临床药师参与心房颤动患者华法林抗凝治疗的实践

徐婵娟 ，刘 俊(1.巢湖市庐江县中医院药剂科，安徽 巢湖 231500;2.皖南医学院弋矶山医院药剂科，安徽 芜湖 241001)

心房颤动(auricular fibrillation，AF)是心血管系统常见病和多发病，是脑卒中的独立危险因素，与心房颤动相关脑卒中的病死率和病残率显著高于无心房颤动者。研究结果显示，心房颤动引发的卒中风险，由50～59 岁患者的1.5%增加至80～89 岁患者的23.5%。因此，预防心房颤动引起的血栓栓塞性事件，是心房颤动治疗策略中的重要环节。华法林目前仍然是预防心房颤动患者发生缺血性脑卒中的重要药物，也是心房颤动治疗的重要策略之一。本文回顾临床药师参与的1 例心房颤动患者抗凝治疗，临床药师通过对患者进行血栓分层及出血风险评估，选择适宜的抗凝治疗策略，并对患者实施抗凝治疗监护，调整抗凝治疗方案，从而提高抗凝治疗成功率，降低了患者抗凝治疗风险。

1 病例介绍

患者，男，67 岁，因“反复头晕伴心慌4 年，加重1 个月”入院。患者于入院4 年前反复出现头晕不适，不伴视物旋转，偶有胸闷、心慌等，无胸痛及肩背部放射痛，多次测量血压为170/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，诊断为“高血压病、心律失常——频发室早”，住院治疗好转后出院，一直规律服用“美西律、美托洛尔、西尼地平、雷米普利”，病情控制可。患者入院前1 个月心慌再发，伴双下肢浮肿。既往否认糖尿病等慢性病史，否认药物、食物及其他过敏史，否认饮酒和吸烟史。入院体格检查:体温36.5 ℃，脉搏80 次/min，呼吸20 次/min，血压138/100 mm Hg。心尖搏动位于第5 肋间左锁骨中线内0.5 cm，心率:86 次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢未见明显水肿。实验室检查:凝血酶原时间(prothrombin time，PT)13.4 s，国际标准化比值(international normalized ratio，INR)1.05，血、尿常规，肝、肾功能及甲状腺功能等检查未见明显异常。心电图检查:心律失常——快速心房颤动。心脏彩色多普勒超声检查:升主动脉硬化，双心房扩大，左室壁肥厚，二尖瓣轻度反流，肺动脉轻度高压伴三尖瓣轻度反流，左室收缩功能正常，心房颤动。临床诊断:高血压病2 级(很高危组);心律失常——心房颤动;心功能Ⅱ级［纽约心脏病协会(new york heart association，NYHA)分级］。

2 患者住院期间主要治疗情况

2.1 临床药师对患者进行血栓栓塞及出血风险评估

患者入院后继续给予西尼地平(5 mg、1 次/d)和雷米普利(5 mg、1 次/d)控制血压，美托洛尔(12.5 mg、2 次/d)控制心室率。此外，该患者合并心房颤动，可能增加卒中及外周动脉栓塞风险，故临床药师建议对患者进行危险分层。《2010 年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南》(简称《指南》)推荐，心房颤动患者治疗前采用CHA2DS2-VASc 评分和HAS-BLED 评分，以评估患者血栓形成危险度和出血风险［1］。临床药师认为，该患者67 岁，合并高血压，按照评分标准，该患者CHA2DS2-VASc 评分和HAS-BLED 评分均为2 分，即为血栓栓塞高危且非出血高危人群。《指南》推荐CHA2DS2-VASc 评分2 分以上且非出血高危者均需口服抗凝药物治疗，且华法林抗凝治疗期间维持INR 2.0～3.0。《2012 年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南》［2］对2010 年指南进行了更新，并建议CHA2DS2-VASc≥2 分和1 分患者均可使用华法林或新型口服抗凝药物。依据患者风险评估情况，临床药师建议给予华法林抗凝治疗，监测PT 和INR，维持INR 2.0～3.0。

