脓毒症患者应急性高血糖治疗中的护理策略

晋国蓉 杨卫平 沈云霞 蔡鑫 任祝惠

摘要：目的观察胰岛素强化治疗对脓毒症应急性高血糖患者血糖控制的临床效果，探讨护理策略。方法 对本院重症监护病房46例脓毒症应急性高血糖患者进行了胰岛素强化治疗，目标血糖控制在：4.4～6.1 mmol/L。结果 经强化胰岛素治疗后，41例脓毒症患者血糖控制良好，均在24 h内达到目标血糖控制范围4.4～6.1mmol/L；5例控制不良，血糖控制在10.8～16. 5mmol/L；其中4例发生低血糖反应，经积极抢救而好转。结论 胰岛素强化治疗能明显降低脓毒症患者的病死率和发生并发症的危险，严格执行强化胰岛素治疗方案及严密血糖监测是成功实施胰岛素强化治疗的重要保证。

关键词：脓毒症；应急性高血糖；强化胰岛素治疗；血糖监测

中图分类号：R473.5

文献标志码：B

文章编号：1007 - 2349（ 2015） 01 - 0099 - 02脓毒症是创伤、烧伤、休克，感染、大手术等临床急危重患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒性休克，多器官功能障碍综合征（ MODS）的重要原因[1]。资料表明，脓毒症患者应急性高血糖的发生源自创伤、感染后神经内分泌系统激活和炎性介质释放过度而造成的代谢紊乱状态，高分解代谢及胰岛素抵抗引起血糖升高[2]。近年来多项研究提示：胰岛素强化治疗可以纠正脓毒症急性期与后续治疗期间的高血糖，无论患者有无糖尿病史，加强胰岛素强化治疗，将血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，能明显降低脓毒症患者的病死率和发生并发症的危险。胰岛素强化治疗是一种使用胰岛素降低I血糖，并使血糖控制在接近正常水平的治疗方法[2]。本院重症监护病房白2011年4月-2013年4月对46例脓毒症患者进行了胰岛素强化治疗，现将实施该方案的护理策略总结如下。1 資料与方法1.1一般资料选取2011年4月-2013年4月人住本院重症监护病房46例脓毒症患者，其中：男27例，女19例；年龄51～ 78岁，平均年龄（58士5）岁。其诊断符合2001年国际脓毒症定义会议关于《脓毒症诊断的新标准》[1]。人院前有明确糖尿病病史者8例，其他38例均无糖尿病病史。所有患者人科后均立即进行静脉血及床旁末梢血血糖测定，血糖值为8.0～27. 50 mmol/L，符合应激性高血糖（SHG）诊断标准[2]。1.2胰岛素强化治疗方法使用美国强生公司生产的SUR-ESTEP稳步血糖仪和试纸进行床旁血糖监测。应用0.9%氯化钠50 mL。加普通胰岛素50 u微量泵静脉持续泵入。目标血糖控制在：4.4～6.1 mmol/L，达标时间：争取6～24h内达到目标血糖。1.2.1 实施方案根据血糖水平动态调整胰岛素用量，详见表1、表2。1.2.2血糖监测以末梢血糖监测为标准，间隔时间开始时每1 h监测血糖1次，以后根据血糖水平调整测量次数。1.3结果经强化胰岛素治疗后，41例脓毒症患者血糖控制良好，均在24 h内达到目标血糖控制范围4.4～6.Immol/L；5例控制不良，血糖控制在10.8～16. 5mmol/L；其中4例发生低血糖反应，经积极抢救而好转。2护理策略2.1 严格执行强化胰岛素治疗方案2.1.1 强化胰岛素治疗的知识和血糖监测操作技能培训脓毒症患者强化胰岛素治疗中的血糖监测、胰岛素液的配制、胰岛素输注剂量调整、病情观察及胰岛素强化治疗观察表记录等工作均由护理人员完成。因此，首先要对护理人员进行相关知识与技能培训。培训的主要内容有：胰岛素强化治疗的目的和临床意义，强化胰岛素治疗方案和血糖监测操作技能及注意事项。通过培训提高护理人员对强化胰岛素治疗及血糖监测重要性的认识。2.1.2胰岛素的合理使用与管理胰岛素溶液配制剂量需准确无误，应用0. 9%氯化钠50 mL加普通胰岛素50 u（l mL/h =lU/h）进行量化微量泵静脉持续泵人，在注射器上用标签注明配置液浓度、时间，使每名护理人员一目了然，避免剂量调节上的失误。每24 h更换1次胰岛素配置液，既能确保胰岛素效能及临床疗效，也符合无菌技术操作原则。配药时用75%乙醇消毒瓶盖，禁用碘伏或碘酊消毒，以免影响胰岛素的活性。抽吸胰岛素前轻轻摇匀，避免剧烈震荡，抽取时要确保剂量准确无误，从而保证用药量的准确性。根据血糖监测值及时调整胰岛素用量，避免忽高忽低，且不能从使用通道内注射其他药物，以免引起血糖水平波动。2.1.3详细准确及时地记录每次测得的血糖值，可以了解血糖变化的趋势，从而精确掌握胰岛素的使用剂量。在患者血糖控制不理想或出现低血糖时，必须及时汇报值班医师，及时调整治疗方案，以确保患者的医疗安全。本科重症监护病房制定了《危重病人普通胰岛素强化治疗观察表》，内容包括血糖监测值和监测时间、每小时胰岛素用量，尿糖、尿酮监测值，备注栏（记录患者特殊情况）以及护士、医生签名。强化治疗观察表详细记录了患者24 h血糖、尿糖、尿酮监测及胰岛素用量等情况，使每位医护人员对患者强化胰岛素治疗情况能一日了然，为调整胰岛素用量提供可靠的资料。确保胰岛素强化治疗成功实施，保证了患者的医疗安全。2.2严密血糖监测 正确的血糖监测是增强胰岛素强化治疗安全性的重要保障。2.2.1 保证血糖仪正常运行 本科使用美国强生公司生产的SURESTEP稳步血糖仪和试纸进行床旁血糖监测。血糖仪由专人负责维护，定期校准仪器。正确使用同一型号的血糖仪和试纸，每次测量前，确保血糖仪显示的代码与试纸瓶上的代码匹配。试纸需保存在原装试纸瓶中，置于干燥、阴凉的地方，从瓶中取出试纸后立即盖好瓶盖并拧紧，试纸取出后立即使用。2.2.2掌握正确的血糖监测方法 目前末梢快速血糖仪法是临床上快速、首选的方法，因其操作方便、对患者的损伤小而被广泛应用于强化胰岛素治疗的血糖监测。以指尖两侧指甲角皮肤薄处为采血处，不宜在输液侧肢体及有明显水肿的肢体采血。每次采血时应选择不同的部位，在同一部位反复扎针将会造成疼痛和皮肤硬结。进针深度2 mm—3 mm，进针后轻轻按摩手指，直到指尖形成一滴至少2微升血量的血滴，以能完全覆盖测试垫为宜。避免用力挤压以防止组织液稀释血液，导致血糖值偏低。如滴血不能覆盖测试垫，则必须更换试纸重测。同时擦干该部位的血液，轻轻挤出另一滴血，或在另一新部位扎针采血。采用乙醇消毒皮肤，应待手指末端皮肤干燥后再采血，以防止血液被稀释或对试纸上的氧化酶产生影响，导致测量值不准确[3]。2.2.3及时正确的监测血糖 胰岛素强化治疗要求将血糖控制在4.4～6.1 mmol/L范围内，治疗中存在的主要风险为低血糖反应，因此严密的血糖监测是控制血糖的前提，也是及时发现低血糖反应的有效手段。初始使用胰岛素时，每小时监测血糖1次，如连续3—4次血糖值在目标范围内，调至间隔时间2～4 h；接近目标血糖的上下限时，要缩短监测间隔时间。调整胰岛素用量即胰岛素用量≥4 U/h时，应每小时监测1次。进行肠内或胃肠营养支持或者使用血管活性药物的患者，每2h监测1次。若患者出现低血糖反应时，应暂停泵注胰岛素，立即静脉注射50%葡萄糖40 mL，此后每10～ 30 min监测血糖直至血糖稳定于4.4 mmol/L以上，调整为每小时监测1次。本组有4例患者在治疗过程中发生低血糖反应，由于及时的血糖监测、病情观察，及时发现积极抢救好转，未发生其它并发症。在血糖监测过程中要最大限度地避免患者因为血压、血细胞比容、氧分压、临床用药物（如糖皮质激素、某些抗感染药物、利尿剂、甘露醇）等因素干扰血糖监测的数据[4]。本科使用的快速血糖监测仪试纸常用酶主要为葡萄糖氧化酶，葡萄糖氧化酶对葡萄糖特异性高，但由于反应过程需要氧的参与，因此容易受血氧含量影响而造成测量结果的偏差。因此对缺氧的脓毒症患者如红细胞压积率低于30%、呼吸衰竭、严重感染的患者，血糖监测的数据可能会不准确[5]。当发现所测结果与病情不符时应查找原因，并与静脉血对照；同时监测钾离子浓度，如果需要及时补充。3小结

