改良直肠推移瓣修补术治疗直肠阴道瘘11例

田磊 于洪顺 于国志 田颖 葛强 张雷

（北京市二龙路医院外科 北京 100011）

直肠阴道瘘（Rectovaginal Fistula，RVF）是较为少见的疾病。病因复杂，既有先天性因素，也可继发于手术、感染、创伤、肿瘤等。目前与盆底和直肠手术相关的医源性因素造成的RVF亦较常见［1］，需手术治疗，术后感染、复发率高，临床处理比较棘手。我院2007年以来在直肠推移瓣技术基础上进行改良，修补直肠阴道瘘取得了满意的疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例患者，年龄14～45岁，平均36岁。1例未婚，10例已婚。1例合并糖尿病，余10例无合并其他疾病。患者均诉排便时有粪便从阴道流出，在腹泻或解稀便时尤为明显。病程1～30年。先天性者1例，直肠癌低位保肛术后1例，痔PPH术后1例，产伤后形成瘘7例，直肠阴道贯通伤后1例，10例患者直肠侧瘘口与齿状线的距离为0.5cm～2.0cm 不等，平均 1.4cm。 瘘口直径为 0.5cm～1.5cm（平均 0.7cm）。1例患者直肠侧瘘口与齿状线的距离为 2.5cm。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 手术避开月经期，本组患者选择在月经结束后3~5d手术。确认阴道或肠道无明显感染。术前3d、术前晚服口服复方聚乙二醇电解质散予以清肠，灌肠、阴道冲洗1次／晚，可考虑口服3～5d雌激素刺激阴道黏膜增厚。术前3d开始口服肠道抗生素及替硝唑胶囊，无渣饮食，阴道冲洗2次。

1.2.2 麻醉方式 骶管阻滞麻醉或连续硬膜外麻醉。

1.2.3 手术操作 患者采用侧卧位，手术区、直肠腔内、阴道充分消毒，用肛门拉钩充分的曝露术野。先处理直肠侧瘘口，沿瘘口周围以1∶100000副肾素盐水行黏膜下浸润，以减少出血。自瘘口周围正常黏膜处锐性剥离瘘口及管壁组织，自直肠侧向阴道侧完整剔除瘘管及阴道侧瘘口，于直肠侧原瘘口上方游离组织制作推移皮瓣，该瓣设计为“U”形，使基底宽为顶宽的两倍，推移皮瓣包含黏膜、黏膜下层和环行肌，根据局部情况，通常是4～5cm长，以满足无张力覆盖创面的要求。以3－0可吸收线纵向逐层缝合直肠阴道隔及肌层。修整推移瓣边缘，用3－0可吸收缝线间断缝合覆盖创口。于推移瓣表面以3－0可吸收线点状“8”字缝合，依据具体情况可选取2～3个点，将黏膜层、黏膜下层及肌层缝合固定，注意避免结扎力度过大。阴道侧创口修理后以3－0可吸收线荷包缝合或逐层间断缝合，闭合伤口。根据直肠侧推移瓣张力情况，可酌情行肛管皮肤减张处理，方法于推移瓣伤口相应肛缘处做一平行于直肠内伤口的切口，深度达皮下组织，以缓解直肠黏膜推移瓣的张力。术毕，直肠内以碘伏纱条覆盖创面，置肛管引流。阴道内放入碘伏纱团适当压迫创面。

1.2.4 术后处理 术后禁食3d，肠外营养支持，无渣饮食3d，后逐渐调整至正常饮食。前3d可酌情应用抑制肠蠕动的药物，避免腹泻。正常进食后注意调理大便，避免便秘和腹泻。术后加强会阴部和阴道的护理，及时清洁分泌物，避免坐浴及熏洗，保持会阴部清洁及干燥，并辅以半导体激光照射会阴2次／d，以促进局部血液循环，以使伤口获得良好的愈合。直肠内伤口不用换药，肛门部外露伤口注意便后及时消毒换药。留置尿管，减少伤口污染机会。全身预防使用抗生素6d。术后3个月内患者应禁忌性生活及阴道内刺激包括卫生棉条，阴道用药、检查。

1.3 结果 11例患者均达到一期治愈，住院15～19d。随访1～5年观察排便正常，其中1例因术后2个月时过早性生活导致手术失败，术后无肛门失禁现象，阴道无狭窄，未出现明显的手术并发症。无复发病例。

2 讨 论

直肠阴道瘘（RVF）是直肠和阴道之间的病理管道，管道多为上皮化组织。分为先天性和后天形成两种。在临床上发病率比较低，约占所有的肛管直肠瘘的5%［2］。反复发作的阴道溢气、溢便，导致阴道或下尿路的感染，严重影响患者的生活。除先天性直肠阴道瘘外，一般都有明确原因，即直肠阴道膈损伤。大多数的直肠阴道瘘（约占88%）是由产伤引起的，约占经阴道分娩总数的0.1%［3］。本组共有11例患者，其中产伤引起者为7例。另外，慢性非特异性炎症性肠病（特别是克罗恩氏病）的患者引起者占此类患者的 0.2～2.1%［4］， 近年来， 肛门手术或盆底直肠手术后，尤其是在使用吻合器或植入异体材料的情况下并发直肠阴道瘘的报道亦有所增加。

