微创外科技术在结直肠癌伴梗阻治疗中的临床应用

赵红旗 王丽芳 彭正 张鹏飞 吕俊生 杨建伟

（北京市顺义区医院普外二科 北京 101300）

近年来，随着生活习惯及饮食习惯的逐渐改变，消化系统肿瘤的发生率逐年升高，尤其在老年患者中最为常见，其中结直肠癌的病发率一直居高不下，结直肠癌伴肠梗阻也逐渐发展成了普外科比较常见的腹部急症［1］。20%～33%的结直肠癌患者发病时临床表现均为肠梗阻，通常以急腹症形式体现，故而治疗此类疾病时，应尽早明确诊断并予以及时合理的手术治疗［2］。但传统的开腹切除手术，对患者创伤较大，患者恢复时间较长，术后预后较差。在近年来的临床应用与实践中，微创技术逐渐发展成熟。本研究通过对于2010年3月至2014年3月收治我院的100例结直肠癌伴梗阻患者的临床资料进行回顾性分析，探讨微创外科技术在结直肠癌伴梗阻治疗中的临床应用价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取本院收治的100例结直肠癌伴梗阻患者的临床资料进行回顾性分析。病例纳入标准［3］：①入院前及入院时有腹痛、梗阻等临床症状；②通过活检及实验室检测确诊为结直肠癌伴梗阻；③患者可通过手术直接切除根治；④患者或亲属签署知情同意书。病例排除标准：①对手术所用麻药或涉及试剂过敏患者；②患有严重其他器官性基础疾病不能耐受手术者；③腹膜炎体征的患者。100例患者根据手术方式分成两组，实验组55例；男35例，女 20 例；年龄 45～78 岁，平均（61．8 ± 7．5）岁；病程 12～48 月，平均（25．6 ± 4．8）月；梗阻时间 5～16d，平均 （时间为7．8±0．9）d； 其中7例患者为升结肠癌，8例为降结肠癌，9例为乙状结肠癌，30例直肠癌； 肿瘤直径 4～13 cm，（平均 7．1±2．1）cm；TNM 分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期25例，Ⅲ期5例。对照组45例：男 26 例，女 19 例；年龄 44～76 岁，平均（61．4 ± 6．9）岁；病程 10～48 个月，平均（25．3 ± 5．0）个月；梗阻时间 4～15 d，平均（7．6 ± 0．8） d；其中 5 例患者为升结肠癌，6例为降结肠癌，7例为乙状结肠癌，27例直肠癌；肿瘤直径 3～14 cm，平均 7．6±1．9 cm；TNM 分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期17例，Ⅲ期3例。两组在年龄、性别、病程、梗阻时间、肿瘤直径、TNM分期等一般资料差异不显著，均无统计学意义（P ＞0．05），见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

1．2 方法 术前进行常规治疗及术前准备。实验组采用支架植入技术联合腹腔镜手术，对照组予以传统开腹切除手术治疗。

1．2．1 支架植入技术联合腹腔镜手术 患者采取气管插管全麻，保持一定范围内（1、07～1、60kpa）的气腹压力［4］，并根据手术方式及时选择并调整合适姿势［5］。先通过结肠镜置入肠管支架以解决患者的梗阻问题。而后在X线监视下上行插入超滑导丝，直至结直肠近端，引入交换导管，交叉插送，退出前者，引入超硬导丝，退出交换导管，引入双腔导管，从而注入造影剂［6］。后观察并定位标记，退出双腔导管，沿超硬导丝于癌灶狭窄段近端2．0～3．0 cm以外缓慢植入支架［7］；退出导丝和置人器，此后 1～3周予以支持治疗，最佳状态下行根治术［8］。

1．2．2 传统开腹手术 全部患者取全麻仰卧位，行一期切除吻合术。

1．3 评定标准 Barthel指数量表：包含穿衣、进食、行动等共计10个项目的内容，根据是否需要帮助及其帮助程度分为0、5、10、15四个等级，总分为100分。评定标准：独立、轻度依赖、中度依赖、中度依赖、完全依赖分别对应分数为 96～100、75～95、50～74、25～49、0～24。

1．4 观察指标 术前记录患者一般资料及肿瘤情况；记录手术治疗前后患者Barthel指数量表评分；术后进行随访，观察患者并发症发生情况及疾病转归。

1．5 统计学方法 采用SPSS 19．0软件进行统计学分析，所有计量资料均进行正态分布检验，若符合正态分布，则用均数±标准差（x¯±s）表示，采用 t检验；计数资料用例数及百分比（n，%）表示，采用χ2检验。按α=0．05的检验水准，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结 果

