基于道德风险视角的我国社会医疗保险费用控制研究

侯建森 张羽

摘要：近年来，我国社会医疗保险费用支出年增长率远超卫生总费用和GDP的增长速度。增长一方面是由经济增长、人口老龄化程度加深、医疗技术进步等客观原因造成，另一方面则是因为道德风险。道德风险导致的社会医疗保险费用上涨是在一定的市场基础和制度环境下，医疗服务供需双方追求利益最大化的必然结果。道德风险导致的社会医疗保险费用支出增加，加重了政府和民众的经济负担、降低了保障水平，不利于社会医疗保险事业的健康发展，需要针对需方和供方的道德风险采取相应的政策措施进行控制，并加强政府投入，使医疗服务事业向公益性回归。

关键词：道德风险；社会医疗保险费用；控制

一、 问题提出

随着经济增长、人口老龄化程度加深、医疗技术进步等原因，社会医疗保险费用支出的增加在所难免。这种增加是合理的，是经济社会发展的必然结果。但是已有的研究证明，在有医疗保险的情况下，由于医疗服务市场信息不对称引起的道德风险，医疗服务有被过度供给和过度消费的内在动力。Arrow（1963）提出，在社会医疗保险制度存在的前提下，人们有过度消费医疗服务的动机。Evans（l974）指出，在医疗服务市场具有信息优势的医生（医疗服务供给方），为了个人利益会对患者（医疗服务需求方）进行诱导需求。这些由于道德风险带来的社会医疗保险费用支出的增加是对医保资源的浪费。据李玲（2014）测算，在“十二五”期间，道德风险将额外耗费我国医疗系统约2 000亿人民币。因此，控制因道德风险导致的我国社会医疗保险费用增长，对促进社会医疗保险事业健康发展具有重要意义。

二、 我国医疗服务市场道德风险的发生机制

在本文看来，我国社会医疗保险中的道德风险是基于医疗服务市场的特殊性和我国医疗服务市场特定的制度环境产生的。

1. 道德风险发生的市场基础。社会医疗保险中道德风险的市场基础具体包括医疗服务的特殊性、信息不对称、需求缺乏弹性等。医疗服务市场的特点决定了医疗服务市场与传统意义上的竞争性市场有很大区别。

第一，医疗服务本身的特殊性。医疗服务是医疗机构提供的、满足人们医疗保健需要的、以服务形式存在的消费品。同一般商品一样，医疗服务具有稀缺性特点，因而可以成为具有价格机制的私人产品。但是医疗服务又有其特殊性，这种特殊性使其和一般商品、服务区别开来。特殊性具体包括：第一，外部性。良好的医疗服务有助于提高社会整体的健康水平，有利于社会生产力的提高。第二，不可选择性。消费者对医疗服务的需求完全出于自身的生理原因，医疗服务也只能在消费者患病时给其带来效用。第三，不可逆转性。医疗服务生产过程与消费过程同时进行，消费者在进行医疗服务消费时不能选择退换货。第四，不确定性。包括两个方面，一是治疗方案与结果的不确定性，二是医疗服务的预期与满意度具有主观不确定性。

第二，信息不对称。本文所指的医疗服务市场的信息不对称主要包括两个方面：医生与患者之间的信息不对称和医生、患者、保险机构三方的信息不对称。医生与患者之间的信息不对称是指在医疗服务市场中，医生具有信息优势，患者对医生提出的治疗方案、治疗数量等均存在信息盲区，因此只能被动接受。医生、患者、保险机构三方的信息不对称具体表现为两个方面：一方面，保险机构与医生信息不对称。医疗服务的生产过程和消费过程对保险机构来说就如同一个黑箱，输入的是患者数量，输出的是医疗费用，保险机构无法对过程进行有效监督。另一方面，保险机构与患者信息不对称。对于每一个患者（被保险人）来说，保险机构对其健康状况的了解只能凭借历史指标和数据进行推算，如果患者故意隐藏或篡改私人信息，保险机构难以判断。除此之外，如果医生和患者出于共同的利益进行合谋，如多开药、开贵药、做不必要的检查，甚至骗保，保险机构难以进行有效监督。