2.2 临床药师参与患者抗凝治疗

临床医生采纳了临床药师的建议，给予患者华法林抗凝治疗，华法林初始剂量2.500 mg，1 次/d。临床药师认为，该患者HAS-BLED 评分虽尚未达到出血高危标准，但仍存在一定出血风险，故建议患者华法林连续服用3 d 后检测PT 和INR，并观察是否有出血事件的发生。华法林连续服用3 d 检测PT 18.5 s，INR 1.54。临床药师分析认为，患者华法林服用3 d，INR 虽未达到抗凝标准，但较前明显上升，提示华法林开始起效，故建议华法林维持2.500 mg，1 次/d。华法林服用第4 天，患者诉心慌、胸闷，心室率103 次/min，遂医嘱临时给予胺碘酮0.3 g，静脉持续泵入，并停用美托洛尔，给予口服胺碘酮0.2 g，2 次/d。患者华法林连续服用6 d，心慌、胸闷症状改善，心室率83 次/min，医嘱停用胺碘酮，继续给予美托洛尔，检测PT 23.2 s，INR 2.08。临床药师认为，患者INR 已达标，故华法林可继续维持2.500 mg，1 次/d。华法林服用8 d，复测PT 37.9 s，INR 3.19。临床药师考虑患者目前INR 超出目标抗凝范围，提示华法林抗凝过量，可能与胺碘酮对华法林抗凝增强效应有关，故建议停用华法林。次日复测PT 16.9 s，INR 1.45，临床药师建议恢复华法林抗凝，华法林从1.250 mg、1 次/d 的较低剂量开始，临床医生采纳了临床药师的建议。华法林继续服用3 d，检测PT 13.6 s，INR 1.17。临床药师分析认为，患者华法林停用1 d 后，调整为1.250 mg，1 次/d，服用3 d，INR 1.17，提示华法林抗凝不足，且考虑到先前患者华法林服用2.500 mg/d 导致INR 升至3.19，故建议华法林剂量增至1.875 mg，1 次/d，临床医生采纳了临床药师的建议。患者继续服用华法林3 d 后，检测PT 22.8 s，INR 1.94，故华法林维持1.875 mg，1 次/d。2 d 后患者再次出现心慌、胸闷症状，心率105 次/min，遂再次给予胺碘酮0.3 g，静脉泵入，并增加胺碘酮为0.2 g，2 次/d。3 d 后复测PT 33.3 s，INR 2.98。临床药师考虑到患者INR 较前上升幅度较大，且目前联合应用胺碘酮可能会增强华法林抗凝效应，致使INR 继续上升，增加患者出血风险，故建议华法林减量至1.250 mg，1 次/d，临床医生采纳了临床药师的建议。华法林1.250 mg/d 连续服用2 d后测PT 32.5 s，INR 2.74，华法林维持1.250 mg，1 次/d。3 d后患者一般情况尚可，测PT 27.4 s，INR 2.38，给予患者出院。出院后患者继续服用西尼地平、雷米普利、美托洛尔、胺碘酮等，继续给予华法林1.250 mg，1 次/d。

3 讨论

3.1 心房颤动与华法林抗凝

心房颤动是临床常见心律失常，可导致心脏缺乏有效机械运动，易在左心房内形成血栓，血栓脱落形成的心源性栓子是引起脑卒中的重要危险因素［3］。《指南》依据CHA2DS2-VASc 评分系统将心房颤动分为高危组、中危组和低危组，其脑卒中发生率分别为7.1%、2.6%和0.9%［1］。华法林抗凝治疗是目前预防心房颤动患者发生缺血性脑卒中的有效药物，可使脑卒中相对风险降低68.0%，显著优于阿司匹林和氯吡格雷［4-5］。2010、2012 年欧洲心房颤 动指南均 推荐采用CHA2DS2-VASc 评分系统预测心房颤动患者卒中发生风险。与2006 年美国心脏病学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会心房颤动指南推荐的CHADS2评分系统比较，CHA2DS2-VASc评分可更准确地预测患者卒中的发生，排除卒中真正低危患者。向伟等［6］认为，CHA2DS2-VASc 评分对非瓣膜性心房颤动患者缺血性卒中的预测优于CHADS2评分。本案例中，临床药师采用CHA2DS2-VASc 评分对患者进行血栓栓塞风险分层，该患者CHA2DS2-VASc 评分为2 分，为缺血性卒中高危人群。此外，临床药师采用HAS-BLED 评分对患者进行出血风险评估，该患者为非出血高危人群。因此，综合患者评分结果，临床药师认为，该患者适宜采用华法林抗凝治疗。

3.2 胺碘酮对华法林抗凝效应的影响

华法林抗凝疗效影响因素复杂，除遗传因素影响外，患者病理生理状态、饮食习惯及联合用药均可对华法林疗效产生不同程度影响。在影响华法林药物因素中以胺碘酮对华法林影响最为明显，且被研究得最多。胺碘酮和华法林是心房颤动患者经常联合应用的药物，由于这两种药物均经过肝脏细胞色素P450 酶代谢，彼此产生相互竞争性抑制作用。有研究表明，胺碘酮可使心房颤动患者接受华法林抗凝后出血风险增加3.2倍，差异有统计学意义(P＜0.01)［7］。若维持INR 在目标抗凝强度范围内，联合应用胺碘酮时华法林剂量减少35%～65%［8］。华法林达到稳定剂量的患者如停用或添加胺碘酮，可导致华法林剂量出现6%～65%的波动［9］。本案例中，患者给予华法林2.500 mg/d，INR 上升至1.54，后联合应用胺碘酮，INR 逐渐上升至2.08，直至3.19。停用胺碘酮，并调整华法林剂量至1.250 mg/d，INR 迅速下降至1.17，华法林剂量上调至1.875 mg/d，并随后再次联合应用胺碘酮，INR 再次上升至2.98，最终调整华法林剂量为1.250 mg/d。因此，患者INR的波动可能与胺碘酮的停用和添加有关，临床药师依据INR调整华法林剂量，最终使INR 维持在2.0～3.0。

总之，临床药师以抗凝治疗为切入点，融入患者治疗中，参与患者风险评估及抗凝方案调整，对患者进行药学监护，密切监测PT、INR，观察患者有无出血的发生，并分析导致患者抗凝不达标的原因，提高了患者华法林抗凝治疗成功率，降低了患者出血风险。

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