BSSRO联合鼻旁Medpor置入矫治安氏Ⅲ类骨面型伴轻度鼻旁区凹陷的临床观察

戴 智， 侯 敏， 陈 伟， 宋大立， 杨静文， 马 文， 李燕妮

BSSRO联合鼻旁Medpor置入矫治安氏Ⅲ类骨面型伴轻度鼻旁区凹陷的临床观察

戴 智， 侯 敏， 陈 伟， 宋大立， 杨静文， 马 文， 李燕妮

目的 探讨一种矫治安氏Ⅲ类骨面型伴轻度鼻旁区凹陷的有效方法。方法 经口内入路，改良双侧下颌升支矢状劈开截骨术同期行鼻旁Medpor贴附式置入，部分患者辅以颏成形术或下颌骨轮廓修整术；术前利用计算机三维重建技术模拟手术和术后软组织。结果 本组共30例患者。术后随访1～18个月。头影测量项目SNB、ANB、Cm-Sn-Ls、Si-LiPog′手术前后差异有统计学意义(P<0.01),SNA差异无统计学意义；患者术后面型均得到明显改善，错关系恢复正常。术后单侧或双侧下唇区感觉障碍6例；术后切口感染4例，2块假体因感染取出；畸形轻度复发2例；无血肿、排异反应等其他并发症发生。结论 在正颌外科手术的同时，行鼻旁Medpor置入术是一种矫治安氏Ⅲ类骨面型伴轻度鼻旁区凹陷的有效方法，可协调改善术后面部的美学效果，提高患者的满意度。

安氏Ⅲ类骨面型；Medpor； 三维重建

1 临床资料

本组共30例患者。男性14例，女性16例；年龄18～34岁，平均20岁。纳入标准：⑴上颌骨轻度发育不良或发育正常，鼻唇沟较深；⑵下颌骨发育过度，ANB(上下基骨间的位置关系)<-4°；⑶已过生长发育期，上下颌骨已基本无生长潜力；⑷单纯发育畸形，无外伤及其他综合征；⑸已完成术前正畸治疗。诊断：面中份轻度凹陷+下颌前突 21例或下颌偏突9例。临床表现：下颌向前突出，侧面呈凹面型；安氏Ⅲ类错，前牙反或对刃，其中偏突患者颏部中线及下牙列中线偏向健侧，2例伴有轻度的颞下颌关节紊乱综合征。

2 方法

2.1 术前设计 ⑴术前正畸治疗：排齐整平牙列、去代偿、协调上下牙弓、去除干扰，使型与颌型尽可能一致；⑵头影测量项目分析：SNA(上颌基骨相对于前颅底的位置关系),SNB(下颌基骨相对于前颅底的位置关系),ANB,Cm-Sn-Ls(鼻唇角),Si-LiPog′(颏唇沟深度)；⑶根据术前检查,结合医师经验，选择置入Medpor假体(Petite Paranasal 27.0 mm×25.0 mm×4.5 mm，POREX SURGICAL公司,美国)。

2.2 三维重建模拟 术前1周内扫描颌面部CBCT(cone beam computer tomography)，图像直接以 Dicom医学数字图像通讯标准存储, 运用Proplan-CMF软件读取图像，选定骨组织和软组织阈值建立三维模型。术前首先模拟BSSRO，后退下颌骨至咬的理想位置，再行鼻旁区截骨移动模拟鼻旁区假体置入后重建软组织，对于部分颏部形态及下颌轮廓欠佳的患者，辅以颏成形术及下颌骨轮廓修整术模拟。术前借鉴模拟术中移动下颌骨得到的数据，指导模型外科设计、定位导板制备。

2.3 手术步骤 手术均在鼻插管全身麻醉下进行，术中采取控制性降压，以减少出血。选择EE Hunsuck(1968年)的改良术式，口内入路脱套剥离骨膜，显露下颌磨牙区外侧骨面及下颌小舌，适当剥离下颌升支前缘颊侧的咬肌。下颌小舌之上约3.0 mm处设计水平截骨线，后界止于下颌舌骨沟附近；向前呈矢状截骨达第一磨牙远中；转向下行垂直截骨至下颌骨下缘。以骨凿逐步深入撬动、分离、劈开近远心骨段，注意保护下牙槽神经血管束；后退远心骨段，板入位行暂时颌间结扎，按需要切除近心骨段末端相应量骨质，近远心骨段以一块四孔小型钛板、钛钉固定，口外放置负压引流。上颌单侧2-4颊龈沟上方1 cm处切开、剥离黏骨膜，显露梨状孔的边界及上颌尖牙的牙根部位。Medpor假体修剪后以1枚8.0 mm钛钉贴附固定于梨状孔周骨面，严密无张力缝合创口。术中配合颏成形术14例、下颌骨正中扩弓术1例、下颌骨轮廓整塑5例(下颌下缘去骨成形术2例、下颌角矫治术1例、下颌骨去骨皮质术2例)，双侧鼻旁区假体置入29例、单侧鼻旁区假体置入1例。

