腹腔镜引导下修补手术治疗食管裂孔疝疗效及对患者生活质量的影响

刁海鑫，吴文溪，邓勇

·论著·

腹腔镜引导下修补手术治疗食管裂孔疝疗效及对患者生活质量的影响

刁海鑫1，吴文溪2，邓勇3

（1.青海省西宁市第三人民医院 普外科，青海 西宁 810005；2.南京医科大学第一附属医院 胃肠外科，江苏 南京 210029；3.青海大学医学院附属医院 肝胆外科，青海 西宁 810001）

目的探讨腹腔镜引导下修补术治疗食管裂孔疝（HH）疗效及对患者生活质量的影响，为临床治疗提供依据。方法收集2006年1月-2012年1月在该院收治的80例HH患者作为研究对象。随机分为对照组40例和观察组40例，对照组给予腹腔镜引导下修补术加Nissen胃底折叠术治疗，观察组给予腹腔镜引导下修补术加Dor胃底折叠术治疗。比较两组HH患者手术状况、抗反流效果、术后不良反应及生活质量。 结果观察组术中出血量明显少于对照组，手术时间及住院时间明显短于对照组患者，均P＜0.05，差异均有统计学意义。两组患者治疗后食管下端括约肌压（LESP）均明显升高，Demeester评分均明显降低，均P＜0.05，差异均有统计学意义；但治疗后两组患者LESP和Demeester评分差异无统计学意义。观察组患者术后吞咽困难与进食后腹胀发生率明显低于对照组患者，均P＜0.05，差异均有统计学意义。两组患者术后生活质量较治疗前明显提高，均P＜0.05，差异具有统计学意义；观察组术后生理功能状态评分与消化病生存质量指数（GLQI）总分明显高于对照组术后，均P＜0.05，均差异有统计学意义。结论腹腔镜引导下修补术联合Dor胃底折叠术治疗食管裂孔疝具有显著疗效，并且术后不良反应较少，可显著提高患者生活质量，值得在临床上进一步研究。

腹腔镜；疝修补术；食管裂孔疝；生活质量

食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是一种较为常见的消化系统疾病，主要由于腹腔内脏器（主要指胃、小肠及大网膜等）通过膈食管的裂孔进入胸腔而进一步导致的相关消化道与呼吸道症状［1］。食管裂孔疝患者随着食管裂孔扩大以及食管下段括约肌功能减弱易发生胃液反流，并进一步发展为胃食管反流病（gastrointestinal reflux disease，GERD）。GERD主要表现为烧心、反酸、胸骨后疼痛、吞咽困难以及呼吸困难等症状，甚至引起出血、疝囊嵌顿并影响心脏与肺等重要脏器功能［2］。近年来，我国HH病例数不断增减，而GERD发病率也逐年提高［3］。目前，裂孔疝修补术联合胃底折叠术治疗已经成为治疗HH的主要手段［4］。随着显微外科的发展，腹腔镜手术创伤小、愈合快，在临床上得到广泛应用。本院通过腹腔镜引导下修补术治疗80例HH取得较好疗效并显著提高了患者生活质量。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2006年1月-2012年1月在本院收治的80例HH患者作为研究对象，为前瞻性研究。所有患者均伴有胸痛、反酸及烧心等症状，胃镜检查和上消化道钡透确诊为HH。排除标准：心力衰竭、肝肾功能障碍、严重造血系统原发性疾病、恶性肿瘤及资料不全患者。按照Barrett法标准进行HH分类，Ⅰ型：食道裂孔滑动疝；Ⅱ型：食管裂孔旁疝；Ⅲ型：混合型食管裂孔疝；Ⅵ型：巨大食管裂孔疝，此类型除疝入胃外，也包括其他腹腔器官。手术适应证［5］：Ⅰ型患者有返流性食管炎，在其发展到溃疡型食管炎、食管缩窄或出血，或由于返流引起肺部反复感染，考虑手术；Ⅱ型、Ⅲ型与Ⅵ型无明显症状均应考虑手术。先从1～80号进行编号，将编号按照随机数字表法随机分为对照组与观察组两组，每组各40例。按照患者入院先后顺序进行编号，并依照预先分组选择术式。对照组患者中，男18例，女22例，年龄36～68岁，平均（46.3±13.6）岁，平均病程（4.7± 2.3）年。其中，Ⅰ型11例，Ⅱ型18例，Ⅲ型9例，Ⅵ型2例。观察组患者中，男20例，女20例，年龄38～65岁，平均（45.5±14.9）岁，平均病程（4.9± 2.8）年。其中，Ⅰ型16例，Ⅱ型14例，Ⅲ型8例，Ⅵ型2例。两组HH患者性别、年龄、病程及疾病类型的差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。所有患者均知情同意，自愿参与研究。

