丙酸氟替卡松鼻喷雾剂影响糖尿病患者血糖水平1 例

杨俊丽 ，郭继红(1.鄂尔多斯市中心医院药剂科，内蒙古鄂尔多斯 017000;.东北制药集团股份有限公司运营部，辽宁 沈阳 110000)

1 病例资料

女性患者，57 岁，主因糖尿病5 年，尿蛋白增高2 年于2014 年1 月21 日入院。患者5 年前诊断为糖尿病，未系统治疗，2 年前开始口服二甲双胍片500 mg、1 日3 次，阿卡波糖片50 mg、1 日3 次，监测空腹及餐后2 h 血糖均在17.0 ～18.0 mmol/L 之间。1 年前，患者开始皮下注射赖脯胰岛素注射液(具体计量不详)早、午各1 次，甘精胰岛素20 U、每晚1 次，利拉鲁肽0.6 mg、早晨1 次，联合口服二甲双胍片500 mg、1 日3 次及阿卡波糖片50 mg、1 日3 次，监测空腹血糖9.0 ～20.0 mmol/L，餐后2 h 血糖12.0 ～20.0 mmol/L。5 d 前，患者于门诊测空腹血糖为13.24 mmol/L、糖化血红蛋白为12.4%、尿微量白蛋白为297.0 mg/L，为进一步治疗入院。既往:过敏性鼻炎3 年，长期使用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂;高血压病史2 年，血压(收缩压/舒张压)最高达170/120 mmHg(1 mmHg =0.133 kpa)，服用替米沙坦片80 mg、1 日1 次，血压控制可;胃炎、十二指肠球炎3 个月，兰索拉唑30 mg、1 日1 次。入院诊断:(1)糖尿病;(2)高血压病3 级;(3)混合型高脂血症。

患者入院后完善相关检查，给予替米沙坦控制血压;阿托伐他汀调节血脂;甲钴胺营养神经;甘精胰岛素20 U、每晚1 次，利拉鲁肽0.6 mg、早晨1 次，联合二甲双胍片500 mg、1 日3 次及阿卡波糖片50mg、1 日3 次控制血糖，血糖控制不佳，加用格列美脲1 mg/次，1 日2 次。患者血糖仍较高，空腹血糖为11.5 ～16.7 mmol/L，餐后2 h 血糖为16.0 ～22.4 mmol/L。停用甘精胰岛素和利拉鲁肽，换用门冬胰岛素30 U，首次注射后患者出现过敏反应，停用所有胰岛素制剂，给予抗过敏治疗。在此期间，患者血糖一直较高。在药学查房时，临床药师发现患者每日大剂量使用氟替卡松鼻喷雾剂3 ～4 次，每次6 ～8 喷，考虑可能为大剂量吸入氟替卡松影响血糖的控制，建议减少剂量或停药，患者停用该药物。停药后，患者血糖明显下降，空腹血糖为8 ～9 mmol/L，餐后2 h 血糖为9 ～12 mmol/L。