2.4 术后护理 术后常规采用抗生素和口腔局部护理。术后第2天拔除负压引流管，行弹力橡皮圈颌间牵引，对于下颌偏突及下颌前突明显患者术后适当应用安氏Ⅲ类颌间牵引，防止畸形复发。下颌术区采用弹力头套加压包扎2周，术后4周拆除定位板，待张口度基本恢复，术后5～6周开始正畸治疗。

3 结果

本组共30例患者。术后随访1～18个月。头影测量项目SNB、ANB、Cm-Sn-Ls、Si-LiPog′在手术前后差异有统计学意义(P<0.01),SNA变化差异无统计学意义(表1)。术后面型改善明显，鼻旁区丰满度提高、鼻唇沟变浅、鼻唇角增大，颏部形态较为满意；错关系恢复正常。患者术前对于计算机三维重建模拟较为认可，对手术效果满意或比较满意。术后单侧或双侧下唇区感觉障碍6例(术后6个月内恢复正常5例，6个月后恢复正常1例)；术后切口感染4例(下颌切口感染2例，经换药治疗后痊愈；2例单侧假体局部区域感染，经抗生素治疗未见好转给予取出)，其他患者伤口均Ⅰ期愈合；2例畸形轻度复发；无血肿、排异反应、颞下颌关节紊乱综合征等其他并发症发生。

4 典型病例

患者女性，26岁，因“地包天”及面型不佳而要求矫治。⑴临床检查。正面：面中份鼻旁区凹陷，鼻唇沟较深，面下1/3较长，颏唇沟浅，颏部左偏4.0 mm，露齿3.0 mm。侧面：凹面型，鼻唇角较锐。口内观：牙列8-8，右侧磨牙近中关系、左侧磨牙中性关系，前牙反4～5 mm，已完成术前正畸治疗。⑵头影测量分析。SNA：77.5°；SAB：82.0°；ANB：-4.5°；Cm-Sn-Ls：75.7°；Si-LiPog′：0.5 mm。⑶诊断。面中份轻度凹陷+下颌偏突。⑷术前采用Proplan-CMF软件三维重建模拟(图1)。⑸拟行治疗方案：BSSRO后退术+双侧鼻旁假体置入+颏成形术+术后正畸。⑹疗效。术后1年，患者面貌改善明显，手术效果满意(图2)，无下唇麻木、感染、假体外露等并发症发生。术后18 个月随访时，患者面型左右基本对称，面部比例协调，鼻旁区较丰满，鼻唇沟变浅，直面型，颏唇沟形态正常，恢复为安氏Ⅰ类关系。

表1 头影测量项目手术前后比较

Tab 1 Comparison between preview and postview of cephalometrics

组别SNA/°SNB/°ANB/°Cm-Sn-Ls/°Si-LiPog'/mm术前82.20±2.8984.23±2.70-4.03±1.5180.20±5.523.12±1.93术后80.30±2.8380.50±2.63-0.07±1.4686.07±5.234.97±0.97t值-0.9603.836-7.320-2.988-3.305P值0.9240.0010.0000.0060.003

5 讨论

5.1 鼻旁区凹陷的矫治 鼻旁区扁平凹陷常伴发于骨性Ⅲ类错[3]，一部分是由于上颌骨发育不足导致；另一部分则是由于此处软组织薄弱不足导致。两者均可加重下颌发育性过度而引发面型凹陷及比例失调。临床上对于中、重度上颌骨发育不足的患者，常规选择Le Fort Ⅰ型截骨术整体前徙上颌骨，对于面中份鼻旁区凹陷明显者考虑行Le Fort Ⅰ型截骨术同期行鼻旁假体或自体骨植入，也可选择高位上颌骨Le Fort Ⅰ型截骨术[4-6]。对于轻度上颌骨发育不足或鼻旁区软组织薄弱的患者，虽然上颌骨Le Fort Ⅰ型截骨术是一种良好的方法，但是采用Le Fort Ⅰ型截骨术在改善面型的同时，也有损伤上颌动脉、腭降动脉引起大出血及损伤神经的风险，也可能会出现前徙上颌骨后退复发；若常规悬吊缝合鼻底，也有发生鼻基底增宽的风险[7-8]。所以，在把握良好适应证的前提下，考虑单纯的应用自体骨、异体材料置入对改善面中份鼻旁区凹陷也是一种良好的选择[9-10]。临床上选择鼻旁假体置入术可以减少手术费用、简化手术操作、缩短手术时间、提高患者满意度及手术成功率。

