腹壁下动脉及其穿支螺旋桨皮瓣手术设计与临床应用

王 偲, 刘元波, 臧梦青, 朱 珊, 陈 博

腹壁下动脉及其穿支螺旋桨皮瓣手术设计与临床应用

王 偲, 刘元波, 臧梦青, 朱 珊, 陈 博

目的 探讨应用腹壁下动脉穿支螺旋桨皮瓣修复缺损的手术设计方法和临床效果。方法 对收治的16例患者，分别采用以腹壁下动脉主干或穿支为蒂的螺旋桨皮瓣(共17个皮瓣)，修复腹部、腰部、大腿近端、胸腹部和会阴部缺损。供瓣区均直接拉拢缝合。结果 17个皮瓣中，10 个皮瓣为腹壁下动脉穿支为蒂的螺旋桨皮瓣，其中9个皮瓣全部成活，1个皮瓣尖端部发生坏死；7个皮瓣为腹壁下动脉主干为蒂的螺旋桨皮瓣，其中6个皮瓣全部成活，1个皮瓣由于术后发生严重感染而出现皮瓣部分坏死，经换药处理，创面清洁后，缺损直接拉拢缝合。随访1～7年，瘢痕患者挛缩症状明显改善，肿瘤患者无复发。 结论 选择恰当的病例，以腹壁下动脉主干或穿支蒂螺旋桨皮瓣修复腹部、腰部、大腿近端和会阴部缺损,是一种值得考虑的有效修复方法。

腹壁下动脉穿支皮瓣； 螺旋桨皮瓣； 带蒂皮瓣； 缺损修复

1989年，I Koshima首次报道了不带腹直肌的腹壁下动脉穿支皮瓣，对传统的横行腹直肌肌皮瓣进行了技术改良。1994年，RJ Allen应用腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植实施了乳房再造；腹壁下动脉穿支皮瓣逐渐成为乳房再造的“金标准”[1-2]。1991年，H Hyakusoku首次报道了螺旋桨皮瓣的临床应用，认为是一种非常巧妙的局部带蒂皮瓣转移方法。2006年，GG Hallock将穿支皮瓣和螺旋桨皮瓣转移方法相结合，提出了穿支蒂螺旋桨皮瓣，其皮瓣可以安全旋转180°，不会损害血管蒂，可以用于修复人体任何部位的缺损，是迄今为止穿支皮瓣研究领域的最新进展之一。自2008年8月至2014年12月，我们应用以腹壁下动脉穿支或主干为蒂的螺旋桨皮瓣修复不同部位缺损患者16例，均获得了较好的临床效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共16例患者。男性9例，女性7例；年龄5～75岁，平均37.5岁。其中，恶性肿瘤患者8例，烧伤后瘢痕挛缩患者7例，腹部瘢痕疙瘩患者1例；恶性肿瘤患者分别为隆突样皮肤纤维肉瘤2例，软组织肉瘤2例，韧带样纤维瘤1例，恶性外周神经鞘瘤1例，多形性肉瘤1例，纤维肉瘤1例。缺损部位：腹部6例，腰背部3例，会阴部3例，下肢3例，胸腹部1例。病变切除或挛缩松解后缺损大小为8.0 cm×5.0 cm～30.0 cm×9.0 cm。

2 手术方法

术前应用便携式超声多普勒对腹壁下动脉穿支进行全面探测并标记。

2.1 腹壁下动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣 腹部或腰部缺损按照螺旋桨皮瓣的手术原则设计皮瓣。一般选择最为靠近缺损的穿支为皮瓣血管蒂，为了确保皮瓣旋转后能转移更远的距离，尽量将穿支血管蒂置于皮瓣的一侧，皮瓣的大小、形状和位置取决于拟修复的缺损和患者下腹壁的松弛程度。

