医疗保障转型中政府与市场的关系：以有管理的竞争理论为视角

仇雨临++黄国武

摘 要：政府与市场的关系作为医疗改革中的核心问题，随着各国医疗改革实践逐渐趋向于采取有管理竞争的方式，即实现政府与市场相结合的模式。医疗保障运行机制中，由政府制定严格规则，引入市场机制，增加医疗卫生资源和服务供给。同时政府对整个过程进行全面的监管，防止市场失灵，保障国民适度的医保权益，提升其健康水平。

关键词：医疗保障；有管理的竞争；大病保险

作者简介：仇雨临，中国人民大学劳动人事学院教授，博士生导师（北京 100872）

黄国武，中国人民大学劳动人事学院博士研究生（北京 100872）

一、引 言

随着我国基本实现全民医保，医疗改革从横向扩面向纵向结构调整转型，新医改进入深水区，面临前所未有的挑战，其中平衡市场和政府的关系及作用一直是我国医疗改革的重要问题。十八届三中全会提出让市场在资源配置中起决定性作用，但是我们同时也看到市场在资源配置中起决定性作用是有限度和方向的，即主要作用在经济改革领域。而医保改革中是否也由市场机制起决定作用，需要分析医疗保障的性质。医疗保障显然是一个多种属性的交叉领域，不仅涉及卫生医疗领域，还与经济、政治、社会、文化等因素相关。医疗服务市场不同于一般商品市场，可以简单分类为公共产品或者私人产品。医疗服务在一定程度上既具有公共产品的属性，如外部性；同时也具有私人产品的属性，消费的竞争、排他性等。并且不同的个体对医疗需求、健康风险和效用感受存在较大差异。政府无法在有限的资源下满足所有国民的全部需求，这就需要市场的参与。在政府保障了国民基本的医疗需求的前提下，有必要调动社会资源和市场的力量来满足多层次、多元化的需求。而在制度构建、顶层设计等宏观方面，政府毫无疑问需要起主导作用，尤其是在目前我国医疗保障存在的医疗服务的二元失衡、制度的三维分立的转型时期，更需要政府对制度发展方向的把控，从顶层设计上构建适合中国经济、社会的，充分化解国民医疗风险的保障体系。从医疗保障各个相关主体的性质来看，医院有公立医院也有民营医院，药店和药厂所有制性质也存在不同。因此，在医疗改革中发挥好政府和市场的作用成为新医改的难点问题，而有管理的竞争正是提供了实现两者结合的思路，并且在国际医改实践中得到广泛的运用。

二、有管理的竞争理论概述

1. 有管理的竞争理论产生的背景

有管理的竞争理论最早是由斯坦福大学教授安霍恩（Alian C. Enthoven）于1977年根据微观经济学的基本原则结合美国实践提出。以市场经济发展著称的美国，在其医疗保障的建立和发展过程中，一直存在着许多的争议和问题，每一届政府都进行一定程度的改革，但是改革的效果并不理想。美国医疗卫生系统尤其是医疗保险的市场存在诸多问题，如过度市场化导致部分国民买不起保险，尤其中低收入者，甚至出现因为大病导致个人破产的问题，严重影响到社会公平；同时由于商业保险较高的成本和诉讼风险，存在大量不必要的检查和服务，造成资源浪费，导致效率的损失。面对这样的现实困境，安霍恩教授从美国的地方实践中总结出一些经验，如：联邦人事管理局（federal office of personnel management），加州公共雇员退休系统（state of Californias public employees retirement system），加州大学，斯坦福大学以及一些较大的工业雇主机构，这些组织和机构主要通过对过度市场化的保险市场进行监管约束，来提高公平和效率。当然这些做法与有管理的竞争思维还相差很远，但是这些部门或组织的实践，促进安霍恩有管理的竞争的理论形成。

