子宫肌瘤／腺肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂的临床研究

李玲，于昕，郎景和，刘俊涛，樊庆泊

（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京 100730）

子宫平滑肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，临床上多采用剔除术治疗［1］。越来越多的女性在子宫肌瘤剔除术后有生育要求，而子宫肌瘤／腺肌瘤剔除术后妊娠有发生子宫破裂的风险［2］。子宫破裂是威胁母儿生命安全最严重的产科并发症之一。因此，子宫肌瘤／腺肌瘤剔除术后妊娠的围产期监测成为产科医师面临的重要问题；恰当的手术操作及严格把握手术指征，可降低术后妊娠子宫破裂的风险，也越来越受到妇科大夫的重视。本文查阅了1990年1月至2014年6月北京协和医院收治的6例子宫肌瘤／腺肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂病例，对其进行回顾性分析，以期为临床诊治提供参考。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析1990年1月至2014年6月北京协和医院收治的子宫肌瘤／腺肌瘤剔除术后妊娠患者，其中子宫完全性破裂者共计6例，年龄最小32岁，最大39岁，平均年龄（36.0±2.8）岁。所有子宫破裂的诊断均由手术明确。

二、研究方法

对6例患者的临床资料进行回顾性分析，包括患者子宫肌瘤／腺肌瘤剔除术的相关临床资料及剔除术后子宫破裂患者的妊娠期、分娩期相关临床资料。

结 果

一、一般资料

1990年1月至2014年6月我院有599例子宫肌瘤／腺肌瘤剔除术后妊娠患者，其中腹腔镜子宫肌瘤／腺肌瘤剔除术后妊娠患者415 例，开腹子宫肌瘤／腺肌瘤剔除术后妊娠患者184例。

599例中共有6 例发生妊娠子宫完全性破裂，发生率为1.00%。腹腔镜下子宫肌瘤／腺肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂的发生率为1.20%（5／415），开腹子宫肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂的发生率为0.54%（1／184）。

二、临床特点

6例患者分娩孕周最小17周，最大41＋2周。6例患者妊娠后子宫破裂临床特点见表1，6例患者既往肌瘤／腺肌瘤剔除术临床特点见表2。

三、临床表现及妊娠结局

本研究中完全性子宫破裂的6名患者妊娠子宫破口均在既往肌瘤／腺肌瘤切口瘢痕处。

表1 子宫肌瘤／腺肌瘤剔除术后6例妊娠子宫破裂患者临床特点

表2 妊娠子宫破裂患者既往肌瘤／腺肌瘤剔除术临床特点

4名患者在未足月（3例孕晚期、1例孕中期）时突发急性腹部疼痛，并呈持续性。其中1例患者入院前3d突发腹部剧烈疼痛，入院后B 超提示腹腔大量积液，急诊行剖腹探查及剖宫产，发现腹腔内积血约4 000ml，子宫前壁长约5cm 破裂口，新生儿重度窒息，经抢救后7min Apgar评分8分，产妇术后恢复良好；1例患者急性腹痛5h，入院后即未闻及胎心，因休克在抢救室抢救后生命体征得以维持争取到手术机会，行急诊剖腹探查、剖宫产、子宫次全切除术，术中见宫腔内多个直径0.5～5.0cm 大小不等的粘膜下肌瘤，虽然经过积极生命支持，患者多脏器功能衰竭仍继续恶化，最终抢救无效心跳停止；1例患者孕17周，突感腹部剧痛17h，入院后B超提示腹腔大量积液，急诊剖腹探查、剖宫产术，术中发现子宫破裂口，娩1死胎，术后产妇恢复良好；还有1例患者持续腹痛3h，急诊剖宫产，术中发现子宫右前壁破裂口，新生儿Apgar评分1 min、5 min均为10分，产妇恢复良好。

另两例患者均足月且入院时无不适主诉。其中1例在引产过程中因产程停滞、可疑相对头盆不称行急诊剖宫产，发现子宫后壁破口；另1例患者因高龄初产、继发不孕13年、开腹子宫肌瘤剔除术史行择期剖宫产，术中发现左侧宫角处子宫破口。这两例患者的新生儿Apgar评分1 min、5 min均为10分，产妇恢复良好。

四、避孕时间

本研究中子宫肌瘤／腺肌瘤剔除术后患者避孕时间，最短为2个月，最长为30个月，平均（14.3±9.6）个月。

讨 论

完全性子宫破裂的危险因素包括既往剖宫产史、子宫手术史、使用引产药物、先天性子宫畸形、胎盘植入以及外伤等［3］。既往子宫手术史被认为是发生妊娠期子宫破裂最重要的危险因素［4］，其中就包括子宫肌瘤／腺肌瘤剔除术。有研究认为子宫肌层切开的方法、局部组织的破坏、缝合子宫肌层的方法、肌层感染或血肿的形成、腹腔镜中气腹的影响、与生长因子以及胶原沉积有关的个人愈合体质［5］等因素与子宫肌层的愈合有关。

1911年Berkeley 和Bonney［6］第1次描述开腹子宫肌瘤剔除的经典手术操作冷刀切开肌层，缝扎肌层止血，间断缝合关闭死腔以及切口。此后的子宫肌瘤剔除术无论是开腹还是腹腔镜，都是以此为基础。随着内窥镜技术的发展，世界范围内越来越多的医生选择腹腔镜下剔除子宫肌瘤。一项Meta分析表明，与开腹手术相比，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后患者痛苦少、住院时间短、恢复快［7］，并且能达到更好的美学效果。然而自从1992年Harris［8］第1次报告腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后子宫破裂的病例以后，陆续有相似报道。至2014年6月，文献共报道了38例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后子宫破裂的病例。多中心的研究估计腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂的发生率大约为0.26% ～1%［3，9］，本研究中腹腔镜下子宫肌瘤／腺肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂发生率略高，为1.20%。