1.2方法

1.2.1治疗方法对照组患者采用腹腔镜引导下修补术加Nissen胃底折叠术治疗；观察组给予腹腔镜引导下修补术加Dor胃底折叠术治疗。所有患者均全身麻醉，取改良截石位。建立气腹，分别于左锁骨中线肋缘下、右锁骨中线肋缘下、剑突下、左腋前线肋缘下及脐上戳孔并依次置入5个Trocar（3个10 mm，2个5 mm）。脐上套管孔放入腹腔镜镜头，左锁骨中线与剑突下套管孔为主操作孔，左腋前线与右锁骨套管孔为辅助操作孔。建立食管下端抗反流活瓣，在肝和胃的韧带无血管区进行小切口开窗，游离食管侧壁及后壁，观察食管裂孔大小、疝内容物及疝入纵膈途径。腹腔镜探视下，采用超声刀解剖胸段食管的周围部分，剥离疝囊，暴露食管裂孔，将疝内容物归纳入腹腔，并于食管后方修补食管裂孔。对于食管裂孔缺损＞4 cm患者，先缝合食管裂孔，再使用巴德公司的食管裂孔疝补片进行加强修补固定。Nissen折叠术：从食管后方翻转游离胃底至食管下端，与胃前壁靠近并缝合2或3针，最上1针穿过食管下端前壁，完成360°折叠。Dor胃底折叠术：胃底向右翻转180°折叠至腹段食管前面，将食管壁肌层、食管裂孔肌层和胃底浆肌层缝合，固定2或3针。胃底折叠术后，冲洗腹腔并检查是否有其他脏器损伤与出血点，而后退出各鞘完成手术。两组患者术后均给予常规治疗与护理。

1.2.2观察指标观察并记录两组患者手术状况指标，包括术中出血量、手术时间及住院时间等。术前及术后1个月后按照刘远飞等［6］报道测定并记录患者Demeester评分；测定并记录患者食管下端括约肌压（lower esophageal sphincter pressure，LESP）。观察并记录患者术后3个月两组患者不良反应状况。术后随访6个月，采用消化病生存质量指数（gastrointestinal life quality index，GLQI）调查量表测定患者术前及术后6个月生存质量［7］，该量表共包含36项内容，包括自觉症状、生理功能状态、精神和心理状态、生活与社会状态等部分，每项0～4分，总分为144分，正常人群为121～125分。

1.3统计学方法

采用统计学软件SPSS 16.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验比较分析，计数资料采用χ2检验比较分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者手术状况比较

两组HH患者均顺利完成HH修补手术，术后患者反酸等症状均有所缓解，两组患者均未出现围手术期死亡病例。观察组手术出血量明显少于对照组患者，手术时间及住院时间均明显短于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

2.2两组患者术后抗反流效果比较

两组患者术前食管测压LESP与反酸症状Demeester评分相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。经过手术治疗，两组患者较术前LESP均明显升高，Demeester评分均明显降低，差异有统计学意义（均P＜0.05）。然而，两组患者术后LESP与Demeester评分差异无统计学意义（均P＞0.05）。详见表2。

