人工真皮填充结合负压引流修复深度创面

邓志云, 何效东, 崔 泉, 赵晓雷, 杨 毅

人工真皮填充结合负压引流修复深度创面

邓志云, 何效东, 崔 泉, 赵晓雷, 杨 毅

人工真皮; 深度创面; 负压引流

急慢性感染、皮肤恶性肿瘤扩大切除后，以及因烧(创)伤、压疮等造成的深度创面，一直是整复外科医师修复的难点，且常因合并肌腱、骨骼外露、细菌感染等原因，更加大了临床修复此类创面的难度[1-3]。临床主要治疗方法为皮片或皮瓣移植术。由于该病患者的年龄多数偏大，且合并基础疾病较多等原因，手术耐受性较差。所以，选择一种简单、安全、有效的方法修复此类创面，对于改善患者的预后及生活质量有着积极的意义。自2009年7月至2014年2月，我们采用人工真皮填充结合负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage， VSD)治疗修复此类创面68例患者，取得了良好的疗效。现报道如下。

1 临床资料

本组共68例患者。男性41例，女性27例；年龄13～81岁，平均61.2岁。其中，皮肤恶性肿瘤手术18例(鳞状细胞癌9例，恶性黑色素瘤4例，基底细胞癌4例，鲍温氏病1例)，急慢性感染致溃疡38例，外伤9例，压疮3例；病史1个月至5年不等；组织缺损面积为2.5 cm×3.0 cm～11.0 cm×21.0 cm；部分病灶伴有不同程度感染及组织坏死。

2 方法

2.1 待修复创面预处理 对病灶伴有感染及组织坏死者，给予换药、扩创、抗炎治疗或采用负压引流先控制感染；对皮肤恶性肿瘤的患者行彩超检查区域淋巴结 (颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等)及相关影像学检查来确定临床分期，并根据相关临床治疗指南来选择相应术式(皮肤恶性肿瘤行扩大切除术、区域淋巴结清扫)。

2.2 创面修复 人工真皮(Pelnac，日本GUNZE株式会社提供)戳孔，以0.9%氯化钠浸泡20 min后，将其填充覆盖创面并修剪固定，VSD材料覆盖人工真皮上方(山东威高集团医用高分子制品有限公司提供)，并用半透性薄膜封闭；创面较大时，可采用多块人工真皮拼接，并用VSD材料串联。持续负压吸引12～16 d(负压200～300 mmHg)，在麻醉下去除创面人工真皮的硅胶膜，取自体大张刃厚皮片移植覆盖创面，加压包扎并按时换药。

3 结果

本组共68例患者。术中5例创面骨外露，37例肌腱或腱膜外露，26例局部组织缺损较深；绝大部分创面以人工真皮填充覆盖+负压引流后，肉芽组织生长迅速和细腻，毛细血管丰富, 触之易出血，无水肿、渗出，骨和肌腱等深部组织被良好覆盖；均于人工真皮填充12～16 d行自体大张刃厚皮片移植。治疗过程中，4例发生植皮后轻度创面感染，给予换药后创面均顺利愈合，局部外观、皮肤弹性良好。治疗时间19～46 d,平均26 d。术后随访3～36个月，局部功能恢复良好，皮肤外观、质地均接近正常皮肤，效果满意(图1～8)。

4 讨论

传统的深度创面修复主要方法是皮瓣或皮片移植术[4-5]。由于皮瓣技术难度相对较大，加之合并术后皮瓣坏死、皮瓣供区切取后形成新的创伤等风险，又因为部分患者系中老年人，且基础疾病较多，耐受性较差等原因，所以，寻找一种简单、创伤风险较小、患者易于接受的方法，对于修复临床中深度创面组织缺损，具有积极的意义。组织工程学等技术的发展，使得人们对组织修复的认识发展至新的高度；新型材料基质形成的三维结构不仅能解决组织、器官构建中存在的微环境模拟困难问题，也可通过可吸收生物材料和胶原、透明质酸等支架，以及不同细胞的定位，较好地模拟生理组织结构，从而完美构建组织和器官[6-8]。

人工真皮是以硅胶作为外膜、戊二醛交联处理的无末端胶原蛋白海绵作为内层的双层结构移植物，胶原蛋白形成多孔的三维支架孔径为70～110 μm，有利于纤维母细胞和毛细血管侵入生长(毛细血管径10 μm，纤维母细胞约20 μm)，胶原蛋白逐渐分解，形成类似于真皮结构的组织；近年来，在深度烧创伤，尤其是骨骼、肌腱、血管等深部功能性组织外露的创面修复中显示出良好的疗效[9]，使得很多原来只能通过皮瓣、肌皮瓣覆盖的创面有了良好的替代方法，同时将健康供区外观和功能的损毁降到了最低，降低了手术难度和风险[10-11]。

VSD是由WR Fleischmann(1993年)经多年来的研究证实，该技术可以充分引流创面局部、减少创面感染、促进肉芽组织生长[12-15]。其基本原理是通过采用聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫填充创面及腔隙,加之半透薄膜封闭，使开放性创面变为闭合性创面,将传统的点状引流变为全方位的持续引流,及时吸引创面渗出物而保持创面相对洁净,使引流区内达到“零积聚”,减少局部感染的概率和机体对毒性产物的重吸收；同时，持续负压吸引改善了创面微循环,促进了肉芽组织生长[16-17]。临床中，人工真皮创面移植失败的主要原因是感染。我们将两者结合使用后，其严重感染率发生为零，所有创面重要组织如肌腱、骨骼、神经等均被良好覆盖，局部丰富的血运也为自体大张刃厚皮片移植创造了良好条件；所有患者均恢复良好。当然在使用VSD过程中，也有因VSD材料干燥、硬化、压缩等原因而造成的局部引流效果下降及患者不适感，可给予间断局部灌洗，使材料软化、复张。

图1 左前臂鳞状细胞癌并发组织坏死 图2 病灶扩大切除后肌腱外露创面 图3 人工真皮毛细血管化，肌腱被良好覆盖 图4 大张刃厚皮移植术后11 d 图5 术后6个月 图6 感染致右足背组织缺损、肌腱外露 图7 填充封闭术后14 d，人工真皮完成毛细血管化 图8 术后7个月

总之，笔者认为应用人工真皮填充结合VSD，不仅能有效覆盖各种病因所致的深部创面，同时降低了感染等并发症，而且减轻了患者住院期间的痛苦；术后外观功能良好，简单易用，为临床治疗此类创面开辟了新途径，值得临床推广应用。

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518029 广东 深圳，公安边防部队总医院 一外科

邓志云(1974-)，男，江西南昌人，副主任医师，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.05.017

2015-01-20)