第三，医疗服务的需求缺乏弹性。首先，缺乏价格弹性。国外许多学者经过实证测算得到的医疗服务需求价格弹性大多数在-1.0～0.0之间，说明消费者虽然对价格有反应，但其反应的敏感度并不高。国内学者一般认为我国基本医疗服务的需求价格弹性在-0.5～-0.1之间。总体来说，医疗服务的需求价格弹性很低，价格的上涨不会带来需求量显著减少。其次，缺乏收入弹性。国外学者认为医疗服务需求收入弹性在0.2～0.5之间，收入敏感度相对较低。国内学者的研究也得出了类似的结论。由此也可以看出，医疗服务属于必需品。

2. 道德风险发生的制度环境基础。制度环境基础包括两个方面：公立医院的补偿机制和医生的绩效机制。这两方面不是互相孤立的，而是相互联系的：公立医院的补偿机制是医生绩效机制形成的基础，医生的绩效机制则是财政对公立医院的补偿机制在医疗服务市场上的表现形式，是对补偿机制的反应。

第一，公立医院补偿机制。我国公立医院的补偿机制主要有以下两个方面的特点：一方面，政府卫生支出占卫生总费用的比例偏低。从1978年～1986年，政府卫生支出的比重不断升高，从32.2%上升到38.7%。自1987以后，政府投入比例不断降低，到本世纪初，这个比例降至为16%左右。近年来由于医药卫生体制改革不断深入，政府卫生支出占卫生总费用的比重转而上升，但是仍然过低。另一方面，政府财政补贴占医院总收入的比例偏低。2005年～2013年，财政对综合医院的补助始终处于较低水平，不足10%。综合医院的绝大部分收入来源于业务收入和药品收入。政府财政对医院的补助不足导致医院对公益性的偏离。医院为了维持自身的生存和发展，不得不在检查、药品等方面对患者进行诱导需求。

第二，医生的绩效机制。医生绩效机制是医院补偿机制在医疗服务市场上的表现形式。医生绩效机制的发展与变化反应了医院补偿机制的发展与变化。改革开放以来，尤其是从20世纪90年代以来，公立医院市场化改革的力度不断加大。20世纪90年代末，我国公立医院收入只有6%来自于财政补贴。与此相适应，政府在医疗服务价格和药品价格上给予了医院在一定范围内的自主定价权。这样就形成了一种复合的补偿模式：经营收入为主，财政补助为辅。这种模式一般被称作“以药养医”。该制度的目的是减轻财政负担，但它忽略了医院激励机制的变化，使医院越来越偏离公益性。这种激励机制通过医院的内部传导，使医生的个人收入与其为医院创造的经济收入直接相关，从而使医生产生了诱导患者消费更多医疗服务的激励。

三、 道德风险与社会医疗保险费用支出的增加

道德风险导致的社会医疗保险费用支出的增加是在社会医疗保险存在的前提下，在一定的市场基础和制度环境下，医患双方追求各自利益最大化的必然结果。医方（医疗服务提供方）、患者（医疗服务需求方）、保险机构（医疗服务支付方）之间信息不对称是导致道德风险形成的基础。道德风险在医疗服务市场上的具体表现就是：医疗服务供给方的诱导需求、医疗服务需求方的过度消费和医患合谋。道德风险正是通过这三种具体的形式，使社会医疗保险费用的支出增加，形成了对资源的浪费。

