修正性鼻内镜手术治疗复发性鼻-鼻窦炎的临床分析

杨驱云，赵　侃，沈　毅，沈志森，俞　杰

修正性鼻内镜手术治疗复发性鼻-鼻窦炎的临床分析

杨驱云，赵侃，沈毅，沈志森，俞杰

（浙江省宁波市医疗中心李惠利医院耳鼻咽喉科，浙江宁波315040）

目的探讨慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术后复发的原因及提高修正性鼻内镜手术效果的相关措施。方法回顾性分析84例复发性鼻-鼻窦炎患者的临床资料，所有患者均在鼻内镜下行修正性手术，并在围手术期进行规范化的综合处理，术后随访12个月以上，观察临床疗效。结果84例患者术后1年，病情完全控制57例（67.9%），部分控制19例（22.6%），总有效率90.5%，未控制8例（9.5%）。术后无严重并发症。其中，伴有哮喘组有效率为79.2%，而无哮喘组的有效率为95.0%，经χ2检验差异有统计学意义（P＜0.05）。结论慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术后复发原因主要有：病变窦腔开放不全、解剖变异未矫正、术腔增生粘连、骨炎和变应性炎症等。通过修正性鼻内镜手术，结合围手术期规范的综合治疗，复发性鼻-鼻窦炎治疗效果满意，合理的鼻内镜手术操作是提高复发性鼻-鼻窦炎疗效的关键。

鼻内镜手术；复发；鼻-鼻窦炎；鼻息肉

慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉是耳鼻咽喉科的常见病和多发病，常因迁延不愈或反复发作而影响患者的生活质量。随着现代鼻内镜手术技术及设备的日益发展和普及，鼻内镜微创外科手术已逐渐成为治疗慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉的有效手段，但仍有约10.0%～20.0%患者术后病情未能获得持久的缓解。由于鼻窦炎病因学、发病机制的复杂性，复发性鼻-鼻窦炎是临床治疗的难点，目前尚缺乏统一的治疗方案［1］。近年来，本院耳鼻咽喉科探索对复发性鼻-鼻窦炎患者实施修正性鼻内镜手术，同时结合相应的规范化综合治疗，取得了较好疗效。现报道如下：

收稿日期：2015-07-22

1　资料与方法

1.1临床资料

2.11年3月-2014年5月收治复发性鼻-鼻窦炎患者的84例（151侧），男45例（81侧），女39例（70侧）；年龄22～80岁，中位数44.5岁。伴有鼻息肉66例，不伴鼻息肉18例。视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分［2］为5～10分，平均7.4分。其中，合并变应性鼻炎32例，合并支气管哮喘24例，入院前哮喘经治疗已控制，且肺功能正常。既往有一次手术69例，两次手术13例，三次手术2例，前期手术最后1次均为鼻内镜手术。

通过常规鼻内镜检查与鼻窦CT扫描，总结所有患者主要病变部位及其主要的病变情况如下：①中鼻道和前筛：101侧（66.9%）发现有息肉样增生、粘连或前筛气房开放不全；②额隐窝和额窦：92侧（60.9%）有鼻丘残留、额隐窝和额窦口开放不全；③蝶窦和后筛：85侧（56.3%）存在后筛气房开放不全、蝶窦口缩窄或未开放；④中鼻甲：78侧（51.7%）发现有中甲外移粘连、肥厚增生或息肉样变、泡状中甲或中甲反张；⑤上颌窦：72侧（47.7%）存在钩突尾端残留、窦口缩窄或阻塞或窦腔内病变未彻底清除；⑥鼻中隔：30侧（19.9%）由于重度或高位偏曲导致粘连、鼻腔鼻窦通气引流不畅等。

1.2治疗方法

1.2.1术前处理术前3～5 d，口服头孢类或大环内酯类抗生素，对于伴有变应性鼻炎或哮喘且无糖皮质激素禁忌证的患者给予口服甲泼尼龙片（24 mg，每日晨起顿服），其他患者予鼻用糖皮质激素布地奈德喷鼻。术前仔细进行鼻内镜检查，认真阅读、分析鼻窦CT片，以充分了解患者的鼻窦病变范围、解剖变异及骨质增生情况。

