5］。在这样的政策导向下，已经有多家台湾医疗机构开始与大陆合作发展。

2.2两岸试点合作的可能模式

近年来大陆医疗服务市场对台湾地区的开放程度逐渐提高，国家计生委也在2013年鼓励社会资本投入医疗，也将台湾服务提供商在大陆设立独资医院的地域范围扩大到全国地级以上城市。尽管中国大陆医疗改革开放的脚步又向前迈了一大步，但是从过去台湾医疗机构独资营运的成果看来，发展并非如预期亮眼。“中国大陆医疗大饼是看得到、吃不到”，恐怕已经道出了台资医院到中国大陆经营的困难［6］，在中国大陆的私人医院可能会面临到不平等的竞争环境［7］，检视2009年开放五省市让台商开设医院后，提早西进的台资医院，至今仍在努力追求损益两平，并未开始获利。因此除了合资的经营模式外，其他合作模式也需不断创新，如医务管理合作或是委托经营，如下表一。这也呼应了前述所言，两岸不同的政治、经济与社会情况是投资的重要影响因素。因此在进行两岸的医疗投资方案选择前，应该考虑政治、经济及社会等广泛面向，透过严谨系统的全面评估与判断决策，才可建立两岸医疗合作的体制治理创新模式。

表1　台湾医疗机构设立初期在中国大陆的营运模式

2.3两岸试点合作的决策判断

正因为两岸医疗有各项可能的合作模式，如何选择适当的合作模式与合作伙伴就更显重要。但是要如何选择或做决策，绝不是凭感觉来完成，这部分可以借助决策判断（治理结构）［8］分析的角度进行审视协助。从决策分析的观点介入，可从三个层次探讨医疗体制建构的问题，每个层次皆有管理者与对应之当事人。政策方向关乎成败，因此中央政府作为最高层次的管理者，其医疗保险政策将左右地方政府（当事人）的执行策略。在第二层次架构中，地方政府从中央政府的配合单位转为医疗机构管理者的角色，监督医疗机构的业务发展。第三层中，医疗机构的服务作为将影响民众的就医满意度。因此通过治理结构的分析，探讨两岸存在的差异，才可以修正台湾经验，找出一套适合的试点合作模式。

以判断结构系统而言，应将整体趋势格局作概括性剖析呈现，并纳入个体的认知判断与群体的人际互动观点，方可作较为完整周全的分析考量。不同发展阶段之地区与社会具备呈现颇为殊异的分项特性与整体面貌，而将个体层面的角色功能与意识价值纳入治理结构的分工操作与诠释解读，方不可避免低效、公的政府施政。治理结构应该具备结构验证的事实认定、与价值偏好的已知呈现，亦即公共管理者须负责其它个体角色与问题或目标的厘清界定，多方当事人须提供各自本身的价值判断，而复合领域专家须支持基于知识专了业所作的事实判断。此外，除一般作为运作焦点的微观流量努力与投入外，往往尚须考量纳入作为存量背景却常被忽视的发展阶段，否则治理结构未必合适可行或者至少不易顺畅运作。

就决策结构系统来看，政策制定（policy making）与决策（decision-making）彼此相关、互赖且有重迭，但因两者背后的基本理论假设不同，所以并不完全相等。古典决策理论以理性模型作为公共政策的分析基础，假设个体或群体所面对是已界定明确的问题，并已发现其解决方法，除此之外，当事人也可清楚界定目标，至于涉及达成目标之事实及解决方法则由专家决定，是完全理性的活动。政策制定则不然，假设有多方当事人，因彼此之间对于问题的看法及解决方案都存在着利益冲突，所以在替代方案的评估方面产生认知冲突。两岸的关系情况错综复杂，是否投资大陆医疗的判断与决策应更系统性、全面性地进行，因此通过判断与决策架构，可深入了解大陆地区的医疗环境与政府、经济与社会等情况。

3　结语

综上所言，现阶段台资医疗机构虽可以选择寄望于内部自由经济示范区内投资，但机会较为渺茫。至于跨海至大陆地区投资应该是可期的选项，在结合台湾医务管理专业的软实力与大陆硬设备的硬底子的条件下，应该可以磨合出未来较佳的医疗合作模式，并透过“一带一路”的大策略领导，将成功经验再复制到共荣商圈的国家，也可以预应发展中国家经济快速发展所可能衍生的医疗需求等问题。然而因为两岸医疗体制不尽相同，且各地本身常处于或较现代或较传统的不同发展阶段之下，为求顺利合理稳定持续地建构合作平台，应该有较公开治理的结构并将问题厘清、包含中央与不同地方的规范与潜规则，俾便利于评估及选择适合的投资方案。

［1］ 林姗姗.台湾全民健保制度改革走向从一代健保到二带健保［J］.台湾研究，2011（2）：57-64.

［2］ 林振辉，等.以保险费为自负额之改革对健保财务影响之分析［J］.经济研究，1999，36（2）：121-144.

［3］ 黄维民，等.探讨台湾诊断关联群信息系统之实证研究［J］.病历信息管理，2012（2）：27-46.

［4］ 童振源.海峡西岸经济区之评估与展望［J］.两岸共同市场基金会通讯，2006（13）：21-25.

［5］ 张淳茜，等.台湾二代健保与中国医疗制度改革［J］.福尔摩莎医务管理杂志，1（2）：115-123.

［6］ 郑丞杰.从南京明基和厦门长庚看中国大陆台资医院的未来发展［J］.台湾医界，2011，54（4）：64-68.

［7］ 黄昭明.大陆台资医院的经营策略比较研究：以某三家医疗事业体为例［M］.台北： 台湾师范大学政治学研究所，2013.

［8］ 汪明生， 等.风险信息整合模式与风险知觉之研究——以石化业为例［J］.管理学报，2003，20（2）：251-287.