手术时，先切开皮瓣一侧至深筋膜，在深筋膜表面，由外侧向内侧掀起皮瓣，直至腹直肌前鞘外侧缘；继续向内侧剥离，可见到自腹直肌前鞘浅出的穿支血管，对能够看到的穿支血管进行比较，一般选择口径较大或具有肉眼可见的血管搏动，且具有良好的伴行静脉的穿支血管束作为血管蒂；对于其他穿支血管，则予以结扎；然后，切开皮瓣对侧皮缘，同样在深筋膜浅层进行剥离，一直剥离到所选择的穿支血管位置。为避免损伤穿支血管，应以穿支血管为中心，环形切开腹直肌前鞘，此时注意不要损伤有可能直接位于腹直肌前鞘下方走行的穿支血管；沿腹直肌肌纤维方向进行剥离，一直剥离到穿支血管在腹壁下血管主干的发出点。

由于缺损紧靠供瓣区，此时可试验性地将皮瓣旋转一定角度，观察旋转后血管蒂是否存在扭曲、打折、受压等情况，如果不存在上述情况，则将皮瓣的大叶(大桨)用于缺损修复，而皮瓣的小叶(小桨)可以辅助供瓣区的关闭；适当修补腹直肌前鞘，供瓣区直接拉拢缝合；由于无需切断腹壁下动脉血管主干，这种方式的皮瓣属于腹壁下动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣，皮瓣的旋转点大致对应于穿支血管在腹直肌前鞘上的浅出点，这种方式的皮瓣，一般以1支穿支血管为蒂。

2.2 腹壁下动脉主干蒂螺旋桨皮瓣 如果缺损远离皮瓣供瓣区，比如位于大转子区、大腿近端或会阴部，就可以形成以腹壁下动脉主干为蒂的螺旋桨皮瓣。皮瓣设计、解剖剥离与前述腹壁下动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣相似；当显露腹壁下动脉主干后，即可将穿支血管发出点头侧的血管结扎并切断。

沿腹直肌肌纤维方向切开腹直肌前鞘，朝向腹股沟方向，于肌内和肌下对腹壁下动脉进行解剖，一直到获得足够长度的血管蒂；在剥离过程中，要注意保护支配腹直肌的节段性神经的运动神经；血管蒂的长度取决于受区的位置。血管蒂解剖完毕后，皮瓣旋转一定角度，通过皮下隧道或明道转移至受区修复缺损；对切开的腹直肌前鞘进行适当修复，供瓣区直接拉拢缝合，皮瓣的旋转点位于选定的穿支血管到腹股沟韧带中点的任何位置，这种形式的皮瓣内可以包括1支或多支穿支血管。

3 结果

本组共16例患者(17个皮瓣)，其中1例患者实施了双侧腹壁下动脉主干为蒂的螺旋桨皮瓣。10例患者实施了腹壁下动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣转移手术；6例患者实施了腹壁下动脉主干为蒂的螺旋桨皮瓣。皮瓣大小为13.0 cm×5.0 cm～30.0 cm×10.0 cm。7个皮瓣旋转180°，5个皮瓣旋转120°，5个皮瓣旋转90°；横向设计皮瓣12个，垂直设计皮瓣2个，斜向设计皮瓣3个。术后，15个皮瓣全部成活(图1，2)，2个皮瓣出现尖端坏死，其中1例横向设计腹壁下动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣出现8.0 cm尖端坏死，因受区位于腰背部，坏死组织清除后，应用臀上动脉穿支螺旋桨皮瓣修复创面；另外1例患者应用腹壁下动脉主干蒂螺旋桨皮瓣修复会阴部缺损，因术后出现金黄色葡萄球菌感染而导致切口裂开，最终出现皮瓣尖端5.0 cm组织坏死，经清创，给予换药处理后，创面自行愈合。

4 讨论

早在1984年，GI Taylor就对下腹部进行了详尽的解剖学研究。自从腹壁下动脉穿支皮瓣首次报道以来[1]，腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植便成为自体组织乳房再造最常采用的术式[3]；以腹壁下动脉为蒂的带蒂皮瓣也时有报道。迄今为止，其适应证包括会阴部缺损修复[4-5]、阴道再造[6]、腹壁缺损修复[7]、阴茎再造[8]、臀部缺损修复[9]和四肢缺损修复[10-11]等。但是，与吻合血管的皮瓣游离移植相比，腹壁下动脉穿支带蒂皮瓣的报道较少，以往的报道以及我们的6例患者都说明，以腹壁下动脉主干为蒂的腹壁下动脉穿支皮瓣是修复腹部、大腿上段、会阴部等缺损的较好选择。