瘘口的定位有以下几种方法：①直肠、阴道的指诊。②肛门镜检查。③阴道检查。④探针探查瘘管。⑤瘘管造影检查。⑥瘘管美蓝染色等。⑦腔内直肠超声和MRI检查对了解瘘口位置及评估括约肌完整性上具有重要价值。腔内超声诊断简单、易操作和实时性，无需特殊准备，对内外括约肌及瘘口在阴道的位置显示较为清楚，便于直肠阴道屡的分型，能为术前屡管的准确定位提供极有帮助的影像学信息，从而具有较高的临床价值。MRI能清晰显示瘘管及直肠周围组织结构、伴发病变［5］，对于准确评估瘘口的数量、大小及与周围组织结构的关系至关重要。

直肠阴道瘘手术时机的选择是手术成功的重要部分。首先应避免急性炎症期，急性炎症期解剖时极易出血，直肠和阴道之间的正确解剖层面模糊，手术极易失败。故RVF早期不主张进行手术修复。因一部分低位RVF瘘管可能在这期间自愈［6］，一般经3～6个月的保守治疗，周围健康组织出现后，控制表面的感染或炎症，再进行合理的手术修复。放疗、新生物或活动性直肠Corhns病引起的直肠阴道瘘，需待原有疾病病情稳定后，择期手术。本组11例病人均在月经结束后5～6d且无明显感染。

RVF手术方法多样，包括经阴道修补、直肠推移瓣修补术，经肛推移瓣修补、经会阴修补、经括约肌修补、经腹修补以及组织移植、补片等方法。RVF修补是公认的很有难度的手术。而再次手术难度会更大，故提高首次手术成功率是外科医生追求的目标。手术成功的关键在于直肠前壁的准确重建和具有良好血运的直肠瓣及无张力闭合瘘管在直肠侧的开口。⑴由于直肠侧存在高压区，如果瘘管在直肠内的开口未能完全闭合，那么无论在阴道内进行多么仔细的操作，失败是必然的。因此经肛门从相对高压的直肠面进行修补比较合理。经肛门推移瓣操作较直肠瓣容易，但对于位置较高的RVF修补存在不足。本组均于直肠侧修补后行减张切口，大大缓解了直肠瓣伤口的张力，且副损伤较小。⑵对于中低位RVF，直肠推移瓣修补术是结直肠外科医生最受欢迎的经肛门手术之一。直肠瓣通常是梯形或弧形设计，其基底部应该至少是顶部宽度的2～3倍，长约4～5cm，使之无张力的覆盖缺损区。本组11例均为4～5cm，术中直肠瓣缝合张力不大，愈合良好，除合理设计直肠瓣、基底宽度、厚度、血运、创口张力等因素外，黏膜瓣的成活还受其他因素影响，经本组11例病例临床观察发现黏膜瓣与组织贴合情况亦影响术后伤口愈合、是手术成功与否的关键因素。⑶若组织贴合不佳容易形成局部死腔，导致黏膜瓣长期处于游离状态，瓣下积液易造成伤口感染，导致手术失败，本组经可吸收线点状缝合有效避免死腔形成，术后无感染病例发生。利用肛缘减张切口，进一步缓解了直肠推移瓣伤口的张力，从而增加了直肠推移瓣成活的几率，大大减少了因直肠推移瓣失活导致手术失败的风险。经临床观察，取得了较好的效果。本组病例均行肛缘减张切口，术后无一例推移瓣撕开或缺血坏死发生。

值得一提的是本组1例因术后2个月过早性生活导致复发，其余10例严格遵守半年后可行性生活无1例复发。故我们主张术后6个月后再行性生活。

综上所述，直肠推移瓣修补术具有创伤小，恢复快，不需切断括约肌，避免了锁眼畸形和肛门失禁，而且不需要造口等优点。同时其操作难度大，血供不能充分保证，容易造成黏膜瓣失活导致手术失败，笔者在临床工作中，针对此术式加以改良，在一定程度上弥补了不足，取得了较好的疗效，可以作为直肠阴道瘘手术修补的优选术式。

［1］ Brown HW，Wang L，Bunker CH，et al.Lower reproductive tract fistula repairs in Inpatient US women，1979－2006［J］.Int Urogynecol J，2012，23（4）：403－410.

［2］ 徐金贵，金晶，忻悦.腹腔镜辅助阴式子宫切除术并发脏器损伤 ［J］.中国微创外科杂志，2012，12（12）：1098－1102.

［3］ Homsi R， Daikoku NH ， Littlejohn J， et al.Episiotomy：risks of dehiscence and rectovaginal fistula［J］.Obstet Gynecol Surv，1994，49（12）：803－808.

［4］ 王笑军，袁维堂，宋军民.直肠推移瓣法治疗中低位直肠阴道瘘 22例［J］.中国实用医刊，2010，37（8）：86－87.

［5］ Casadesus D，Villasana L，Sanchenz IM，eta1.Treatmentof rectovaginal fistula：a 5－year review ［J］.Aus tr alian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology，2006，46（1）：49－51.

［6］ 陈真，扬步荣，代佑果，等.低位直肠癌双吻合器保肛术吻合口瘘原因及防治措施（附68例报告）［J］.结直肠肛门外科，2007，27（6）：448－450.