2. 有管理的竞争产生的原因：健康保险市场的失灵

安霍恩认为，健康保险和健康保健市场不会像运输、金融服务、汽车、运动鞋的市场一样能够自然而然竞争，放松管制更不会促进有效率的竞争。如果没有举办者（政府）精心设计的规则和积极主动的干预和管理，健康保险公司因为追逐利润的自由，或者为了生存而使用大量损害效率和公平的竞争策略而使得市场失灵。个体消费者（参保人）往往在这个过程中变得无能为力，而成为受损者。造成健康保险市场存在普遍和经常性失灵的主要原因有：风险选择、信息成本、保险中断、搭便车、进入壁垒和垄断等。风险选择：医疗保险市场的重要特征是大数法则，具体实现是健康保险的覆盖面。在既定的保费下，保险公司排除有潜在高医疗支出的参保人，有利于其获得最大利润。并且有很多的技术可以帮助保险公司进行风险选择，如：医疗病史的审查，可以很容易地拒绝有严重疾病的参保申请者。同时保险公司通过诱导参保人选择较低的自负额方式把有医疗需求倾向的个体识别出来，即保险公司在风险选择上会操控参保人的选择，从而使保险市场失灵。信息成本：由于健康保险提供的数量和质量是很复杂和很难去理解、评估和比较的，这就导致无法用书面的合同语言清楚化解医疗需求和实践之间出现的歧义。如果保险计划不能很容易地进行比较，人们无法通过不同保险计划比较后选择满意的保险，因为他们往往被不同项目之间的信息成本所阻止而不能做出最优的选择。保险中断：在自由市场的情况下，保险公司只要合同到期就会中断患有慢性病的参保人的保险合约，或者提高保费，这样就会导致最需要保险的人得不到保险的不公平现象。搭便车：低于平均风险之下人群中的一部分不会去购买基于平均风险水平设定的保费的保险，因为这些人认为他们不会生病，即使真的生病了也会有人照顾他们（美国政府提供医疗救助作为最后的保障手段）。进入壁垒和垄断：即使在一个地区存在很多个保险计划也不能保证竞争是有活力的，市场可能被分割，或者彼此运行互不干预的模式。新的潜在进入者（保险公司）要想把参保者从原有保险计划中拉出来，成本很高，原有保险计划提供者如美国健康维持组织（HMO）良好的声誉是新进入者的壁垒。正是这些导致市场失灵的原因推动了有管理的竞争理论产生。

3. 有管理的竞争理论的主要内容

针对导致保险市场失灵的因素，安霍恩提出一系列防止市场失灵的措施，如要求举办者从标准化受益包、整年度参保、持续的覆盖、严格的监督、高质量的保障、鼓励竞争等方面来防止市场失灵。标准化受益包是指保险公司提供的所有竞争性的健康计划合约中都准确地覆盖基本健康服务的相同标准的服务包，这是避免风险选择最有效和最简单的方法。整年度参保和持续的覆盖，即政府必须监管整个保险过程以阻止保险计划抛弃高风险参保者。保险合约能够覆盖整个签约的时期，并且能够在下一年度很顺利地续保，同时合约也需要提供自动保障新生儿的条款，持续的覆盖应该成为健康保险的基本法律，从而有效管理所有健康保险合约。严格的监督，政府需要对整个健康保险计划的运作过程进行严格的监督，及早发现不合适的风险选择行为，并对出现的问题进行及时的纠正。高质量的保障，即使没有十分精密的质量测量方法，至少需要确保参保患者获得有效的医疗服务，并且举办者有责任和义务根据评估患者得到的服务是否恰当。鼓励竞争，即政府应该积极主动地鼓励竞争，打破垄断的壁垒。把保险提供者分成相互竞争的经济单位，通过提供不同的保险计划来增加提供者从而促进竞争{1}。因此，有管理的竞争理论最初主要通过政府的干预解决美国健康保险市场失灵的问题，即在竞争中引入政府管理和干预的理念。而对于崇尚自由、反对政府干预的美国来说，有管理的竞争给传统的理念带来了一定的冲击，尤其是在健康保险市场上，但是被美国国民普遍接受需要一个较长的过程，这也是导致以有管理竞争为基本理念的克林顿医改失败的重要原因。