2.3两组患者术后不良反应比较

对照组患者术后3个月，发生吞咽困难6例，进食后腹胀6例，胃液反流2例，腹泻4例，便秘3例；观察组患者发生胃液反流5例，腹泻3例，便秘2例。对照组术后吞咽困难与进食后腹胀发生率均明显高于对照组患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

2.4两组患者术后生活质量比较

对照组患者与观察组患者治疗前自觉症状、生理功能状态、精神心理状态、生活社会状态及GLQI总分相比较均差异无统计学意义（P＞0.05），经过手术治疗，两组患者自觉症状、生理功能状态、精神心理状态、生活社会状态及GLQI总分均明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者术后生理功能状态及GLQI总分均明显高于对照组患者术后评分，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表1　两组患者手术状况比较 （）

表1　两组患者手术状况比较 （）

组别　术中出血量/ml手术时间/min　住院时间/d对照组（n=40）　68.1±28.2　124.3±44.2　5.3±2.6观察组（n=40）　51.3±15.7　94.9±42.3　3.9±2.7 t值　3.29　3.04　2.36 P值　0.002　0.003　0.021

表2　两组患者术后抗反流效果比较 （）

表2　两组患者术后抗反流效果比较 （）

注：†各组治疗前后相比，P＜0.05

组别　LESP/mmHg　Demeester评分/分对照组（n=40）治疗前　5.5±2.4　121.2±58.1治疗后观察组（n=40）24.8±9.7†　10.6±6.4†治疗前　5.3±2.6　133.3±63.4治疗后　22.9±12.3†　12.1±8.3†

表3　两组患者术后不良反应比较　例（%）

表4　两组患者术后GLQI评分比较 （分）

表4　两组患者术后GLQI评分比较 （分）

注：1）各组治疗前后相比，P＜0.05；2）观察组与对照组相比，P＜0.05

组别　自觉症状　生理功能状态　精神、心理状态　生活、社会状态　GLQI总分对照组（n=40）治疗前　48.5±8.5　15.2±6.1　11.3±3.7　8.3±2.7　82.4±12.7治疗后观察组（n=40）64.8±5.51）　20.6±3.41）　17.2±3.41）　11.4±2.21）　110.3±10.41）治疗前　47.4±8.9　16.3±5.4　11.6±3.4　8.9±3.2　83.2±14.1治疗后　66.3±6.31）　26.3±3.21）2）　18.4±4.71）　11.7±3.31）　119.2±13.41）2）

3　讨论

HH是中老年人群消化系统较为常见的一种疾病，国外研究报道其发病率约为4.5%～15.0%，而国内研究报道其发病率约为3.3%，该病发病率随年龄的增长而有所增加［8］。食管发育不良、肥胖、多次妊娠、慢性便秘及腹腔压力长期增高等是导致HH的重要因素。HH发病因素复杂，根据病因的不同，临床上往往将HH分为4型：贲门位置上移所导致的Ⅰ型滑动型HH；胃底部经食管裂孔纳入胸内食管旁而导致的Ⅱ型食管旁型HH；贲门上移并且胃底部进入食管旁而导致的Ⅲ型混合型HH；胃与其他脏器同时疝入胸腔而导致的Ⅳ型巨大HH。HH病程较长并且复发率高，多数伴有食管反流，病情进展而导致反流性食管炎，最终可致食管癌［9］。HH如果治疗不及时，不但可能危及生命安全，还严重影响患者的生活质量。

腹腔镜手术具有操作简单、创伤小、并发症少和康复时间短等优点，对于临床外科的发展具有重要意义。在HH治疗中，腹腔镜下裂孔疝修补术对血管和神经观察分辨率高，术中可保留食管周围间隙，使得术后患者食管通畅，并且副损伤小、康复快，患者预后良好。因此，成为治疗HH首选术式［10］。HH患者食管胃连接处解剖和生理抗反流屏障往往会遭到破坏，导致食管酸廓清功能障碍以及食管黏膜屏障损害，患者多伴发GERD［11］。因此，HH治疗中如何防止患者术后并发反流性食管炎成为医疗工作者的重要目标。腹腔镜下修补术联合胃底折叠术在不仅可以治疗HH，还可以重建抗反流屏障达到治疗GERD的目的，在临床上得到广泛应用。