2 讨论

糖皮质激素是作用较强的升糖激素之一，长期大量应用会引起库欣综合征、消化道溃疡、高血压病、糖尿病、骨质疏松、肾上腺皮质功能萎缩、诱发或加重感染等情况。糖皮质激素导致机体发生糖代谢紊乱的机制有:(1)促进肝脏中的糖原异生:糖皮质激素可激活肝细胞中糖异生的关键酶(如磷酸烯醇式丙酮酸羧基酶及葡萄糖-6-磷酸酶)而促进糖异生，使血糖水平升高，同时加速脂肪分解，增加甘油及游离脂肪酸的促进氨基酸、脂肪酸和甘油三酯的释放，为糖异生提供底物［1-2］。(2)拮抗胰岛素的生理作用:通过提高肝细胞对生长激素、肾上腺素、胰高血糖素等升糖激素的敏感性及其对升糖作用的“协同”和“允许”作用拮抗胰岛素的降糖作用［3］。(3)抑制周围组织:特别是肌肉组织对葡萄糖的摄取和利用［4］。(4)抑制葡萄糖刺激后的胰岛素释放:大量的糖皮质激素可以抑制葡萄糖刺激后的胰岛素释放，糖尿病患者使用糖皮质激素能够明显升高血糖水平［5］。许多研究结果都表明，采用大剂量口服皮质类固醇患者，血糖水平大约可增加10% ～20%，约有2%使用大剂量糖皮质激素的患者出现类固醇性糖尿病［6］。吸入性糖皮质激素即使在高剂量下，对机体影响较口服或静脉为小［7］。关于吸入性糖皮质激素对血糖的影响的观点为小剂量吸入性糖皮质激素不会影响血糖。研究结果显示，大剂量吸入糖皮质激素会导致肾上腺抑制，导致青光眼，白内障、骨质疏松症，并抑制儿童生长发育［8］。

丙酸氟替卡松鼻喷雾剂是作用于局部的皮质激素，用于预防和治疗季节性过敏性鼻炎(包括枯草热)和常年过敏性鼻炎。《糖皮质激素临床应用指导原则》中指出:鼻内糖皮质激素是中-重度应变性鼻炎(过敏性鼻炎)的一线治疗药物。用法:每个鼻孔各2 喷，1 日1 次(1 日200 μg)，以早晨用药为好。某些患者需每个鼻孔各2 喷，1 日2 次(早晚各1 次)，直至症状改善。当症状得到控制时，维持剂量为常规剂量，较少引起全身作用。而长期较大剂量使用也可能出现全身不良反应，如肾上腺皮质功能减退、血糖升高等;局部常见不良反应为鼻腔干燥、鼻结痂、鼻出血等。《丙酸氟替卡松鼻喷雾剂说明书》中明确指出:成人每个鼻孔各1 喷，1 日1 次，每日最大剂量为每个鼻孔不超过4 喷。长期吸入本品，1 日剂量超过2 mg 者可出现肾上腺皮质功能减退，应定期监测肾上腺皮质功能，糖尿病患者慎用。有研究报道，吸入高剂量丙酸氟替卡松不利于糖尿病的控制。美国学者就吸入性糖皮质激素与糖尿病的发生和加剧之间的相关性进行了大规模的临床试验:在388 584 个慢性阻塞性肺疾病患者中使用了吸入性糖皮质激素，追踪5.5 年后，结果发现30 167 例患者发生了糖尿病，2 099 例糖尿病患者由口服控制血糖药物换成了皮下注射胰岛素。该试验得出的结论是:使用常规剂量的吸入性糖皮质激素使糖尿病的发生风险增加了34%，而使用高剂量的吸入性糖皮质激素(相当于氟替卡松1 000 μg 或更多)发生糖尿病的风险增加了54%［9］。

该患者长期大剂量使用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂，1日剂量超过1 000 μg，因此对血糖造成了一定影响。近几年，患者血糖一直居高不下，使用甘精胰岛素、利拉鲁肽、赖皮胰岛素联合二甲双胍、阿卡波糖都不能控制血糖。停用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂后，患者使用甘精胰岛素联合二甲双胍、格列美脲后血糖控制较平稳。由此可见，长期大剂量使用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂对血糖有较大的影响，且长期使用激素类药物，还可能造成鼻干、鼻出血症状。目前，该患者已出现上述症状，建议患者停用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂。

综上所述，临床药师要深入临床，关注患者的每种用药，既要关注院内使用的药物，也要特别关注患者的既往用药史。内分泌科患者合并症较多，服用药物种类多，作为内分泌科临床药师，需要详细了解患者用药情况，明确药物之间可能存在的相互作用、药物可能产生的不良反应，以尽早确定药物对疾病的影响，协助医师为患者提供安全、有效的治疗方案，促进临床合理用药。

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