5.2 Medpor的临床应用 高密度多孔聚乙烯聚合物Medpor种植体，因其具良好的组织相容性而被应用于临床近30年。其孔径100～300 μm，孔积率占整个材料的50%；色泽白，骨膜下置入后无假体透露，可任意切割塑形。但也因材料结构的特性而易被细菌吸附，不能轻易被清除干净，当暴露在口腔菌群环境时，容易出现感染。 Yaremchuk[11]对面部移植的370块Medpor长达11年的随访发现，8%因外形不满意取出假体或再次修整，3%因感染取出假体，其余效果满意。Kwon等[9]对 20例成人患者行双侧梨状孔边缘置入假体 (预成Medpor，厚度4.5 mm)，同期行BSSRO后退术。术前和术后6个月利用CBCT结合三维图像技术对软组织厚度和形态分别进行了评估，结果显示，鼻旁假体置入区周围软组织厚度提升率达假体厚度的68%～74%，鼻唇角均增大，鼻唇沟变浅，鼻基底增宽。 国内学者应用Medpor鼻侧种植体修复齿槽突裂患者27例，其中20例手术效果好，术后患侧鼻基底抬高，塌陷明显改善，术后感染3例，1例抗炎治疗后好转，2例抗炎治疗无效后取出[12]。同样，Medpor在置入术区也存在骨吸收的问题，但相比自体骨或其他异体材料置入，吸收量少且稳定性较好；X线片、CT及MRI检查不显影也给临床治疗诊断带来了一定的不便。

图1 术前Proplan-CMF三维重建模拟 a.骨组织重建侧位 b.模拟截骨移动侧位 c.软组织重建侧位 d. 模拟重建术后软组织侧位 图2 下颌偏突+面中份轻度凹陷患者治疗前后对比 a.术前头颅X线侧位 b.术后1年头颅X线侧位 c.术前正位d.术后1年正位 e.术前侧位 f.术后1年侧位
Fig 1 Proplan-CMF aided three dimensional reconstruction before operation. a. lateral view of bone tissue reconstruction. b. lateral view of osteotmy and disposition under surgery simulation. c. lateral view of soft tissue reconstruction. d. lateral postview of soft tissue reconstruction under surgery simulation. Fig 2 Comparison between preview and postview of patient with asymmetric mandibular excess and slight central midface concavity.a. lateral preview of cephalogram. b. lateral postview of cephalogram at 1 year. c. frontal preview. d. frontal postview at 1 year. e.lateral preview. f. lateral postview at 1 year.

本组患者中，鼻旁区凹陷丰满度提升较为明显，患者满意度高；假体置入皮肤区触摸无异物感；59块鼻旁区Medpor假体，2块因假体区域感染经抗生素治疗无效后取出，其他愈合良好，未见移位、排异、血肿等其他并发症发生。为了取得理想的手术效果,我们的临床体会如下:⑴注意梨状孔周剥离范围，适量剥离鼻基底勿贯通两侧切口、避免穿通鼻底黏膜；⑵考虑临床适应证，Medpor厚度常选用4.5 mm，假体修剪时梨状孔边缘应圆滑，避开眶下神经及尖牙牙根，假体贴附骨面；⑶参考曲面断层片及CT，避免固位钉进入上颌窦、损伤牙根；⑷修剪及固定完成后，均予以碘伏消毒液浸泡；⑸避免假体置入过程中接触纺织品、手套中的滑石粉等异物；⑹术后近2周拆除上颌缝线减少异物刺激；⑺可优先考虑可吸收钉，避免金属钛钉的长期滞留及影像显影困扰；⑻运用计算机辅助外科制作个性化Medpor假体[13]，对于鼻旁区凹陷的矫治将变得更加精确和便捷。

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Implantation of BSSRO combined with Paranasal Medpor into skeletal class Ⅲ oral-maxillofcial accompanied with paranasal concavity deformity

DAIZhi,HOUMin,CHENWei,etal.

(TianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China)

Objective To explore an effective treatment of skeletal class Ⅲ oral-maxillofcial accompanied with paranasal concavity deformity. Methods Through intraoral approach, improved bilateral sagittal split ramus osteotomy was performed and onlay Medpor attached implantation was adopted simultaneouly on the paranasal bone beneath the concavity area, genioplasty and mandibuloplasties were also carried out on some cases; computerized 3D reconstruction was used to simulate the operation and postoperative soft tissue before operation. Results Totally 30 cases were followed up for 1 to 18 months. The differences of SNB、ANB、Cm-Sn-Ls、Si-LiPog′ between preoperation and postoperation were significant (P<0.01),whileSNAwaswithoutsignificantdifference;Allpatientsgotsatisfactoryfacialcontourandnormalocclusionwithoutanycomplicationssuchashematoncusandrejectionreactionexceptfor6caseswithdisorderoflocalsensibility, 4caseswithpostoperativeinfection, 2caseswithimplantwereremovedbecauseinfectionand2caseswithlightlypostoperativerelapse. Conclusion Bilateral sagittal split ramus osteotomy combined with paranasal Medpor implantation on the maxilla is a safe and effective for correcting skeletal class Ⅲ oral maxillofcial accompanied with paranasal concavity deformity with improved facial contour and enhanced satisfaction of patients.

Skeletal class Ⅲ oral-maxillofcial deformity； Medpor； Three-dimensional reconstruction

300070 天津，天津医科大学(戴 智, 杨静文, 马 文, 李燕妮)；南开大学附属口腔医院天津市口腔医院 正颌外科(侯 敏, 陈 伟, 宋大立)

戴 智(1989-)，男，湖南怀化人，硕士研究生.

侯 敏，300041，南开大学附属口腔医院天津市口腔医院 正颌外科，电子信箱:houmin8181@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.06.012

R622；R

A

1673-7040(2015)06-0351-04

2015-01-28)