1.2.2手术方式所有患者均采用气管插管全身麻醉，术中使用控制性降压。鼻内镜下先分离鼻腔、中鼻道粘连，再用吸切器将鼻道息肉及息肉样增生组织切除，修正息肉样变中鼻甲或中甲残端。手术基本采用Messerklinger术式，切除残留的钩突，根据患者具体病变范围逐个开放窦腔，吸除窦腔内脓涕或潴留的黏稠分泌物，用咬切钳或吸切器去除窦腔内病变的软组织（纤维瘢痕组织、息肉和囊肿等），用电钻磨除影响窦腔引流的增生骨质。若存在解剖结构异常时予以同期纠正，如鼻中隔偏曲，尤其是高位偏曲，行鼻中隔矫正手术；伴中甲肥厚、泡性中鼻甲和反向中甲者，行中鼻甲成形或部分切除手术；伴下鼻甲过度肥厚者，行等离子射频消融或黏骨膜下部分切除手术。

1.2.3术后处理术后鼻腔填塞可吸收止血海绵和膨胀止血海绵，48～72 h内取出膨胀海绵后，每日鼻腔生理盐水冲洗、布地奈德鼻喷剂喷鼻。术后静脉使用抗生素与甲基强的松龙针5～6 d，出院后改为口服抗生素和甲泼尼松片，根据术腔炎症及黏膜水肿变化情况使用1～2周。对于合并哮喘患者，需口服抗白三烯药物孟鲁司特（10 mg，每天1次，至少8周）。术腔首次清理在术后1～2周内进行，以后每隔2～4周在鼻内镜下清理分泌物、囊泡、纤维性粘连和干痂等，至黏膜上皮化后改为3～6个月复查1次。

1.3疗效评判标准

根据慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南（2012年，昆明）［3］制定的疗效评判标准，84例患者术后1年在综合评定主观的症状改善和客观的鼻内镜下鼻-鼻窦黏膜恢复状态基础上，将治疗效果分为：病情完全控制、病情部分控制和病情未控制3种。主观病情评估参照VAS评分，客观病情评估参照Lund-Kennedy鼻内镜检查量化评分系统［4］。

1.4统计学方法

应用SPSS 19.0软件包进行统计学分析，计量资料符合正态分布用均数值±标准差（x±s）表示，Levene检验方差齐性，采用t检验；计数资料用百分比或率（%）描述，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术前和术后处理情况

所有患者术前常规行鼻内镜检查与鼻窦CT扫描，均发现有程度、范围不等的鼻窦骨质增生和鼻腔、窦腔内软组织病变。见图1。术后定期鼻腔清理，直至黏膜上皮化，见图2。随访时间12～24个月，中位数17个月。

2.2VAS评分与Lund-Kennedy评分

84例患者术前VAS评分为（7.43±1.12）分，术后1年为（1.05±1.39）分，差异有统计学意义（t= 33.31，P＜0.01）。鼻内镜Lund-Kennedy评分术前为（9.99±2.16）分、术后1年为（1.86±1.72）分，差异有统计学意义（t=38.34，P＜0.01）。其中伴哮喘组和无哮喘组术前与术后1年评分情况，见表1。无哮喘组术后1年的VAS评分与Lund-Kennedy评分均低于伴哮喘组（t值分别为2.49和2.85，均P＜0.05），其疗效优于伴哮喘组。

2.3手术疗效综合评定

综合VAS评分与Lund-Kennedy评分情况，评定84例患者的治疗效果。病情完全控制57例（67.9%）、部分控制19例（22.6%）、未控制8例（9.5%），总有效率90.5%。其中，伴哮喘组的有效率为79.2%，而无哮喘组的有效率为95.0%，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

本研究中有3例出现手术并发症。其中，鼻中隔血肿1例，眶纸板损伤2例，表现为眶周皮下淤血，1～2周后消散，未留后遗症。无术后大出血、脑脊液漏、失明、复视等严重颅内、眶内并发症。

图1　复发性鼻-鼻窦炎术前CT显示双侧全组鼻窦有软组织影，鼻窦骨质增生

图2　复发性鼻-鼻窦炎术后12个月鼻内镜下见双侧鼻腔鼻窦黏膜上皮化良好、中鼻道通畅、各窦口开放引流良好

表1　84例患者术前和术后1年主客观病情评估的比较（±s）

表1　84例患者术前和术后1年主客观病情评估的比较（±s）

组别总数VAS评分/分Lund-Kennedy评分/分术前术前术后1年伴哮喘247.50±1.291.62±1.619.92±2.362.67±1.93无哮喘607.40±1.060.82±1.2310.02±2.101.53±1.52 t值0.372.49-0.192.85 P值0.7150.0150.8490.006术后1年

