老年髋部骨折患者术后预防深静脉血栓的研究进展

李金元 (吉林市骨伤医院骨外科，吉林 吉林 132000)

老年骨折患者中，＞60 ～70 岁年龄段所占比例最大，约61.21%为跌倒致伤。对于老年骨折患者，应以预防为主，积极预防跌倒摔伤、加强平衡训练等运动十分必要［1］。合并高血压病和中风后遗症的患者更易发生髋骨骨折，这是由于高血压会导致体内钙流失加剧，破骨细胞活化，而成骨细胞修复缓慢与血管钙化有关;中风后患者容易发生一过性黑朦等，导致摔倒的概率增加，而发生骨折［2］。老年髋部骨折患者多普遍采用手术治疗，多数研究结果证实，早期行手术治疗可降低病死率，减少并发症发生，缩短住院时间，更好地缓解疼痛。因此，建议在患者自身条件满足麻醉要求的情况下应尽早手术［3］。老年髋部骨折患者术后最严重的并发症可能就是深静脉血栓形成，本文就这一问题综述如下。

1 深静脉血栓与D-二聚体的关联性研究

研究结果证实，D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的一种特异性降解产物，其产生需要凝血系统共同参与，其水平增高能反映体内有凝血和纤溶系统的激活，可以作为提示老年髓部骨折患者血栓形成和溶解的一个高敏感的指标［4］。若老年髋部骨折患者纤维蛋白原和D-二聚体同时升高，血液处于高凝状态，建议3 d 检测1 次;若纤维蛋白原呈下降趋势，D-二聚体升高，血液处于相对高凝状态，可以3 ～5 d检测1 次;若纤维蛋白原呈升高趋势，而D-二聚体下降，血液处于潜在高凝状态，则可5 ～7 d 检测1 次［5］。研究认为，采用免疫比浊法测定老年髋部骨折术后D-二聚体水平是一种敏感度高的检测深静脉血栓形成的方法，而且简单，对于术后具有可疑深静脉血栓形成的患者是很好的筛选方法，但D-二聚体阴性并不能完全排除深静脉血栓形成，这需要结合临床情况密切观察［6］。有学者也认为术前D-二聚体高于正常值不应视为一些骨科手术禁忌证，该类患者术后采用利伐沙班抗凝治疗，其发生下肢深静脉血栓形成、伤口并发症的概率与D-二聚体正常患者无明显差异，但需要进一步研究证实［7］。总体而言，在一些骨科大手术后进行血液流变学和血浆D-二聚体检测，能较好地反应术后患者的高凝状态及高黏滞综合征，相应地进行彩色超声多普勒血流检查有利于早期诊断［8］。

2 利伐沙班预防老年髋部骨折患者术后深静脉血栓

研究认为，利伐沙班可与Ⅹa 因子高度紧密亲和而降低Ⅹa因子的活性，能中断凝血途径，延长活化部分凝血酶时间和血浆凝血酶原时间，从而消除或延缓凝血酶的产生与血栓的形成。动物实验结果表明，利伐沙班在动物体内终末半衰期为4 ～9 h，口服生物利用度约为60% ～86%［9］。利伐沙班平均用药时间较低分子肝素长，能较好地预防髋部骨折术后深静脉血栓，且其为口服用药，可明显提高患者出院后的依从性，进而保证适合的预防血栓疗程，同时不增加出血风险［10］。研究结果显示，利伐沙班组患者深静脉血栓发生率为3.57%，低于低分子肝素组患者的12.5%，2 组患者肺栓塞发生率、手术前后凝血指标、术中出血量、术后引流量的差异均无统计学意义意义［11］。研究认为，利伐沙班与依诺肝素钠对全膝关节置换术患者隐性失血及膝关节功能恢复的影响无明显差异，但有学者也认为利伐沙班患者术后的隐性失血低于低分子肝素［12-13］。动物实验结果显示，利伐沙班抑制动物静脉血栓产生的效果优于抑制动脉血栓产生，而出血效果与抗血栓效果呈现出分离的态势，对凝血功能作用较小［14］。还有文献显示，空气波压力治疗等可促使下肢静脉血流加速，可预防深深静脉血栓形成，而其与利伐沙班联合治疗的效果明显优于单用利伐沙班，但空气波压力的治疗过程也非越长越好［15］。

3 阿哌沙班预防老年髋部骨折患者术后深静脉血栓

全膝关节置换术后服用阿哌沙班的患者较使用依诺肝素的患者具有成本优势，与注射性抗凝药相比，阿哌沙班有助于提高患者出院后静脉血栓预防治疗的依从性［16］。全膝关节置换术后12 ～24 h 开始给予阿哌沙班2.5 mg、1 日2 次治疗，其效益-风险比与目前标准的依诺肝素和华法林治疗方案相当［17］。还有文献认为，阿哌沙班预防合并糖尿病的老年患者全髋置换术后深静脉血栓形成较依诺肝素效果更佳，对血糖影响小，出血无明显增加［18］。可见，阿哌沙班预防老年髋部骨折患者术后深静脉血栓有一定的效果，值得深入研究。

4 达比加群预防老年髋部骨折患者术后深静脉血栓

以往的抗凝药预防老年髋部骨折深静脉血栓，由于个体差异较大、药物间相互作用等缺陷增加了住院率及检测带来的经济负担，而新型口服抗凝药达比加群能很好地避免这些缺陷。达比加群220 mg 预防膝、髋关节置换术后静脉血栓形成优于达比加群150 mg，且出血风险无明显差别，其220 mg 的效果不亚 于 依 诺 肝 素［19-20］。也 有 报 道，达 比 加 群 110 mg、1 日2 次的抗凝作用与华法林相当，出血风险较华法林减少约20%;150 mg、1 日2 次预防脑卒中的效果明显优于华法林，只要达比加群的血药浓度＜50 ng/ml，大多数手术就可安全进行且不增加出血风险，显示了达比加群的优越性［21］。该药与强效P-糖蛋白转运体抑制剂如胺碘酮、维拉帕米等联合应用会导致达比加群血药浓度升高，而与P-糖蛋白转运体诱导物如利福平、贯叶连翘等联合应用会降低达比加群血药浓度［22］。

5 新型抗血栓药导致出血的处理

术后伤口引流量的突然加大或引流袋中突然出现大量的新鲜血液，表明术后患者存在出血的可能，应立刻停止使用抗凝药，并进行实验室检查，从而决定下一步的诊治方案［23］。老年髋部骨折患者术后应用利伐沙班或达比加群预防深静脉血栓可能导致出血，尽管这种可能性较小，仍应有防范的准备方案。国外资料显示，与华法林相比，新型口服抗凝药引起一些患者消化道出血的发生率可能高一些［24］。针对严重的致死性出血，应立即停药，及时给予止血药物、血液制品，辅以介入治疗、血流动力学支持治疗，必要时通过血液透析和活性炭快速清除血浆中药物［25］。达比加群酯的半衰期较短，经过2 ～3 个半衰期后血药浓度已很低且该药为可逆性地抑制凝血酶，一旦达比加群从体内清除，机体即可较快恢复凝血功能，但有学者认为新鲜冰冻血浆不适宜用于逆转达比加群酯抗凝活性［26］。动物实验结果显示，利伐沙班存在剂量相关性的出血不良反应，在出血严重时，可采用人凝血酶原复合物作为拮抗剂进行治疗［27］。

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