4. 小结

从当时改革的整体外部环境来看，有管理的竞争实质上是第三条道路在医疗改革中的发展和延伸。第三条道路是基于完全自由放任的市场主义和政府高度干预的计划主义之间而折中的一种思路，是综合两者特点的一种经济、社会管理思想、理念和哲学。尤其在20世纪70年代爆发石油危机后，更是受到主要资本主义国家的重视。英国首相撒切尔夫人、布莱尔和美国总统里根、克林顿等都运用第三条道路的相关理念对经济、社会等进行改革，使经济摆脱长期发展滞涨的困境，获得了迅速发展。有管理的竞争理论正是在这种社会、经济背景下因用而生，并且在实践中得到了完善和发展，其原则、理念在不少国家的医疗改革中被运用。

三、有管理的竞争在国际上的实践和发展

1. 有管理的竞争在美国医改中的实践

有管理的竞争在理论上虽然得到了广泛的认可，但是在美国医改初期进展相对缓慢。其中克林顿的医疗改革方案集中体现了有管理的竞争理论，如对未参保人强制建立社会医疗保险，政府对医疗保险的筹资、运作进行干预等。但由于前期准备不足、政党政治以及对政府干预非常敏感的美国公民的强烈反对，在当时的医疗改革中并没有形成共识，因此克林顿医改方案在进入最终立法程序前不幸夭折。由于改革的失败，美国医疗体系没有按照预期实现有管理的竞争，健康保险市场过度市场化的问题没有得到解决，医疗费用过快增长，甚至超过家庭的承受能力，导致不少家庭因此而破产，并且这种现象日益严重。如在2001年有150万美国家庭和个人申请破产，比1980年增加了360倍，其中疾病和医疗费用的账单是主要原因{2}。虽然克林顿医改方案在其任内没有成为美国正式的法律，但是在该医改方案形成过程中，进行自上而下的筹划、准备，以及激烈的辩论，使有管理的竞争理论在美国医疗改革中的重要性和价值得到了广泛传播。最终基于克林顿方案基础上进行改进的奥巴马医改方案获得美国国会两院的通过，正式成为法律并在全国推行。这也成为美国自1965年医疗保障和医疗救助法案实施以来，医疗卫生体制最重要的改革。

2. 有管理的竞争在其他国家的应用和发展

基于本国实际寻找市场和政府有机结合的均衡点，一直是每个国家医疗改革面临的重大问题。有管理的竞争理论正是提供了实现两者有效结合的思路和理念，因此受到同样被医疗改革困扰的其他国家的重视，并在各国的实践中得到发展和完善。对于政府管理医疗卫生体系已经很全面的英国来说，主要是加强内部的竞争，以缓解本国医疗卫生体系过于僵化、效率不高、等待时间过长的问题。1989年英国采用休克疗法改革方式，在医疗体系中加强市场的作用，在医疗服务购买和供给者中建立内部市场，增强竞争，从而促进整个系统向有管理的竞争转变{3}。而社会医疗保险主导的德国、荷兰、法国等国家来说，主要是在政府管理的基础上加强医疗保险机构之间的竞争。这些国家的制度设计本身具有较强的政府干预。因此医疗改革主要增强市场机制的活力，提高医疗保险市场和医疗服务市场的竞争，通过竞争来提供效率和服务质量。保障每个国民能够获得恰当的基本医疗服务。如荷兰1986年由政府指定的独立组织开始在其医疗保险系统框架下，寻找一个以市场为导向的改革途径{4}。德国在多次的医疗改革中都注重市场机制的运用，虽然德国存在不少的疾病基金，但是实质上各基金在地域或者行业存在一定程度的垄断。因此改革中主要加强各基金在跨地区、跨部门之间的竞争，同时允许收入达到一定水平的国民自由选择私人保险，促进疾病基金之间的竞争。但是为了防止疾病基金把竞争的重心放在筛选参保人而不是提高服务质量上，德国把所有保费集中管理，并按照参保人数量根据一定的计算办法均等分配给每个疾病基金，从而促使各基金之间在服务质量和数量上竞争，以吸引更多的参保人进而获得更多的资源。南欧一些国家，面对过度自由选择带来的逆向选择对健康保险的冲击，为了实现覆盖所有的人群和给所有使用者提供更加广泛的服务，加强对医疗保险的管理。如意大利1978年，葡萄牙1979年，希腊1983年，西班牙1986年等都对医疗卫生制度进行了改革，并在改革中普遍采取政府干预及与市场相结合的方式{5}。美洲一些国家，如智利1980年，哥伦比亚1991年，墨西哥1996年，在其医改过程中推动市场化并维持适度的政府干预，从而取得了降低经办成本，减少不必要的服务，给穷人提供比传统慈善更加广泛的服务等成就{6}。为了实现公正、公平和互助的医疗服务，以色列1995年颁布国民健康保险法（National Health Insurance Law）要求所有的居民在4个疾病基金中选择一个，国民每年都有选择转换到其他疾病管理基金的权利，并规定保险公司对所有疾病必须提供统一标准的基本服务包，政府承担支出与收入之间缺口的兜底责任{7}，实行政府对市场进行较高的介入和监管。因此，与美国医改相反，有管理竞争在其他国家的医改中更多是引入市场竞争来提高制度运行的效率和服务的质量。