第一，医疗服务供给方的道德风险引起社会医疗保险费用支出增加。所谓医疗服务提供给方的道德风险，是指医疗服务提供给方利用其所具有的信息优势，使需求方接受超过合理数量的医疗服务而谋取自身利益的行为。由于客观存在的信息不对称，医疗服务的需求方应该使用哪些、使用多少医疗服务在很大程度上取决于供给方的选择，所以供给方完全可以利用这种绝对的信息优势，向需求方提供过多的、不必须进行的医疗服务，来获取自己的利益。在社会医疗保险制度存在的条件下，这种供给方的道德风险引起的医疗费用支出增加的很大一部分便转化成了社会医疗保险费用的支出，进而造成了医疗资源的浪费和社会医疗保险费用支出的增加。

第二，医疗服务需求方的道德风险引起社会医疗保险费用支出增加。社会医疗保险存在的条件下，医疗服务的需求方所消费的医疗服务与其所需支付的费用之间不存在对等关系，也就是说，所消费的远远大于所支付的。由于医疗服务的预期与满意度具有主观不确定性，保险机构难以进行有效监督，这就极容易导致需求方对医疗服务的过度消费。这种过度消费就是需求方道德风险的表现。持续近10年、耗资巨大的兰德健康保险试验为这个问题提供了充分的证据：在医疗保险存在的条件下，与没有医疗保险的时候相比，人们对于医疗服务的需求会增加；个人负担的医疗费用越少，对医疗服务的需求量就越大。

第三，医疗服务供给方与需求方合谋引起社会医疗保险费用支出增加。通过对医疗服务的供需双方进行的分析可以发现，医疗服务的供给方有动力进行诱导需求，而需求方由于第三方支付制度的存在和对于自身健康状况的独有信息优势，也有动力去获得更多的医疗服务。这也就形成了医疗服务需求方和供给方进行合谋的基础，即所谓的医患合谋。这是一种医疗服务供给方和需求方达成合作而一同制造的道德风险。而作为医疗保险费用的支付方，医疗保险机构处于绝对信息劣势，难以判断治疗过程是否合理，从而难以进行有效的监督，而这也为医疗服务供给方和需求方进行合谋提供了宽松的外部环境。

四、 政策建议

1. 针对医疗服务需求方道德风险进行控制。

第一，通过设置合理的共保率进行控制。共保率的思想最早是由Pauly（1968）提出。他指出，由于医疗保险中存在需求方道德风险，因此必须让需求方参与医疗费用支付，即费用共担，这样可以有效降低需求方对医疗服务的过度消费。一般来说，共保率越高，被保险人支付的医疗费用越多，由于受到总收入的限制，对其道德风险的约束就越高。Zweifel和Breyer（1997）提出，最优共保率应随医疗费用的增加而降低，因此不应该设置固定的共保率，而应该设置随着医疗费用上升而阶梯降低的共保率。我国在设置最优社会医疗保险共保率时可以参考世界各国经验，通过对不同病种、发病率、患者价格弹性、医疗费用区间、各地区经济水平等因素进行综合衡量，设置合理的共保率，达到约束被保险人道德风险和控制社会医疗保险费用支出的目的。

第二，通过设置合理的起付线和封顶线进行控制。在我国，起付线是社会医疗保险统筹基金支付区间的最低金额限制。起付线如果设置得过低，对被保险人几乎不构成经济压力，起不到有效控制医疗保险费用的目的；起付线如果设置得过高，会对被保险人形成过大的经济压力，可能会抑制被保险人对医疗服务的正常需求，造成有病不敢治，小病变大病的现象。从长期来看，设置过高的起付线不仅缩减了受益范围，降低了保障水平，而且会造成医疗保险费用支出的整体上升。封顶线与起付线相对应，是社会医疗保险统筹基金支付区间的最高金额限制。社会医疗保险统筹基金是有限的，从经济学角度来看，支付高昂的医疗费用给一个患者带来的效用要小于将这部分资金用于其他人数多的、治疗效果好的、费用低的患者身上带来的效用之和。因此，设置合理的封顶线是必要的。