图1 腹壁下动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣修复右侧胸腹部瘢痕挛缩 a.术前 b.术中，腹壁下动脉主干及其内外侧分支，长约3.0 cm c.皮瓣完全游离后，放置于原位 d.皮瓣旋转180°修复腰部缺损术后1个月 图2 腹壁下动脉主干为蒂的螺旋桨皮瓣修复左大腿上外侧肿瘤缺损 a.术前 b.多形性未分化肉瘤完全切除 c.以腹壁下动脉主干为蒂的腹壁下动脉穿支皮瓣完全掀起 d.术后7 d

Fig 1 Reconstruction of the right thoracoabdominal scar contracture using a propeller flap pedicled IEA perforators. a. preview. b. intraoperative view of the main stem of the inferior epigastric artery and its medial and lateral branches which were 3.0 cm in length. c. original location of the flap after complete dissociation. d. postview of lumbar defect repaired with the flap rotated 180 degrees at 1 month. Fig 2 Reconstruction of the superolateral defect of left thigh after tumor resection with a propeller flap pedicled IEA. a. preview. b. complete excision of multiforme undifferentiated sarcoma. c. lifting completely of the flap pedicled IEA. d. postview at 7 days.

螺旋桨皮瓣，尤其是穿支蒂螺旋桨皮瓣[12]的应用日益广泛。随着螺旋桨皮瓣“东京共识(the “Tokyo” Consensus)”关于螺旋桨皮瓣定义、分类和设计方面的明确界定[13]，标志着螺旋桨皮瓣作为一种设计巧妙的皮瓣转移方式，其基本理论和设计已初步成熟，近年来关于螺旋桨皮瓣的临床应用报道也日渐增多。但是，通过文献检索，我们发现应用以腹壁下动脉穿支为蒂的螺旋桨皮瓣的报道很少，且全为个案报告[14-16]。本组16例患者中，6例患者以腹壁下动脉主干为蒂掀起皮瓣，其中1例患者为双侧阴股沟区瘢痕挛缩，因此，在切除2侧阴股沟区瘢痕，并松解挛缩后，我们应用2侧以腹壁下动脉主干为蒂的岛状皮瓣修复阴股沟区创面；10例患者仅以腹壁下动脉穿支为蒂掀起皮瓣。虽然，从广义上讲，无论以腹壁下动脉主干为蒂，还是以其穿支为蒂，只要符合螺旋桨皮瓣转移方式，都可以称之为螺旋桨皮瓣。但是，我们认为只有以腹壁下动脉穿支为蒂，保持腹壁下动脉主干完整的螺旋桨皮瓣，才是真正意义上的腹壁下动脉穿支螺旋桨皮瓣，这种设计的优点除了保留了腹壁下动脉的完整性，同时还将供瓣区继发畸形降低到了最低限度。

腹壁下动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣的适应证包括腹部和腰部缺损的修复；术前需应用超声多普勒对穿支血管进行定位，并选择最为靠近缺损的穿支血管作为皮瓣的血管蒂，将血管蒂放置于皮瓣的偏心位置，从而确保皮瓣旋转转移后，螺旋桨皮瓣的大桨能转移最远的距离；虽然存在一定的假阳性，但是，业已证实便携式超声多普勒是一种有效的穿支血管定位工具[17]。对于本组中的10例患者，在手术中都证实了便携式超声多普勒术前穿支血管定位的有效性。如果条件允许，还可以进行术前多排螺旋CT血管造影，结果会更为可靠，而应用CT血管造影与增强MRI的精确度比较，几乎一致[18]。