3. 有管理的竞争的内涵和外延

有管理的竞争理论通过在国际上的实践得到了进一步的完善和发展。从各国实践来看有管理的竞争不仅仅是一个简单的市场和政府选择的问题，更重要的是对医疗卫生改革方向的指导，即一个国家的医疗体系不可能只依靠市场或者政府一方的力量，而是需要政府和市场的共同作用。有管理的竞争理论具有横向和纵向两个方面的指导，即在医疗卫生建设中，为了满足人们不同层面的需求，需要市场和政府同时提供服务，这种服务根据国民需要及需要的程度来进行划分。允许有条件的、主要是收入达到一定条件的国民自愿选择私人保险或者商业保险，从而满足其对医疗服务的更高需求。如实现社会保险的德国、荷兰、法国等国家基本医疗保障中允许营利或者非营利的商业医疗保险运作。即使在同一制度中，政府和市场也不是非此即彼、相互排除的关系。相反在同一制度中更加需要政府和市场的相互配合，各司其职、相互合作。在基本医疗服务中，部分服务也可以由私人机构提供，如英国等国家的全科医生就是个体运营，而政府为保障国民获得基本的医疗服务采取向全科医生购买服务的方式。在政府主导的公共性服务中，也不是完全由政府管理，如公立医院的辅助性工作等可以交由市场运作。当然政府会对这个过程严格监管，如德国政府对商业保险经办的医疗保险服务，不仅制定了非常详细的规则，而且要求所有参保人的保费都交给专门设立的疾病基金来统一管理，并根据事前设定的原则分配给保险公司。即使在商业保险公司的运作过程中，政府也会从不同层面对其进行监督，充分维护基金的安全和保障参保人的权益。因此从这个角度看，有管理的竞争绝不是一条政府和市场责任和范围的分界线，而是两者共同服务国民而形成的默契。而对于关系多方利益的医疗卫生保障系统来说，政府和市场的交叉领域将会不断扩大。因为医疗卫生保障，从利益相关体来说，关系复杂。不仅有服务供给和服务获得者，同时还有费用支付，这样把简单市场的买卖双方变成了具有第三方支付的多方关系。而这种关系中各方利益的均衡不再是由简单的市场价格均衡机制决定，其中还关系到信息不对称、道德风险、逆向选择、买卖双方合谋等非理想市场均衡的因素。同时医疗服务供求也不是单一的消费者购买行为，健康需求脱离了简单商品需求属性，关乎生死的健康需求对价格来说具有非弹性或者弱弹性，难以简单依靠市场来实现医疗服务供求均衡。因此对医疗卫生服务市场需要政府有效的监管，保障基本的医疗服务需求，实现社会公平。同时在医疗服务购买或者医疗服务提供中引入市场机制，提高资源配置效率和制度效率，在有限的资源约束下实现资源的高效利用。