胰岛索强化治疗可以纠正脓毒症急性期与后续治疗期间的高血糖，胰岛素作为体内最重要的代谢调节激素，具有纠正危重病急性期代谢紊乱的作用，心功能保护、抗凋亡活性及抗炎功能，共同构成降低脓毒症患者的病死率和发生并发症的危险的主要机制。总之，严格执行强化胰岛素治疗方案及严密血糖监测是成功实施胰岛素强化治疗的重要保证：需对护理人员进行强化胰岛素治疗的相关知识及血糖监测操作技能的培训；严密监测血糖的变化，严格调整胰岛素的剂量，确保胰岛素的应用安全有效；进行动态观察和护理，减少低血糖反应的发生，保证治疗的效果，才能给脓毒症患者的抢救治疗带来益处。参考文献：[l]姚咏明，盛志勇，林洪远，等.脓毒症定义及诊断的新认识[J].中国危重病急救医学，2004，16（6）321 -324.[2]姚咏明，孟海东.脓毒症高血糖与胰岛素强化治疗策略[J].中国危重病急救医学，2006，18（ 12） 68 - 70.[3]庞双艳，李军文.ICU患者胰岛素强化治疗的临床应用及护理进展[J].农垦医学，2011，33（4）361 -362.[4]李家容，侯力，黄瑾，等，危重症高血糖患者胰岛素强化治疗及护理现状[J].护理学报，2010，17（9）9 -11.[5]赵学英，阙呈立，邓兰芬.ICU病人的血糖控制及护理进展[J].中华护理杂志，2008，43 （1）62.（收稿日期：2014-11-24）