以腹壁下动脉穿支为蒂螺旋桨皮瓣的手术要点有：⑴对于以腹壁下动脉穿支为蒂的螺旋桨皮瓣，需尽量以靠近缺损的穿支血管为蒂，确保皮瓣的转移距离，且一般仅能以1支穿支血管为蒂；对于以腹壁下动脉主干为蒂的螺旋桨皮瓣，穿支血管则可以位于皮瓣的任何位置，而且，血管蒂内可包含1支或1支以上的穿支血管。⑵腹壁下动脉穿支血管众多，掀起皮瓣时，如果穿支血管选择错误，将导致皮瓣坏死或部分坏死；术前可以通过便携式超声多普勒、激光多普勒或多排螺旋CT对穿支血管进行探测，术中仔细观察，并结合自己的临床经验，一般可以明确最重要的穿支血管。一般而言，需选择口径粗大或具有肉眼可见的血管搏动的穿支动脉为蒂，且必须具有良好的伴行静脉。Blondeel[1]通过大量的临床观察指出，通常情况下1支直径足够大的穿支血管(>1.0 mm)就足以为整个下腹部提供血液供应，此外，伴行静脉口径大小也是选择穿支血管的重要因素之一，如果有2条动脉穿支血管符合条件的话，就应当选择伴行静脉口径比较大的动脉穿支血管为蒂。⑶由于螺旋桨皮瓣在转移过程中，需要旋转一定的角度，难免会造成血管蒂的扭曲和折叠，因此，为了避免血管蒂扭转造成的损害，需要游离足够长度的血管蒂。Wong 等[19]借助于有限元分析发现，在患者血压平稳的情况下，如果穿支血管的直径在1.0 mm左右，血管蒂的长度大于3.0 cm，则血管蒂在旋转180°或更小角度的情况下，可确保穿支血管的通畅。⑷对于以腹壁下动脉穿支为蒂的螺旋桨皮瓣，在皮瓣旋转转移到受区之后，可以利用供瓣区关闭这一段时间，对皮瓣的血供进行观察。在术中，如确实存在皮瓣供血不足或静脉回流不畅，则需对血管蒂进行仔细检查，排除血管蒂扭曲、折叠或承受过大张力等因素。如皮瓣血运仍不见改善，需考虑将皮瓣反向旋转回原位作为皮瓣延迟措施，或另外选择其他可行的修复重建方法。

总之，我们认为选择恰当的患者施术，以腹壁下动脉主干为蒂的螺旋桨皮瓣可以用于修复腹部、髂腰部、大腿近端和会阴部的缺损；而以腹壁下动脉穿支为蒂的螺旋桨皮瓣，则可以用于腹部和腰部缺损的修复。

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Design and clinical applications of propeller flaps pedicled inferior epigastric artery and its perforating branches

WANGCai,LIUYuan-bo,ZANGMeng-qing,etal.

(11thDepartmentofPlasticSurgery,PlasticSurgeryHospital,ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,Beijing100144,China)

Objective To explore the design method of propeller flaps pedicled inferior epigastric artery (IEA) and its perforating branches, investigating the clinical effects. Methods Sixteen patients with the defects of the abdomen, waist, proximal portion of the thigh, anterior chest wall and perineum were treated with propeller flaps pedicled inferior epigastric artery (IEA) or its perforating branches (including 17 flaps). The donor area was sutured directly. Results Among the 17 flaps, 9 of 10 propeller flaps pedicled perforating branches of IEA survived and the other one was with necrosis in the apex of the flap; 6 of 7 flaps pedicled IEA survived completely and one was with partial necrosis owning to severe postoperative infection which recovered by conservative treatment of serial dress changing and the wound was sutured directly. Follow-up was performed for 1 to 7 years, the scar contracture was greatly improved and no tumor recurrence was observed for the tumor patients. Conclusion For strictly selected patients, the propeller flap based on the main stem or its perforators of the DIEA can be a reasonable option for defective reconstruction located in the abdomen, waist, proximal portion of the thigh, and perineum.

Inferior epigastric artery perforator flap; Propeller flap; Pedicled flap; Defective reconstruction

100144 北京，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形十一科

王 偲(1988-)，男，北京人，硕士研究生. 通信作者：刘元波，100144，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形十一科，电子信箱：Ybpumc@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.05.013

R622

A

1673-7040(2015)05-0293-04

2015-03-03)