四、国内医疗改革实践中有管理的竞争的运用

1. 我国医疗改革的艰难探索

改革开放以来我国医疗改革一直处于市场或政府主导的来回摆动中。早期进行的医疗改革片面强调市场化导致医疗资源过度向上集中，农村的基层医疗服务建设停滞甚至倒退，最终这些问题在2003年SARS危机中暴露无遗。这也促使政府增加对基层医疗卫生体系的介入，2003年新型农村合作医疗试点，2007年城镇居民医疗保险试点。公立医院改革也是一个典型例子，医院的过分市场化导致“看病难、看病贵”，医疗卫生的公平性受到极大的质疑。本来救死扶伤受人尊敬的医生职业也逐渐失去患者信任，导致医患关系紧张，医患冲突，甚至出现恶性伤医杀医事件。随着我国2009年开始新一轮医改，公立医院公益性回顾得到越来越多的认同。但是市场和政府在医疗改革中如何发挥作用仍然存在较大分歧。不少学者开始寻找更加适合我国医疗改革的路径，同时希望借助有管理的竞争来化解新医改进入深水区的难题，完成我国基本实现全民医保后的制度转型{8}。

2. 有管理竞争在我国医改实践中的初步体现

在我国的医疗保障制度改革尤其是新医改以来，政府和市场的关系一直都是理论和实践争论的焦点。但是纵观各地实践形成的模式，可以发现都不是完全依靠政府或者市场来运作，尤其是在化解国民大病风险的时候，政府和市场的相互合作更显得格外的重要。面对一方面国民对健康需求越来越高，而保障水平较低；另一方面基本医疗保险基金存在较高的结余的局面{9}。各地医保部门积极探索，寻找一条在有限资源约束下，提高资源配置效率和制度效率的路径，从而进一步提高保障水平。如厦门2010年7月通过向商业保险公司购买大额医疗保障服务，建立城乡居民补充医疗保险制度；太仓2011年建立再保险，商业保险在政府的管理下经办部分保险业务；湛江2009年从城乡居民基本医疗保险个人缴费中划出15%，建立大额医疗补助，由商业保险公司运作；杭州市采取把部分服务外包的方式，提高效率{10}。这些地方实践或多或少地体现了有管理的竞争的基本理念，即在政府的监管下引入市场机制实现资源最大利用。

3. 有管理竞争在地方实践的具体运用

在各地大病保险的运作中，不管是完全交给商业保险运作的厦门，还是主要由政府部门医疗保险经办的杭州，在具体的运行中，都充分发挥了政府干预和市场竞争的特点。厦门虽然大病保险由商业保险公司运作，但是政府制定了非常严格的监管制度和法规，并且实行全员参保的方式，即参加基本医疗保险的职工和居民都自动参加商业保险举办的补充医疗保险。这样能有效地化解商业保险逆向选择的缺陷，促使其把重点从高风险患者的甄别转移到对参保人服务质量和水平的提高；政府的长期合约以及亏损共担约定，也在一定程度上促进商业保险公司从注重短期补偿转向长期预防，通过健康教育和宣传促进参保人健康水平的提升。杭州实践中，从市场引进医保监管审核系统，通过与外部商业公司合作，采用技术创新的手段，实时监管医院行为，保障了审查过程的公平和效率。这正有管理的竞争理念的具体运用。青岛的社区医疗服务供给，按照市场竞争、公开公平、方便就医的原则确定定点医药机构准入和退出机制，人社部门、卫生计生、食品药品等行政部门制定相关的管理办法，进行监管，鼓励各种所有制的基层医疗卫生服务机构作为医保定点，目前基本实现了社区医疗机构全覆盖。2014年青岛市定点社区医疗机构总数增加到700多家，其中民营机构是服务的主体，机构数量和服务量占八成以上。通过政府引导、鼓励社会资金进入社区，不仅有效增加了基本医疗服务的供给，同时通过市场机制吸收高素质的医务人员，从而从整体上提高了基层医疗服务的水平和能力。有利于改变目前医疗资源过度向上集中的趋势，实现向“小病、慢性病、康复、护理在社区，大病、疑难急危重转诊到大医院”的有序合理就医模式的转变。