目前，临床上常用的胃底折叠术主要有Nissen折叠术和Dor折叠术。Nissen胃底折叠术具有较好的抗反流效果，但因为食管下端胃底包绕过于紧密，此种术式易使患者术后食管蠕动困难，甚至出现一些较为严重的并发症［12］。Dor胃底折叠术可以在食管下段形成抗反流活瓣，最大限度地保留患者的呕吐和嗳气生理状态功能。因此，在生理结构方面Dor术式更符合人体正常结构的需要，并且其疗效与安全性与Nissen折叠术相近［9］。本研究中，采用腹腔镜引导下修补术分别联合Nissen折叠术和Dor折叠术治疗HH患者，结果表明Dor术式在术中出血量、手术时间与患者住院时间方面均优于Nissen术式，这主要是因为Dor术式是一种较为宽松的手术方法，视野较大，手术难度较低，术中不需要分离胃短血管，降低术中并发症。因此，其手术时间较短，出血量相对较少，患者创伤较小更易恢复；然而两者抗反流效果差异却无统计学意义，这与李玉丰等［9］报道较为一致。在术后不良反应比较方面，笔者发现Dor术式患者术后吞咽困难及进食后腹胀等发生率较Nissen术式明显降低，而胃液反流、腹泻和便秘发生率差异却无统计学意义。此外，本研究还对两种术式治疗后患者生活质量进行分析，结果表明，与治疗前相比，两组患者自觉症状、生理功能状态、精神心理状态、生活社会状态及GLQI总分均明显提高。而Dor术式在改善生理功能状体及GLQI总分方面明显优于Nissen术式，这可能与Dor术式在保留患者食管相关生理功能方面优于Nissen术式相关。

综上所述，腹腔镜引导下修补术联合Dor胃底折叠书治疗HH具有显著疗效，并且术后不良反应较少，可显著提高患者生活质量。然而，局限于相关报道较少与样本量较少，临床上还需进一步研究。

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（曾文军编辑）

Effect of laparoscopic repair and impact on quality of life in patients with hiatal hernia

Hai-xin DIAO1，Wen-xi WU2，Yong DENG3
（1.Department of General Surgery，the Third People's Hospital，Xining，Qinghai 810005，P.R.China；2.the First Hospital affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu 210029，P.R.China；3.the Affiliated Hospital of Medical College of Qinghai University，Xining，Qinghai 810001，P.R.China）

【Objective】To investigate the clinical effect of laparoscopic repair and its impact on quality of life in patients with hiatal hernia（HH）and provide clinical basis for HH therapy.【Methods】From 2006/1 to 2012/1，we collected 80 HH cases in our hospital and divided them into 2 groups randomly，40 cases in control group and 40 cases in observation group.The control group was treated with laparoscopic repair and Nissen fundoplication and the observation group was treated with laparoscopic repair and Dor fundoplication.Before and after treatment，the surgery situation，antireflux effect，side effects，and quality of life were observed and compared.【Results】The observation group had less amount of bleeding，less time of operation and stay of hospital than those of the control group，P＜0.05，and all differences were statistically significant.LESP increased and Demeester score decreased in Both 2 groups after treatments，but they had no significant difference between 2 groups.Both incidences of dysphagia and abdominal distension after intake were lower in the observation group than in the control group，P＜0.05，the differences were statistically significant.Both quality of life of 2 groups were improved after treatments，but the physiological state score and Gastrointestinal Life Quality Index were higher than those of the control group after treatments，P＜0.05，all the differences were statistically significant.【Conclusion】Laparoscopic repair and Dorfundoplication are efficient and can improve the quality of life significantly.They are worthy of further study in clinical treatment.

laparoscope；herniorrhaphy；hiatal hernia；quality of life

R571

A

1007-1989（2015）10-1065-04

2015-04-06