下胫腓联合韧带损伤术后其间隙增宽的治疗及病因探讨

李克锋 吴继昆 郭英 常敏 李律宇 郭磊

关键词：下胫腓联合韧带损伤；术后；间隙增宽中图分类号：R274. 12

文献标志码：B

文章编号：1007 - 2349（ 2015） 01 - 0035 - 02踝关节骨折是足踝创伤中的常见损伤，常合并下胫腓联合韧带损伤，南于失治或误治，将会遗留踝部的慢性疼痛及功能障碍。笔者自2010年8月-2012年1月，分析随访了本院74例踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤手术治疗后的恢复情况，现总结如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组74例，男41例，女33例。车祸伤16例，运动创伤27例，日常生活扭伤31例，均为闭合性损伤。年龄17—58岁，平均38.6岁；平均就诊时间7.3 h，急诊手术16例，择期手术58例，平均手术时间4.2 d。根据Lauge -Hansen分型，旋前外展型Ⅲ。17例，旋前外旋型Ⅲ。9例，Ⅳ。35例，旋后外旋型Ⅲ。6例，Ⅳ。7例。此组病例均合并下胫腓联合韧带损伤，并都采取了手术治疗。1.2 术前准备 术前除常规行踝关节正侧位及踝穴位X光片外，另需行踝关节CT平扫，来评估下胫腓联合中胫腓骨的相对关系.以指导术中对下胫腓联合的复位。1.3 手术方式手术根据不同类型的骨折选用外侧切口、后外侧切口、前外侧切口、内侧切口及内后侧切[J]，外侧切口主要暴露外踝或伴Wagstaffe或腓骨骨折，术中注意保护腓浅神经或腓总神经，外踝骨折选用解剖锁定钢板固定，伴Wagstaffe骨折者，选用螺钉或骨锚固定，外踝以上腓骨骨折选川重建锁定钢板固定；外后侧切口主要暴露后踝骨折偏外后侧者，术中注意保护腓肠神经，主要选用空心钉或钢板固定；前外侧切口主要暴露Tillaux骨折，术中注意保护腓浅神经，选川空心钉或骨锚固定；内侧切口主要暴露内踝骨折，术中注意保护大隐静脉，选用空心钉固定；内后侧切口主要暴露内踝骨折偏内后侧者，术中注意保护胫后动静脉，选用空心螺钉固定；最后参考CT扫描影像，对下胫腓联合进行复位，踝关节背伸10。位，在踝关节上方下胫腓联合切迹的上缘用1枚或2枚全螺纹皮质骨螺钉平行于胫距关节面垂直于下胫腓联合并自外后向的内倾斜25～30°贯穿3层皮质或4层皮质固定下胫腓联合。1.4术后处理术后根据健侧踝关节的最大背伸角度，石膏固定患肢于最大背伸位2～3周，每次换药时被动背伸及跖屈踝关节，2～3周后拆除石膏，行踝关节主被动背伸及跖屈功能锻炼，于12周左右取出固定下胫腓联合螺钉后，再行负重锻炼[1]。1.5 中医治疗 术后根据3期辨证的原则进行中医治疗。早期为术后2周以内，中期为2—4周，后期为4周以上，早期应用本院院内制剂（泽兰合剂）活血化瘀，消肿止痛；中期应用本院院内制剂（益气续骨合剂）及骨科外洗方补益气血，续骨疗筋；后期应用我院院内制剂中药封包补益肝肾，强筋壮骨。1.6手术评估术毕立即透视踝关节正侧位、踝穴位及术后行下胫腓联合CT扫描，评估踝关节解剖结构的恢复情况。具体表现为踝关节正位片及踝穴位片：（1）踝关节内、外及水平间隙平行，间距相等；（2）踝关节的Shenton线连续、完整；（3）下胫腓重叠影≥6 mm（正位片）及1≥mm（踝穴位片），下胫腓间隙≤4mm；（4）骨折复位良好、内固定长度及位置适合。踝关节侧位片：（1）踝关节前后间隙等宽；（2）骨折复位良好、内固定长度及位置适合；（3）腓骨位于胫骨影像的后1/3。术后下胫腓联合CT扫描，具体表现：下胫腓联合间隙≤4 mm，腓骨相对于胫骨没有前后移位。2结果本组病例74例，对比术前及后踝关节正侧位、踝穴位及下胫腓联合CT平扫影像，70例下胫腓联合解剖关系完全恢复，无明显增宽，4例出现下胫腓联合不同程度增宽。术后随访17～ 35个月，平均22.5个月，结果按AOFAS踝与后足功能评分标准进行评分，优51例（90分以上），良19例（80分以上），中2例（70分以上），差2例（60分以下）。3讨论下胫腓联合是由胫骨及腓骨组成的半环形球窝关节，其稳定性靠下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带、下胫腓横韧带及其特殊的骨性结构来维持。