总之，有管理的竞争背后是政府和市场合作的一种模式，尤其是在资源属性不再以简单的公共产品和私人产品区分时，保持政府对市场竞争的较高的干预，或者在高度政府管理的医保中引入市场机制，有利于公平和效率的实现。而我国地方医疗改革实践或多或少地体现了有管理的竞争的理念和原则。

4. 对我国医改中实现有管理竞争的建议

首先，从我国整体的医疗卫生体系来说，明显缺少竞争，不管是医保的经办，还是医药服务的提供，都存在地域性垄断。医保经办由政府主导，即存在单一的医疗费用支付方，由于政府的属性导致医疗保险经办机构在代表参保人利益方面较弱，对遏制医疗费用快速上涨方面动力不足。{11}因此在我国医疗改革中实现有管理的竞争，首先需要引入竞争。尤其借助大病保险全国推行的契机，在经办主体方面实现较高程度的竞争。不一定是以统筹地区为单位进行招标，可以实现跨统筹地区实现全省招标。即在全省统一招标确定几家保险公司，参保人根据各保险公司提供的服务进行自由的选择，使参保人从被动接受到主动选择，通过脚投票的方式促使保险公司提供服务质量或者增加附加服务。在这个过程中需要政府对商业保险公司提供的医疗保险计划进行监督，对保障的项目和水平进行最低限度约定和规范。

其次，鼓励民营资本进入医疗服务机构中，通过民营的医院、社区医疗机构促进服务供给的竞争，目前我国的公立医疗机构一家独大，在服务供给上具有一定的垄断地位。导致对患者的反馈不及时，或者忽视患者的需求，这也是造成医患关系紧张的重要原因。通过不同性质的医疗服务机构之间的竞争，控制医疗费用快速上涨。同时引入民营资本也可缓解医疗卫生资源供给不足的问题，尤其是优质医疗资源供求失衡的现状。充分发挥民营资本的作用，也离不开政府构建一个公平的平台，在这个平台上医疗保险机构一视同仁地向公立和民营医院购买医疗服务，真正发挥民营医院的鲶鱼效应。

最后，允许参保人在每个参保年度内有一次选择或者更换首诊医疗机构权利。参保人是服务的接受者，是对服务质量和效果最有发言权的主体{12}。而目前我国的医疗体系中没有为充分发挥参保人的作用提供相应的条件，这在一定程度上阻断了效果反馈促进医疗服务改进的路径，导致医疗服务供给对需求增长和变化反应滞后。加之信息的不对称也加剧了参保人的无序就医，造成看病就医行为的过分向上集中。使得大医院超负荷运转，基层医疗机构病床大量闲置，造成各级医疗机构资源配置效率低下。因此，在制度上设计上赋予参保人每年有选择首诊医疗机构的权利，同时规定一旦选定首诊机构后，在参保年度内都要严格按照约定，进行首诊和转诊。既提高医疗机构之间的竞争，同时保障合理和公平的竞争环境。

5. 医疗改革中引入有管理的竞争需要注意的问题

首先，加快医疗保障的法律建设，尤其要从顶层设计的角度规范医疗保险中各利益相关主体的关系。依法治国已经成为了我国政府活动的基本准则{13}，要实现有管理的竞争离不开政府的有效干预和监督，而政府所有的行为都必须有明确的法律依据。尤其是在我国医疗改革已经从摸着石头过河改革方式向顶层设计方式转变的过程中，更加需要法律的保障。因此，加强法律在医疗改革中的作用，使法律成为政府和市场合作的行为准则。其次，要充分发挥政府和市场的作用需要推进配套的改革。因为医疗卫生是一个综合的系统，如果没有配套的措施保障，医疗改革的效果将大打折扣。如2009年的新医改，虽然投入了大量的资金进行基层医疗机构改革，但大医院改革缓慢，医疗费用快速增长，“看病难看病贵”问题并没有得到根本的解决。因此，医疗改革需要经办机构、公立医院、医疗费用支付方式、卫生部门等相关配套制度同时改革。再次，对改革进行成本—效益的评估。成本—效益评估在国际上已经成为医疗卫生政策抉择和改革的重要参考。因为医疗改革作为世界性难题，每一个国家的政治、文化、经济不同决定了医疗卫生体系的差异性。在医疗保障体系建设中也没有可以直接参照的完美模式。而有管理竞争虽然提供了一种思考，但是各国具体的改革措施都存在较大不同。只有通过横向和纵向的比较，才能使制度不断完善。而这需要统一的对比参考{14}，成本—效益的评估方式正是提供了这样一个标准。通过比较和评估及时调整制度，并通过地方的实践选择成本—效益最优的路径。最后，政府维持底线公平，对弱者的兜底责任不能免除。虽然我国目前的医疗保障制度，政府管理过严，市场作用发挥不足。改革的主要任务是引用市场机制，但是不能因此而弱化了政府的基本责任，尤其是对弱势群体的保障，维持底线公平。在医疗改革中政府需要减少国民灾难性医疗支出，消除因病致贫或者返贫。并且对贫困人群进行医疗救助，防止国民因为看不起病而走向极端，进而冲击我们的道德底线，造成对疾病的恐惧和对制度的不信任。