表2　84例复发性鼻-鼻窦炎的疗效评定例（%）

3　讨论

与传统手术方法相比，鼻内镜手术治疗慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉具有良好的疗效，但仍存在一定的手术无效率和术后复发率。本研究总结了导致鼻内镜手术失败或术后复发的主要原因有：①前期手术时部分病变窦腔开放不全：最常见的是鼻丘气房、额隐窝气房、额窦口未开放或开放不全；后筛、蝶窦气房未开放或开放不全；钩突尾端残留致上颌窦口狭窄或堵塞；窦腔内病变（囊肿、息肉和黏稠潴留物等）未彻底清除等，导致鼻窦引流不畅、局部炎症迁延不愈；②存在各种鼻腔及鼻窦解剖变异未予矫正：主要为中鼻甲结构异常（如肥厚增生或前下缘过长、泡性中甲、反向弯曲）、鼻中隔偏曲等。术中误认为这些解剖变异不影响鼻窦开放而被保留下来，但在术后导致了局部用药和鼻腔清理的困难，继而造成鼻腔粘连、鼻窦引流不畅；③各种原因所致的术腔增生粘连：常为前期手术时操作过度或不够精细，过多切除鼻窦黏膜致骨质大面积暴露，造成术腔纤维结缔组织及骨质增生、粘连、窦口缩窄甚至闭锁；中鼻甲基板水平部切除过多，致术后中鼻甲外移粘连；术后未按时鼻腔清理，术腔血痂、脓涕和囊泡等未及时清除，致使引流受阻、肉芽增生和术腔粘连；④骨炎：骨炎是在慢性炎症或前期手术基础上发生的骨质重塑反应，是鼻-鼻窦炎症迁延的重要原因［5］。鼻内镜手术中如果只去除表面增生肥厚的黏膜，残留伴有炎性增厚的骨质，会使该部位黏膜持续炎性水肿、渗出和炎性增生，最终导致黏膜慢性炎迁延不愈；⑤变应性炎症：哮喘及变应性鼻炎患者，属于过敏体质，即使手术已矫正其鼻腔解剖变异、完全开放鼻窦，术后鼻腔、鼻窦仍会反复出现变应性炎症。长期反复的黏膜炎性肿胀，极易导致术腔及窦口再次狭窄阻塞，造成鼻窦炎复发。

对于复发性鼻窦炎的治疗，目前认为比较有效的手段仍以鼻内镜手术为主，需同时配合围手术期规范化的综合处理，而合理的鼻内镜下修正性手术操作是提高疗效的关键［6］。首先，病变鼻窦需充分开放、窦腔内病变需彻底清除。开放前组鼻窦时，需注意切除残留钩突头端和尾端、去除鼻丘气房顶后壁，充分开放额隐窝气房和额窦口，开放扩大狭窄或闭锁的上颌窦自然口、并彻底清除上颌窦内炎性病变。以上操作需用带角度的鼻内镜和手术器械。开放后组鼻窦时，在彻底开放后筛气房及蝶上筛房基础上，清除蝶筛隐窝和上鼻道病变，以上鼻甲与后鼻孔上缘定位蝶窦口并充分扩大，清除窦内炎性病变。对伴有明显的筛窦骨质炎性增生者，需彻底切除筛房增生骨间隔和病变黏膜，形成一个能充分显露颅底和眶纸板的、以正常黏膜衬里的大筛窦腔，基本实现筛窦轮廓化。其次，需矫正鼻腔解剖变异，恢复鼻腔、鼻窦的通畅引流，包括对鼻中隔偏曲矫正，对病变、畸形鼻甲的成形手术。鼻中隔偏曲是导致慢性鼻窦炎重要的结构性因素［7］，特别是那些高位或者严重偏曲者。尽管从维护鼻腔、鼻窦正常解剖生理出发，多主张术中尽量保留中鼻甲，但也有不少研究认为，对于复发性鼻窦炎患者，切除中鼻甲能提高疗效［8-9］。本研究中多数患者存在不同程度和类型的中鼻甲病变或解剖变异，故在行修正手术时，有必要根据不同的病变情况，对病变中鼻甲行成形手术、部分切除甚至全部切除术。

