急性基底动脉闭塞早期溶栓的临床预后分析

王 怡，林 平，白 鹰

(大连大学 附属新华医院 神经内科，辽宁 大连 116021)

急性基底动脉闭塞早期溶栓的临床预后分析

王 怡，林 平，白 鹰

(大连大学 附属新华医院 神经内科，辽宁 大连 116021)

目的 探讨早期静脉溶栓治疗急性基底动脉闭塞(BAO)的疗效及预后。方法 回顾性分析2012年1月—2014年2月期间住院部收治的52例行静脉溶栓治疗急性基底动脉闭塞患者的临床资料，分析溶栓效果、临床治疗效果、预后情况，同时探析治疗前神经功能障碍严重程度和溶栓时间窗对预后的影响。结果 静脉溶栓治疗后完全再通率为63.46%，溶栓后NIHSS评分(12.55±3.68)分，明显低于治疗前(20.58±2.64)分(t=12.7854,P=0.0000)；治愈率为67.31%，6例(11.54%)溶栓后出现脑出血、消化道出血等并发症，无一例死亡；静脉溶栓时间≤180 min者预后良好率82.61%，明显高于静脉溶栓时间>180 min者的预后良好率(44.83%)(χ2=7.7357,P=0.0054)；NIHSS评分≤20分者预后良好率为90.91%，明显高于NIHSS评分>20分者预后良好率40.00%(χ2=13.8982,P=0.0002)；溶栓后90 dBI指数评分优良率为84.62%。结论 静脉溶栓血管再通率较高，能显著改善患者的神经功能，临床治疗效果满意、并发症发生率低，预后良好且显著改善患者的生活质量，可作为临床治疗急性基底动脉闭塞的首选方案。

急性；基底动脉闭塞；早期；静脉溶栓；疗效；预后

急性基底动脉闭塞(basilar artery occlusion，BAO)是一组因动脉粥样硬化、血栓形成、血栓脱落或者其他因素所致的急性基底动脉血流阻断，可导致桥脑损坏引起“闭锁综合征”(四肢瘫痪、言语不清以及意识清楚)，远端基底动脉闭塞通常由来自心脏、椎动脉的栓子栓塞所致，导致中脑和丘脑缘缺血，主要表现为“基底动脉尖端综合征”即昏迷、中脑动眼征-瞳孔缩小反应迟钝以及侧向凝视、偏瘫以及偏侧共济障碍[1]。临床研究数据显示，急性基底动脉闭塞约占缺血性卒中的3%、症状性椎基底缺血性卒中的8%，如未得到及时治疗，死亡率高达80%～90%，严重影响患者的生存质量和生命安全[2]。目前，临床治疗急性基底动脉闭塞方法众多，主要包括静脉溶栓(IVT)、动脉溶栓(IAT)、ICT+IAT、支架辅助取栓术、血栓吸除术以及机械性血栓摘除术等，早期静脉溶栓治疗已经成为广大临床医师公认最为有效地治疗方案，使闭塞血管再通，显著提高患者的存活率，降低死亡率和致残率，改善预后[3]。本文回顾性分析2012年 1月—2014年2月期间大连大学附属新华医院神经内科住院部收治的52例急性基底动脉闭塞患者临床资料，观察分析治疗效果及早期预后情况，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源

本次研究经本院医学伦理委员会审核批准，在患者知情同意并签署相关协议条件下收集整理2012年1月—2014年2月期间大连大学附属新华医院神经内科收治的52例急性基底动脉闭塞患者，其中男31例，女21例，年龄(42～85)岁，平均(64.75±10.28)岁，发病至就诊时间26～486 min，平均(205.34±86.68)min。

1.2 病例入组标准

1.2.1 纳入标准:(1)均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版静脉溶栓适应证[4]；(2)年龄18～80岁，不限男女；(3)急性后循环脑梗死临床症状，神经功能损害体征较为严重，DSA、MR、TCD证实基底动脉闭塞；(4)头颅CT排除脑出血，无相应部位可解释脑功能损害体征的早期脑梗塞的低密度改变；(5)发病时间为9 h内；(6)家属同意并签署同意书愿意接受静脉溶栓治疗。

1.2.2 排除标准：(1)静脉溶栓禁忌证者；(2)近期(3个月内)颅脑外伤史；颅内出血尤其是蛛网膜下腔出血；2周内有大外科手术；1个月内有消化道大出血或泌尿系统出血；1周内在不易压迫止血部位行动脉穿刺史；(3)近期(3个月内)有心肌梗死、脑梗死史，不含无神经功能障碍的小腔隙脑梗死；(4)合并严重心、肝、肾功能不全者；严重糖尿病及出现糖尿病并发症者，血糖<2.7 mmol/L者；(5)有活动性出血或外伤骨折者；(6)2 d内接受过肝素化治疗，且APTT超出正常范围，长期口服抗凝药物，INR>1.5；(7)血小板<100×109/L，存在出血倾向者；(8)血压舒张压>100 mmHg或收缩压>180 mmHg者；(9)妊娠或哺乳期妇女；(10)不愿接受治疗，或依从性低不合作者。