2. 针对医疗服务供给方道德风险进行控制。本文认为，针对供给方道德风险的控制措施应当通过社会医疗保险费用支付方式的改革进行，由后付制逐步向预付制转化，转变当前的激励机制。我国传统的支付方式是按服务项目支付，是一种后付制，即按照被保险人实际消费的医疗服务项目进行结算，由社会医疗保险机构支付总费用给医疗机构。总费用取决于被保险人对医疗服务的消费数量。这种传统的按服务项目支付的方式优点在于结算方式简单，适用范围广。但是缺点也很明显：容易产生医生诱导需求、医患合谋等道德风险，造成社会医疗保险费用的浪费。

与后付制支付方式相对应的是预付制。预付制在世界上被广泛使用，一般包括三种形式：总额预付、按病种预付、按人头预付。第一，总额预付制是以单个医疗机构为单位，医疗保险机构制定支付医疗费用的年度总预算金额。总预算金额一旦制定，医疗机构的收入就不能随着提供医疗服务数量的增加而增加，但是可以随着提供医疗服务数量的减少得到预算内的盈余。第二，按病种预付方式（DRGs）最早出现在1983年美国老年人医疗保险制度中，是如今国外比较流行的一种医疗费用支付方式。按病种支付方式的具体方法是：医疗保险机构首先按照分类法把患者的疾病分为若干组，然后按照疾病的严重程度和是否有并发症等特点再一次细分成若干组，对每一个细分后的组进行定价，最后按照各小组定价汇总费用支付给医疗机构。第三，按人头预付方式是指医疗保险机构在一个合同时期内（一般为一年）对医疗机构按照服务的被保险人的数量和个人支付标准预先支付一笔固定的医疗费用。医疗机构的收入与服务的被保险人的数量成正比。

总体来说，预付制使得医疗服务提供给方有动力控制医疗服务的过度供给，可以很好的控制医生诱导需求，提高医疗卫生资源的使用效率，进而达到控制医疗保险费用不合理上升的目的，同时便于医疗保险机构的管理，降低管理成本。但是这种支付方式又会带来服务质量降低、歧视重症患者等情况。所以，在对支付方式进行改革的时候，需要结合我国的具体情况，制定详细的管理措施。

3. 加强政府投入、转变激励机制，使医疗服务事业向公益性回归。当前，我国公立医院对经济利益的追求主要原因在于政府对医院的财政补贴占医院总收入的比例过小，医院为了生存不得不转向对经济利益的追求，偏离了公益性。为了让医院回归公益性，有必要对政府的卫生投入进行相应的改革。

自市场经济体制改革以来，我国也在医疗卫生行业中引入了市场化改革，公立医院也开始了市场化竞争。当前我国公立医院的总收入中政府的财政补助不到10%，远远不足以对医院医疗服务成本进行补偿。为了维持自身生存和发展，医院不得不走上“诱导需求”的道路，这不仅对患者也对社会医疗保险基金带来了负担，造成了社会医疗保险费用的浪费。事实上，医疗服务的特殊性决定了医疗卫生行业必须走公益化道路。国外经验已经证明，一味地引入市场化，最终的结果只能是使医疗服务变成奢侈品。因此，为了保障公立医院的公益性，减少诱导需求的发生，政府必须对公立医院增加财政补助，缓解公立医院的经济压力，确保公立医院向公益性回归。

对社会医疗保险基金中的道德风险进行控制是一个系统工程。医疗服务供给方的道德风险、需求方的道德风险以及医患合谋的道德风险，彼此之间并不是孤立的，而是基于共同的市场环境和制度环境产生，彼此相互影响又互为前提。所以不能仅仅考虑其中的一个方面，而要将其视为一个有机体综合考虑，并结合我国现阶段的具体情况，实施具体的政策措施。

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基金项目：国家社会科学基金项目（项目号：13BJL004）。

作者简介：侯建森（1984-），男，汉族，山东省日照市人，中国人民大学经济学院博士生，研究方向为市场经济理论；张羽（1985-），女，汉族，山东省临沂市人，山东师范大学经济学院讲师，中国人民大学经济学博士，研究方向为卫生经济学。

收稿日期：2015-06-17。