修正性鼻内镜手术，原则上采用经典的Messerklinger术式。由于复发性鼻窦病变的复杂性和多样性，不可能都完全采用常规的鼻内镜手术路径。对于经上颌窦口鼻内镜下无法处理的复杂上颌窦病变，可采用鼻内镜经下鼻道开窗或鼻内镜下泪前隐窝入路手术［10］；常规鼻内镜额窦引流术无法处理复杂额窦病变，可行鼻内镜下改良Lothrop手术［11］或联合眉弓小切口鼻外径路手术方法。在本研究中，有3例患者采用泪前隐窝入路手术，4例采用鼻内镜下改良Lothrop手术，2例联合眉弓小切口鼻外径路手术方法，均取得比较满意的手术效果。对于合并支气管哮喘、伴有鼻窦广泛骨质增生或二次手术以上的患者，应尽量采用鼻内镜下鼻窦轮廓化等根治性手术方式［12-13］，切除筛窦所有骨间隔、病变黏膜和中、上鼻甲，充分扩大上颌窦、额窦、蝶窦窦口，形成全组鼻窦充分开放并融合为一大腔。

修正性鼻内镜手术操作中最重要的两条原则是保存黏膜和尽早确定解剖标志［14］。微创理念要始终贯彻鼻内镜手术全过程，尽可能保留正常的和可逆转的鼻腔鼻窦黏膜，避免术腔骨面裸露，实现精细操作。即便是手术切除范围较大的鼻窦轮廓化手术，对黏膜的保护也与传统根治性手术理念有根本的不同，术后的轮廓要求被覆黏膜，不能完全去除，以最大可能保留和改善鼻腔鼻窦的功能［15］。由于前期手术或病变本身使中鼻甲、钩突等正常解剖标志发生变异或丧失，再次手术时正确定位较为困难，易误伤正常解剖结构，手术风险相对较大。故术前应仔细进行鼻内镜检查、认真阅读CT片，术中根据MAY等［16］提出的6大恒定解剖标志作为安全实施鼻内镜手术的指导标识。要求术者不仅要具备熟练而精准的鼻内镜手术操作技巧，而且要具有处理各种复杂病变与相关并发症的丰富临床经验。

由于局部慢性炎性因素与全身变应性因素的存在，对于复发性鼻-鼻窦炎的治疗，在重视鼻内镜手术的同时，要提倡规范化的综合治疗。围手术期需应用抗生素控制感染，全身和局部使用糖皮质激素减轻黏膜炎性肿胀、控制变应性炎症。术后需长期随访、每日鼻腔冲洗、定期鼻腔清理。尽管现在针对合并有哮喘的患者，采用较为彻底的鼻窦轮廓化手术，且术后给予规范化的综合处理，但合并哮喘组患者术后有效率仍明显低于无哮喘组。对于这类鼻内镜再次手术后仍有较高再复发率的难治性鼻-鼻窦炎患者，更要强调以药物控制为主的系统化综合治疗。

综上所述，通过合理的鼻内镜修正手术彻底清除鼻腔鼻窦的炎性病变、矫正鼻腔解剖变异、保持鼻窦通畅引流，同时通过围手术期综合治疗控制局部炎性和全身变应性因素，复发性鼻-鼻窦炎患者均能获得比较满意的疗效。合理的修正性鼻内镜手术，结合围手术期规范化的综合治疗，是复发性鼻-鼻窦炎治疗的有效手段，值得临床推广。

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（曾文军编辑）

Revision endoscopic sinus surgery for the treatment of recurrent rhinosinusitis

Qu-yun YANG，Kan ZHAO，Yi SHEN，Zhi-seng SHEN，Jie YU
（Department of Otolaryngology，Ningbo Lihuili Hospital，NIingbo，Zhejiang 315040，P.R.China）

【Objective】To investigate the causes of recurrent rhinosinusitis（RR）after endoscopic sinus surgery （ESS），and to discuss the methods to improve the therapeutical effect of revision ESS.【Methods】The clinical data involving 84 patients with RR were analyzed retrospectively.All patients

revision ESS following the standardized therapy during the perioperation period，and they were followed up for over 12 months.【Results】Within a 12-month follow-up，57 of 84 patients（67.9%）were cured，and 19 of 84 patients（22.6%）were improved.However，8 of 84 patients（9.5%）were ineffective.Therefore，the total effective rate in all 84 patients was 91.7%.Moreover，the effective rate in the asthma group was 79.2%，while it was 95.0%in the asthma-free group，which was statistically significant by the chi-square test（P＜0.05）.【Conclusion】The main causes of RR after ESS include incompletely removal of lesions sinus，anatomic variations without correction，postoperative adhesion，osteitis and allergic inflammation.The revision ESS，together with the combined modality therapy is effective for the treatment of RR. Additionally，the proper surgical skills during the ESS play a key role to improve the final outcome of the RR.

endoscopic sinus surgery；recurrent；rihinosinusitis；nasal polyps

R765.4

A

1007-1989（2015）11-1198-05