1.3 治疗方法

溶栓前完善血常规、血糖、肝肾功、心肌酶谱、凝血功能、心电图等常规检查，对于颅内高压、高血糖、高血压、水电解质及酸碱平衡紊乱、吞咽困难、小便障碍等患者给予对症支持治疗；给予重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓治疗，总剂量按0.6～0.9 mg/kg计算，先于1 min内静脉推注总剂量的10%，剩余剂量经静脉滴注，滴注时间为60 min，溶栓治疗过程中，要严密监测患者的生命体征和临床表现变化情况，一旦发现头痛、昏迷者则要立即停止治疗并行CT检查确定进一步治疗方案，同时给予患者清除自由基、营养脑细胞、改善脑循环、改善脑代谢及康复等辅助治疗，溶栓后24 h复查头颅CT，若无出血则可加氯吡格雷(75 mg/d)联合拜阿司匹林(100 mg/d)药物，定期复查CT/MRI，服用6～9月后根据临床和影像学复查结果判定是否停用氯吡格雷。

1.4 评价标准

1.4.1 血管再通评估标准：治疗前后经数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)或磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)检查并参照心肌梗死溶栓分级标准(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)[5]分为0～3级。0级：无灌注，阻塞血管远端完全闭塞无血流；1级，部分显影，造影剂越过阻塞区，但不能使远端血管床显影，无相应的血流灌注改善，少量血流通过闭塞部位，闭塞远端血管床部分充盈；2级：部分灌注，再通并由<50%的缺血区灌注，闭塞远端血管床完全充盈，但充盈排空延迟；3级：完全或近完全再通，缺血区完全恢复灌注。将0～1级定义为再通不良，2级为部分再通，3级为完全再通。

1.4.2 临床疗效：治疗前、溶栓后14 d参照美国国立卫生研究脑卒中量表(NIHSS)评分标准[6]评估患者神经功能障碍并评估疗效治疗效果：(1)治愈，NIHSS评分明显改善，减少达91%～100%，0级病残；(2)显效：NIHSS评分减少46%～90%，1～3级病残；(3)有效，NIHSS评分减少18%～45%，1～3级病残；(4)无效：NIHSS评分，增加或者减少小于17%；(5)恶化：NIHSS评分增加超过18%。同时观察静脉溶栓后脑出血及死亡情况。

1.4.3 预后评价：参照改良Rankin量表(modified rankin scale，MRS)[7]评价溶栓治疗预后，0～2分为优，3分为中，4～6分为差。0～3分为预后良好，4～6分为预后不良。术后90 d采用BI指数评估患者生活状态，BI≥90分为优，50～89分为良，<50分为差[8]。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 溶栓治疗情况

治疗前0级15例、1级37例；治疗后0级0例、1级2例、2级17例、3级33例，完全再通率为63.46%，治疗前后比较差异有非常显著性意义(χ2=48.3380,P=0.0000)，见表1。

表1 治疗前后血管闭塞情况对比分析Tab 1 Comparison of vascular occlusion before and after the treatment (n)

2.2 临床疗效

治疗前NIHSS评分15～24分，平均(20.58±2.64)分，其中>20分30例、≤20分22例，溶栓治疗14 d NIHSS评分为4～18分，平均(12.55±3.68)分，溶栓后NIHSS评分明显低于治疗前(t=12.7854,P=0.0000)；溶栓时间(135～500)min，平均(328.56±85.38)min，其中≤180 min 23例、>180 min 29例。治愈35例(67.31%)、显效12例(23.08%)、有效4例(7.69%)、无效1例(1.92%)、恶化0例(0%)。溶栓治疗后6例(11.54%)脑出血、消化道出血，无一例死亡。

2.3 预后分析

溶栓治疗后30 d MRS评分0～2分21例、3分11例、4～6分20例，预后良好率为61.54%。静脉溶栓时间≤180 min者预后良好率82.61%明显高于静脉溶栓时间>180 min者的预后良好率44.83%，详见表2；NIHSS评分≤20分者预后良好率为90.91%明显高于NIHSS评分>20分者预后良好率40.00%，详见表3。术后90 d本组患者BI指数评分≥90分26例，50～89分18例，<50分8例，优良率为84.62%。

表2 静脉溶栓时间长短和预后相关性分析Tab 2 Intravenous thrombolysis time length and prognosis analysis (n)