五、结 论

有管理的竞争作为政府和市场合作的理念和制度，已经在国外的医疗改革中得到不同程度的运用，体现了全球性医疗改革的大趋势{15}。而我国不少地方的医保改革和发展实践也在一定程度上反应了这种趋势，因此在“后全民医保”时代，我国医疗改革应该在政府宏观把握的基础上增加市场的作用。但是也不应过度片面强调市场的作用，而弱化政府责任。即在政府保障国民适当医疗需求的情况下，通过制定法律法规，引入市场机制增加医疗资源供给，提高保障水平和制度运行的效率；同时政府对这个过程进行严格监管，防止医疗保险中市场失灵，保障国民医保权益的实现，提高健康水平，实现公平和效率的统一。

注 释：

①Alain C. Enthoven：“Theory and Practice of Managed competition in Health Care Finance”，New York，North-Holland，1988，pp75-118.

②David U. Himmelatein，Elizabeth Warren，Deborah Thorne：“Illness And Injury As Contributors To Bankruptcy”，Health Affairs，2005，pp63-64.

③Donald W. light：“From Managed Competition to Managed Cooperation：Theory and Lessons from the British Experience”，Milbank Quarterly，1997，pp297-341.

④Alain C.Enthoven.Wynand P.M.M：“Going Dutch——Managed-Competition Health Insurance in the Netherlands”，the New England Journal of Medicine，2007，pp2421.

⑤Laura Cabiedes，Ana Guillen：“Adopting and Adapting managed Competition：Health Care Reform in Southern Europe”，Social Science& Medicine，2001，pp1205-1217.

⑥Alberto Infante：“Health Sector Reform：Priorities and Packages”，World Health Forum，1997，pp.169-174.

⑦Kieke G H Okma，Luca Crivelli. Six Countries，Six reform Models：the Healthcare Reform Experience of Israel，The Netherlands，New Zealand，Singapore，Switzerland and Taiwan.[M].Singapore，World Scientific Publishing.pp33.

⑧程天君：《从社会转型到社会转型》，《湖南师范大学教育科学学报》2014年第4期

⑨郑慧、何君安：《论运用社会主义核心价值体系推进国家治理现代化》，《湖南师范大学社会科学学报》2015年第2期

⑩仇雨临、黄国武：《大病保险运行机制研究：基于国内外的经验》，《中州学刊》2014年第1期。

{11}申曙光、魏诊：《论医疗保险对医疗服务的制衡与监管》，《湖南师范大学社会科学学报》2014年第4期。

{12}郭法奇：《人的发展与教育：几个基本问题的思考》，《湖南师范大学教育科学学报》2014年第2期

{13}李建华、周瑾平：《国家治理：从传统到现代的转型》，《湖南社会科学》2015年第1期。

{14}周勇：《当代中国社会治理背景的解析》，《湖南社会科学》2015年第1期。

{15}顾昕：《走向有管理的竞争：医保经办服务全球性改革对中国的启示》，《学习与探索》2010年第1期。