在各下胫腓联合韧带中，骨间韧带和下胫腓前、后韧带较重要，腓骨在腓骨切迹中的正确位置依赖于其三点固定，下胫腓联合韧带连同胫、腓骨在下胫腓横切面上共同组成一个同心圆结构，其中任何一个部分损伤都会导致环状链的缺损，都将会影响到下胫腓骨联合的稳定性[2]。在踝关节骨折中，尤其是外旋应力容易出现下胫腓联合损伤及其间隙增宽。Amendola[3]等基于95%可信度区间总结X线片上正常下胫腓解剖关系并指出当满足下列条件：①前后位或踝穴位片下胫腓间隙>6mm；②前后位片下胫腓重叠影<6mm或小于腓骨宽度的42%；③踝穴位片下胫腓重叠影≦1mm；则认为下胫腓联合损伤。踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤后，如术中处理不当，将会出现下胫腓联合间隙增宽，继发踝关节不稳，后期出现踝关节创伤性关节炎，究其原因，分析如下。3.1 外踝或腓骨骨折复位不良，出现短缩或旋转 外踝长度的恢复对于整个踝关节解剖结构的恢复极其重要，外踝的短缩或旋转，将会造成下胫腓联合中胫腓切迹的不匹配，各韧带间的张力异常、失衡，出现下胫腓联合失稳、踝穴增宽。对于特殊类型的损伤，如旋前外旋型中的Mai.sonneuve骨折及旋前外展型中的Dupuytren骨折，冈下胫腓联合韧带、骨问膜损伤较为严重，所以对于腓骨高位骨折的复位也就显的格外重要.3.2 下胫腓固定螺钉位置不良 下胫腓联合其关节轴线自外后向前内倾斜25°～30°，在进行下胫腓联合固定时，若螺钉固定角度的明显异常，将会造成下胫腓联合各韧带间的张力异常、失衡，韧带处于非解剖位修复，在下胫腓固定螺钉取出术后容易出现其间隙增宽。3.3下胫腓联合脱位未复位在踝关节CT平扫影像中，下胫腓联合间隙一般不超过4mm，腓骨相对于胫骨顺应性良好，没有明显的向前或后移位；在踝关节的侧位片中，腓骨位于胫骨影像的后1/3。下胫腓联合韧带损伤后，胫腓骨的相对关系常发生改变，形成脱位。若术中下胫腓联合脱位尚未复位便进行固定，下胫腓联合脱位不会凶为螺钉的挤压力而复位，其间隙必将增宽，并且随着下胫腓固定螺钉的取出其间隙将会出现继续增宽。3.4后踝骨折复位不良普遍的观点认为，后踝骨折累及踝关节矢状关节面在25%以上或向上移位超过2 mm时，须进行复位内固定，但近来也有人认为后踝骨折累及踝关节矢状关节面在10%以上者，就应该进行复位内固定后踝骨折通过下胫腓后韧带同外踝骨折连为一体，解剖复位外踝骨折，一般容易做到，也容易受到重视，但对后踝骨折的解剖复位，则往往容易被忽视，后踝骨折如果复位不良，势必会出现下胫腓后韧带的张力异常，影响下胫腓联合的后侧稳定性，也容易出现下胫腓联合间隙增宽。3.5 Tillaux骨折及Wagstaffe骨折复位不良Tillaux骨折为下胫腓前韧带胫骨侧止点撕脱性骨折，Wagstaffe骨折下胫腓前韧带腓骨侧止点撕脱性骨折。对于上述两种特殊类型的骨折，因其止点的骨折块往往较小，容易被忽视，出现未复位或复位不良，继发下胫腓前韧带的张力异常，下胫腓联合前侧的稳定性，也容易出现下胫腓联合问隙增宽～综上所述，踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤应引起足够的重视，术前应充分分析骨折类型，术中除对骨折予良好复位，对下胫腓联合脱位也应解剖复位，减少踝创伤性关节炎的发生。参考文献：[1]李克锋，郭英，吴继昆，踝关节骨折脱位术后踝关节内侧间隙增宽 的原因分析[J].中围骨与关节损伤，2012，26（12）：1130-1131.[2]邹明，骆宇春.下胫腓联合的应用解剖学研究进展[J].中国骨与 关节损伤杂志，2012，27（5）：478 -480.[3] Amendola A，WilliamsS G.Foster D.Evidenre - based approach to treatment of acute traumatic syndesmosis sprains[J].Sports Med Arthrosc，2006，14（4）：232-236.（收稿日期：2014-06-30）