表3 静脉溶栓前NIHSS评分和预后相关性分析Tab 3 Analysis of NIHSS score and prognosis before vein thrombolysis (n)

3 讨 论

急性基底动脉闭塞导致颞枕叶、丘脑、胼胝体压部、小脑及脑干供血中断，导致脑组织缺血性梗死，同时因呼吸、循环中枢和下行神经纤维束集中于脑干，后循环梗死常会导致患者出现严重的临床症状，死亡率和致残率较高[9]。急性基底动脉闭塞多为中段和远段闭塞，前期症状多表现为短暂性脑缺血发作、眩晕等，缺血和梗死部位差异可表现出不同的临床表现[10]。急性BAO起病急骤，伴严重肢体运动障碍和延髓球部症状；间断出现渐进性后循环综合征，前者多因栓塞而后者多因动脉硬化所致的基底动脉近段闭塞；基底动脉短暂性脑缺血，主要表现为复视、吞咽困难、眩晕以及麻木无力，约有60%发展为BAO，需对血管进行紧急评价和介入治疗。基底动脉闭塞主要原因为动脉粥样硬化血栓形成和栓子栓塞，由于栓子提价相对较少，相对新鲜，和管壁关系不密切，而动脉粥样硬化血栓多较陈旧，和血管壁关系密切，由此静脉溶栓对栓塞所致基底动脉闭塞效果良好，对动脉粥样硬化血栓形成治疗效果相对不佳。

急性脑梗死后及时恢复阻塞动脉的脑血流，能挽救中心梗死区周围处于临界灌注水平-缺血半暗带的脑组织，进而终止梗死的演变过程，缩小梗死面积，最终改善神经功能。椎基底动脉缺血性脑卒中多因栓塞和血栓形成，急性基底动脉闭塞核心治疗措施之一为改善循环，最有效改善循环措施为使闭塞的基底动脉再通复流[11]，如未得到及时有效的治疗，死亡率和致残率高达80%～95%，其治疗关键在于早期再通闭塞血管，恢复减少缺血脑组织出现不可逆损伤。随着影像学技术日趋进步完善，应用CT和MRI检查可准确评估基底动脉闭塞以及继发性脑梗死情况，可对病变进行准确的定位和定量，指导临床治疗方案的选择。BASICS(basilar artery international cooperation study)研究报道静脉或动脉溶栓为有效的治疗方案，死亡率仍达36%，68%患者预后不良[12]。溶栓治疗建立在缺血半暗带理论基础上，早期能让血管重新再通，恢复局部血流灌注，则可挽救缺血的濒危脑组织，降低死亡率和致残率，最短时间内使栓塞血管再通是治疗缺血性卒中的关键，溶栓治疗已经成为目前治疗急性脑梗死首选方案[13]。近年来动物实验和临床均证实超早期和早期溶栓介入治疗的有效性和可行性，但是在实际应用中仍面临众多问题：(1)溶栓治疗时间窗及给药途径；(2)溶栓治疗时机体纤溶系统的变化以及对机体的影响；(3)溶栓药物的疗效及安全性；(4)缺血再灌注损伤；(5)溶栓治疗并发出血性脑梗死的发生率、发生机制以及对机体的影响。

溶栓治疗成功与否取决于闭塞血管再通程度以及缺血脑组织恢复灌注的程度和时间[14]。国外一项前瞻性多中心的登记研究-基底动脉国际合作研究(BASICS)分析[15]2002年—2007年592例经影像证实为急性基底动脉闭塞者，其中183例单纯接受常规抗栓治疗，288例接受静脉溶栓治疗，121例行动脉溶栓治疗，将昏迷、闭锁状态或四肢瘫定义为重度神经功能缺损，静脉溶栓和动脉溶栓治疗相比于抗栓治疗能显著降低1个月预后不良风险，而静脉溶栓和动脉溶栓差异无显著性意义；对于轻中度神经功能缺损者，静脉溶栓治疗1个月后预后不良明显优于动脉溶栓，故认为轻中度神经功能缺损者应立即行静脉溶栓治疗，但是重度神经功能缺损者可选择静脉溶栓和动脉溶栓。中国2010年急性缺血性卒中诊治指南推荐[16]，对于24 h内由后循环动脉闭塞所致的严重缺血性卒中且不适合静脉溶栓者经严格选择后可行动脉溶栓治疗。动脉溶栓治疗的微导管可直接到达栓塞处而直接作用于血栓，可增加血栓局部溶栓剂浓度，促进血栓溶解，降低全身溶栓剂浓度，降低颅外出血的风险；同时动脉溶栓能精确描述血栓形态及动脉解剖，有效评估侧支循环建立情况及治疗效果；其具有用药少、作用强、特异性高、对身体其他部位影响小等优势，且在监视器下直接观察溶栓过程，根据实际情况调整导管位置和溶栓药物剂量，配合微导丝的应用进行机械碎栓[18]。但是动脉溶栓相比于静脉溶栓更为复杂，难度更高，且对技术和硬件设备更高，本院尚未开展动脉溶栓。

