分期挂线术治疗高位复杂肛瘘100例临床报告

于国志 于洪顺 陈希琳 田磊 田颖 葛强 张雷

（北京市肛肠医院外科 北京 100011）

高位复杂肛瘘属于临床上难治愈的疾病，其内口位置高至括约肌上，管道多弯曲复杂，有支管和深部死腔，甚至深可达耻骨直肠肌上方，有延伸至直肠黏膜下者治疗难度更大，［1］。治疗高位复杂肛瘘的常规方法是一期挂线疗法，因挂线脱落过快或残留死腔等原因可使患者遗留不同程度的肛门失禁及复发率提高［2］，疗效不满意，至今仍是肛肠外科的一个治疗难题［3、4］。 随机选择我院于 2010年至 2011年收治的100例高位复杂性肛瘘患者，瘘管在外括约肌1／2以上穿过括约肌或肛提肌，有两个以上分支者，包括高位经括约肌肛瘘、括约肌上瘘和括约肌外瘘，我们采用至少间隔20天以上分次挂线手术治疗的方法，取得满意疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 高位复杂性肛瘘患者100例，男85例，女15例，年龄30～61岁，病史1个月至20年，其中瘘管呈马蹄形56例，半马蹄形（弯瘘）23例，多瘘管21例。临床表现为反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。体征主要有：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及条索状硬结及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。术前直肠彩超予以明确定位。

1.2 治疗方法 患者取侧卧位，在骶管麻醉或全麻下施术。通过指诊、探针等检查，查明瘘管走向，切开瘘管后循瘘管方向逆向寻找内口位置及瘘管分支，在此过程中尽量不要过早破坏瘘管的管壁，因管壁是寻找管道的重要证据，寻找至入肛门处时，指诊下扪及内口，使探针达内口方向手指处穿出，此时应予以挂线，挂线完成后先将低位瘘道部分即肛管直肠环以下内括约肌、外括约肌皮下层或浅层的管道，以及管腔外口增生结缔组织完整切除，扩创至整个创面呈锅底状以利伤口引流生长。对肛管直肠环以上管道，清除窦道内坏死组织。用刮匙搔扒管壁，彻底清除坏死组织，充分止血后，创面覆以油纱条，敷料压迫固定包扎。术后24h即可排便，便后以化腐清创中草药坐浴并换药，因位置较高挂线无法脱落待术后20d以上予以紧线至自然脱落，直至脱落为止，术中继续查看创面生长情况，若有生长欠佳及引流不通畅处借机予以清创，术后处置同前。若2次手术后发现伤口窦道依然很深挂线无法脱落，术后20d以后可继续分期挂线手术治疗并清创，以利于充分保护肛门功能。

1.3 疗效评定标准 痊愈：症状消失，肛瘘愈合。无效：肛瘘未愈。

1.4 结果 经二次手术治愈42例，三次手术治愈者41例，3次以上手术治愈者17例，治愈率100%。疗程15～72d，平均35d，术后均予以随访，随访时间6个月～4年，术后均无复发，无出血、肛门狭窄和大便失禁等后遗症，。

2 讨 论

肛隐窝腺感染学说是大多数学者接受的肛周感染性疾病的发病学说。肛隐窝腺感染学说由Eisenhmmaer于1956年根据肛腺解剖学的特点提出。Parks于1961年提供了组织学证据证明这一理论的正确性。根据该学说，脓肿、肛瘘的原发灶就是感染的肛隐窝即内口，故手术中为求一期根治，彻底治愈肛瘘，必须彻底清除感染的肛隐窝、肛腺及其导管。挂线疗法是中医学治疗肛瘘的传统方法之一。此后至今均较重视并有所发展，所用挂线器材亦较完备，如药线、探针等。近年挂线材料有橡皮筋、药线、丝线，我院首席专家于洪顺主任认为挂丝线最方便安全，因橡皮筋挂线时刺激作用较大使挂线处两侧肌肉损伤较大易致肛门功能下降，使用丝线垂直切割损伤小，本组100例均应用丝线挂线。治疗过程中采取低位瘘道切开，高位瘘道分期挂线，避免了单纯挂线剖开全部组织的痛苦，缩短了疗程。具有无肛门失禁、肛门移位、严重畸形、狭窄、粘翻等后遗症的优点，本组100例患者术后肛门瘢痕均平整，无移位及狭窄等并发症。

分期挂线治疗高位复杂肛瘘手术成败关键取决于以下几个方面因素：（1）找准肛瘘原发内口与正确处理内口［5、7］，术前指诊确认内口关键靠经验，本组91例均凭经验术前指诊予以确认，直肠彩超主要为参考作用，不应完全按照其指示寻找内口，本组有5例内口与直肠彩超所指位置不一致，另外术中尽量不要过早破坏瘘管的管壁，因管壁是寻找管道的重要证据。（2）在切开管腔后应充分扩创，搔刮其周围坏死组织，彻底清除支管和死腔窦道、感染的肛隐窝、肛门腺导管和腺体，针眼大的残腔遗留往往是肛瘘复发的根源。本组有1例因残腔遗留在2次手术前再次感染并化脓给患者带来不必要的痛苦。（3）挂线目的是破坏内口并保护肛门功能一期不必使挂线过紧，否则切割太快挂线过早脱落会使肛门功能下降，内口或支管若过高甚至可于第三次待内口处肌肉及纤维组织充分生长后再予以进一步收紧挂线，本组有58例病人因肛瘘高位过于复杂均于3次手术后予以收紧挂线使其慢慢脱落。（4）创口引流通畅，对于肛瘘切开部分，修剪创缘宽度大于创口深度，使创面呈锅底形最佳，有利于引流，并能刺激肉芽生长，缩短疗程。本组1例因修剪创面过小使创面呈垂直状创面生长过慢使2次手术推迟了15d，并于术中扩大了原有创面大大延迟了恢复时间。

总之，分期挂线治疗高位复杂肛瘘使肛瘘术后挂线脱落时间延长，有效充分的保护括约肌，故本组无1例肛门失禁发生，分期手术中有效的查看残留死腔，大大降低了复发率，本组无1例复发，充分引流创口使其呈锅底式生长，瘢痕形成初期本组有2例有感觉异常，术后6个月左右感觉异常消失，故分期挂线术治疗高位复杂肛瘘是一种值得推广的术式。

［1］ 高枫.大肠肛门病外科的发展和展望［J］.广西医学，2005，9（27）：1305.

［2］ 吴丹妮，范亚明，王晓岚，等.复杂性肛瘘术后复发的原因及其预防［J］.中国中西医结合外科杂志，2010，16（3）：364－366.

［3］ 任东林.肛瘘治疗的手术治疗方式选择及评价［J］.中华胃肠外科杂志，2007，10（6）： 510－511.

［4］ 张俊仲，张培达，舒建厂.复杂性肛瘘术中保护肛周组织及肛管 236例临床观察［J］.疑难病杂志，2008，7（2）：109.

［5］ 李晓晖，王伟强，黄金宁.高位复杂性肛瘘的临床分析［J］.河北医学，2009，15（1）：8183.

［6］ 孙树春，康建安，魏勇.肛瘘内口寻找体会［J］.中国民康医学，2011，23（4）：422.

［7］ Buchanan GN，Owen IFA，Torkington J，et a1.Long －termoutcome following looseseton technique forexternal sphincter preservation in complex anal fistula ［J］.British Journal of Surgery，2004，91（4）：476－480.