2．1 治疗前后 Barthel指数比较 治疗前，两组患者 Barthel指数评分无明显差异 （t=0．491，P ＞0．05），具有可比性。经过手术治疗后，两组患者Barthel指数评分都有一定程度的降低，但对照组降低程度比实验组降低程度高，（P＜0．05）。其中实验组治疗后轻度依赖患者20例，显著高于对照组 （8例）（χ2=4．241，P ＜0．05）；而对照组重度依赖患者明显高于实验组（χ2=5．042，P ＜0．05），详见表 2。

2．2 术后并发症发生情况及病死率比较 采用支架植入技术联合腹腔镜手术治疗后，实验组患者均成功实施根治性手术，其后进行出院随访，其中3位失访，患者随访时间为 2～24 个月，平均（13．3 ± 2．1）个月；随访患者中42例患者均恢复良好，肿瘤无复发无转移，无不良反应；而3位患者表现切口感染，1位获肺炎，2例患者造成肠道霉菌感染，2例患者由于术后感染性休克死亡，2例患者死于器官功能障碍综合征 （MODS）。对照患者均成功实施根治性手术，其后进行出院随访，其中1位失访，患者随访时间为 3～24 个月，平均（13．5 ± 2．5）个月；随访患者中28例患者均恢复良好，肿瘤无复发及转移，无不良反应；而6位患者表现切口感染，3位获肺炎，3例患者造成肠道霉菌感染，3例患者由于术后感染性休克死亡，1例患者死于MODS。患者术后并发症及病死率见表3及表4。由表可知，实验组并发症发生率11．5%显著低于对照组并发症发生率 27．3%，（χ2=4．699，P ＜0．05）。实验组死亡率为 7．7%，对照组死亡率 9．1%， 两组死亡率无明显差异 （χ2=0．061，P ＞0．05）。

表2 两组患者治疗前后Barthel指数比较 （x¯±s）

表3 两组患者术后并发症比较

表4 两组患者术后病死率比较

3讨 论

消化系统性肿瘤中，结直肠癌常常伴发急、慢性肠梗阻，传统治疗方式以开腹手术，此种治疗方式创伤较大，加大患者痛苦，术后患者生活不便，难以恢复，有极大的心理负担。自数十年前开始，记忆金属支架为代表的微创手术在我国的临床实践中，取得了较为满意的治疗效果［9-11］。记忆金属支架具有安全有效、微创易重复等优点，能一定程度上保留患者的生理排便功能，对术后患者的生活造成较低的影响，同时减少患者的心理负担。10多年来，该技术在国内、外已得到广泛开展［12-14］。但追求微创与肿瘤根治有时往往难以兼得。有些学者在推广腹腔镜技术的过程中，常存在一定误区，由于过分追求微创理念而导致忽略手术安全性及根治性。郑民华教授指出［15］，正确的微创理念应该是在保证手术安全性和疗效的基础上，使患者获得较小的生理及心理创伤。

本研究结果显示，经过手术治疗后，两组患者Barthel指数评分都有一定程度的降低，但对照组降低程度比实验组降低程度高，差异具有显著统计学意义（p＜0．05）。其中实验组治疗后轻度依赖患者20例，显著高于对照组（8 例）（χ2=4．241，p ＜0．05）；而对照组重度依赖患者明显高于实验组 （χ2=5．042，p＜0．05），差异具有统计学意义。采用支架植入技术联合腹腔镜手术治疗后，实验组并发症发生率11．5%显著低于对照组并发症发生率27．3%，差异具有统计学意义 （χ2=4．699，p ＜0．05）。 实验组死亡率为7．7%，对照组死亡率9．1%，两组死亡率无明显差异（χ2=0．061，p ＞0．05）。结果提示，支架植入技术联合腹腔镜手术治疗后患者恢复状况更佳，且术后并发症发生率相对较低。该手术方法安全有效、微创易重复等优点，能一定程度上保留患者的生理排便功能，对术后患者的生活造成较低的影响，同时减少患者的心理负担，增加患者依从性，更利于患者的恢复。

综上所述，结直肠癌伴梗阻微创技术能够降低患者的术后并发症发生率，增加手术安全性，利于患者的恢复，值得临床推广应用。

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