本次研究结果显示，本组52例静脉溶栓治疗后完全再通率为63.46%，溶栓后NIHSS评分(12.55±3.68)分明显低于治疗前(20.58±2.64)分(t=12.7854,P=0.0000)；治愈率为67.31%，11.54%患者出现脑出血、消化道出血等并发症，无一例死亡，此结果高于杜治军等[19]报道的完全再通率35.89%，可能和病例选择、溶栓方式选择、溶栓时间窗选择相关。据临床报道超过60%急性基底动脉闭塞患者出现前驱临床症状，多数患者由于治疗时间窗较长不建议接受溶栓治疗，由此将基底动脉闭塞发生时间作为治疗时间窗，而不是将出现前驱症状作为时间窗，不同时间窗和治疗方法患者预后情况差异较大。本次研究对比分析180 min内和超过180 min患者接受静脉溶栓对预后的影响，静脉溶栓时间≤180 min者预后良好率82.61%明显高于静脉溶栓时间>180 min者的预后良好率44.83%，此结果和张艳红等[20]报道结果差异较大，可能和患者后循环对缺血耐受性强有关。另外，患者溶栓治疗前神经功能障碍严重程度对预后情况影响较大，NIHSS评分≤20分者预后良好率为90.91%明显高于NIHSS评分>20分者预后良好率40.00%；静脉溶栓治疗能显著改善患者的生活质量，术后90 d BI指数评分优良率为84.62%。

综上所述，静脉溶栓血管再通率较高，能显著改善患者的神经功能，预后良好。同时随着静脉溶栓治疗在临床中广泛开展，操作技术水平日益提高，溶栓操作设备日益更新，静脉溶栓优势愈来愈明显，在治疗基底动脉闭塞中具有广泛的应用前景。

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Early clinical prognosis of thrombolysis treatment in acute basilar artery occlusion

WANG Yi,LIN Ping,BAI Ying

(DepartmentofNeurology,XinhuaHospitalAffiliatedtoDalianUniversity，Dalian116021,China)

Objective To analyze efficacy and prognosis of early Intravenous thrombolysis interventional treatment of acute basilar artery occlusion (BAO) and to provide reference for future clinical treatment of BAO thrombolytic scheme selection, improve the prognosis and quality of life. Methods A retrospective analysis of 52 patients, who

routine arterial thrombolytic therapy, was performed in our hospital from 2012 January to February 2014. Clinical data of acute occlusion of the basilar artery thrombolysis effect, clinical treatment, prognosis, and treatment effect of anterior neural dysfunction severity and the prognosis of thrombolysis time window were analyzed. Results Artery recanalization rate after thrombolytic therapy was 63.46%. NIHSS score after thrombolysis (12.55±3.68)points was lower than that before treatment (20.58±2.64)points (t=12.7854,P=0.0000). The cure rate was 67.31%. 6 cases (11.54%) had complications after thrombolysis including cerebral hemorrhage and gastrointestinal hemorrhage. There were no death cases. Intravenous thrombolysis time less than 180 min good prognosis rate of 82.61% was significantly higher than intravenous thrombolysis time>180 min good prognosis of 44.83% (χ2=7.7357,P=0.0054). NIHSS score less than 20 points good prognosis rate of 90.91% was significantly higher than NIHSS score > 20 points good prognosis of 40.00% (χ2=13.8982,P=0.0002); 90 d after thrombolysis BI index score the excellent and good rate was 84.62%. Conclusion Intra arterial thrombolytic recanalization rate is higher and can significantly improve the neurological function of patients with satisfactory curative effect and low incidence of complications. The prognosis is good and improving the quality of life of patients is significant. It can be used as the preferred scheme of clinical treatment of acute basilar artery occlusion.

acute; basilar artery occlusion; early stage; intravenous thrombolysis; therapeutic effect; prognosis

论 著

10.11724/jdmu.2015.01.16

王 怡(1974-)，女，辽宁大连人，副主任医师。E-mail: wangyi226626@sina.com

白 鹰，教授，主任医师。E-mail: hawkbai@yahoo.com.cn

R743

A

1671-7295(2015)01-0064-05

王怡，林平，白鹰. 急性基底动脉闭塞早期溶栓的临床预后分析[J].大连医科大学学报，2015,37(1)：64-68.

2014-11-17；

2014-12-29)