有学者认为腹腔镜下频繁使用电热学仪器会导致术后瘢痕较薄弱。Seracchioli等［10］曾于1998～2003年间对514名女性进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，其中158例次妊娠成功，没有1例发生子宫破裂，在其报道中强调腹腔镜肌瘤剔除过程中如果进入宫腔需加强缝合、缝合子宫肌层关闭死腔、尽量不使用电器械，都可有效预防术后妊娠子宫破裂的发生。Di Gregorio等［11］对635名女性进行腹腔镜下肌瘤剔除，105例成功怀孕，其中67 例患者既往术中进入宫腔。这些作者均认为发生术后妊娠子宫破裂的直接原因是手术操作问题，尤其是电刀的使用会导致子宫肌层血流阻断，最终导致肌层结构退化。Malvasi等［12］认为子宫假包膜中的神经肽P和血管活性肠肽可能会影响伤口的愈合以及随后妊娠过程中肌层的作用，因此应该尽量保护假包膜中的血管神经束，防止对其破坏。例如避免电凝的应用，尤其是单极电凝，其穿透深度更深，比双极的影响更大。

开腹手术和腹腔镜手术的手术操作、手术器械、能量来源均不同。Cobellis等［13］发现开腹术后子宫肌层厚度与正常子宫肌层相似，而腹腔镜术后子宫瘢痕有张力，边界不清，比正常的子宫肌层薄，并认为这些不同与腹腔镜手术中使用了双极电凝有关：对肌层的热损伤导致了结缔组织的增生，而结缔组织不能在妊娠期间重建。本研究6例子宫破裂病例中有4例在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中使用了双极电凝止血，可能与其妊娠后子宫破裂有关。

以上资料提示，不仅要强调手术过程中手术操作的技术和技巧的重要性，鉴于子宫破裂的严重后果，同时也强调医生应严格把握腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术的手术指征。

Landi等［14］观察了359例有过腹腔镜下子宫肌瘤剔除术史的患者，在其后的76例妊娠中没有发生子宫破裂，作者将此归功于使用缝合和血管收缩剂止血：多层缝合关闭子宫切口，以防止血肿形成，最大程度上保存子宫壁的力量。Soriano等［15］对88例不孕女性施行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，成功怀孕44例次，其中26例阴道分娩，也无子宫破裂发生，作者尤其强调对子宫切口缝合的重要性。

本文的病例中还包括了两例腹腔镜下子宫腺肌瘤剔除术后子宫破裂的患者。1例术中未进宫腔，止血缝合方法为双极电凝＋8字缝合；1例术中进入宫腔，“8”字双层缝合，避孕13个月，孕17周即发生了子宫破裂。对于腺肌瘤剔除术后子宫破裂病例，没有得到像剖宫产和子宫肌瘤剔除术后子宫破裂病例那样的系统性数据分析，目前文献报道的仅有5例。腺肌瘤虽然在B超和核磁共振成像（MRI）上与肌瘤相似，但与肌瘤相比，肿瘤与周围正常组织的界限不清。因此在术后愈合上，因肿瘤界限不清而残存的腺肌症病灶可能也会影响伤口的愈合，因此更需要注意缝合技术。

除了手术过程中的操作，肌瘤本身的数量、大小、位置以及剔除手术与妊娠之间的时间间隔也是关键因素［16］。本研究中有1例患者为浆膜下、粘膜下、肌壁间子宫多发肌瘤，曾经腹腔镜及宫腔镜两次子宫肌瘤剔除术史，在急诊剖宫产术中仍发现其粘膜下、肌壁间存在多发大小不等肌瘤，虽然患者避孕时间为30个月，但是患者本身的多发肌瘤可能影响了其子宫肌瘤剔除术后的伤口恢复，从而导致了不良的妊娠结局。另1 例行开腹子宫肌瘤剔除术患者，术中未使用电凝并且给予双层缝合伤口，妊娠足月后引产中过程中发生子宫破裂，可能与其肌瘤剔除术中进入宫腔而术后避孕时间过短（2 个月）有关。

还有1例患者有两次腹腔镜下肌瘤剔除术史，但都是因其他原因行腹腔镜检查过程中发现子宫浆膜下小肌瘤，予以剔除后仅给予电凝止血，未予缝合，避孕20个月后妊娠，在孕晚期发生了子宫破裂。这提示对于术中发现的子宫小肌瘤，仍不可掉以轻心，应该在必要时予以缝合。

目前越来越多的女性在子宫肌瘤／腺肌瘤剔除术后有生育要求，考虑到其预后，子宫肌瘤／腺肌瘤剔除术应选择合适的手术方式，注意术中子宫肌层切开方法、止血缝合方法等操作，术后注意避孕时间，以降低术后妊娠发生子宫破裂的风险。同时我们在强调手术操作重要性的同时也强调医生应该严格把握腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术指征问题。对于有子宫肌瘤／腺肌瘤剔除术史的孕期妇女，如果出现急腹症，都应该警惕是否有子宫破裂。

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