三种术式治疗精索静脉曲张疗效的比较

于田强 徐庆康段 跃 洪 翔 孙先军 沈伟华 徐哲丰 曹 林武警浙江省总队嘉兴医院泌尿外科（嘉兴 314000）

三种术式治疗精索静脉曲张疗效的比较

于田强 徐庆康*段 跃 洪 翔 孙先军 沈伟华 徐哲丰 曹 林
武警浙江省总队嘉兴医院泌尿外科（嘉兴 314000）

精索静脉曲张是由于静脉回流受阻或瓣膜功能失效引起血流瘀滞，造成蔓状静脉丛迂曲扩张，军人由于长期的高体能训练和站立，精索静脉曲张发生率高于一般人群，且由于伴有严重的阴囊胀痛及并发的生精功能障碍，严重影响部队的战斗力。手术是临床常用的治疗精索静脉曲张的办法，目前临床上常用的方法包括传统的Palomo开放手术，显微镜手术、腹腔镜手术、栓塞硬化疗法等。本文对比分析我院3组共353例精索静脉曲张患者的手术时间、精液质量变化以及手术近期、远期并发症，报告如下：

资料与方法

一、一般资料

我院于2009年6月至2013年2月选择353例原发性精索静脉曲张的武警基层官兵，随机分为3组，

组采用显微镜下经腹股沟管保留精索动脉、淋巴管的精索静脉曲张术，120例，平均年龄21.8岁；单侧108例，双侧12例；曲张Ⅱ度62例，Ⅲ度58例。B组采用传统Palomo手术，118例，平均年龄2.3岁；单侧113例，双侧5例；曲张Ⅱ度65例，Ⅲ度53例。C组采用腹腔镜下精索静脉结扎术115例，平均年龄21.2岁，单104例，双侧11例；曲张度68例，Ⅲ度47例。入选标准：（1）体检及彩超诊断Ⅱ度以上精索静脉曲张，（2）精索静脉曲张患者伴有阴囊胀痛等相关症状，或已出现精液质量改变。（3）原发性精索静脉曲张，排除继发因素。3组间年龄、单双侧、曲张严重程度、精液质量无统计学差异。

二、手术方法

1. 显微镜下精索静脉结扎术：（1）硬脊膜外麻醉或局部麻醉，腹股沟外环下做2cm左右长切口。逐层切开皮肤、皮下组织、分离浅筋膜。（2）分离提起精索，解剖分离精索至阴囊，将睾丸提出切口外。（3）在显微镜协助下，结扎所有的精索外静脉以及引带表面血管。（4）还纳睾丸，提起精索，在精索下方放置一根垂直精索的10号硅胶管，将精索置于切口上方，切开提睾肌及精索内外筋膜，提睾肌静脉如有扩张予以结扎，注意保护淋巴管，分离精索内静脉，予以双重结扎，切除中间一段。小心保护睾丸动脉、淋巴管及神经。保留输精管营养血管，输精管周围的扩张静脉，如直径大于1mm，亦应予以结扎。最后仅剩下睾丸动脉、淋巴管、输精管及伴行的营养血管，以及直径小于1mm的细小静脉。（5）检查无漏扎静脉，还纳精索，缝合提睾肌筋膜和切口。

2. Palomo术：经腹膜后高位结扎精索静脉，于腹股沟内环口体表投影点向上取2～3cm斜切口，切开皮肤、皮下组织，切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌，进入腹膜外间隙，将腹膜推向内侧，在腹膜后、腰大肌前找到精索，分离出精索血管，集束结扎切断。

3. 腹腔镜下精索静脉高位结扎术：头低脚高，气腹压力15 mmHg，脐下置入10mm套管，两侧麦氏点置入5mm套管。在患侧内环上方找到精索血管束，距离精索血管与输精管交汇处上2～3cm无血管区切开后腹膜，辨认分离精索内动脉，将精索静脉集束接扎。

三、观察及随访内容

患者术后7～10d出院，术后6月至1年随访，观察与术前相比精子数量、精子活力、并发症及复发情况。

四、统计方法

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05具有统计学意义。

结 果

353例手术均获成功。A组在使用利多卡因或罂粟碱的情况下均可分离出精索动脉及淋巴管。B组及C组患者辨认动脉均较为困难，淋巴管难以辨认，均给予集束结扎。平均手术时间A组显著长于B组及C组，在术后7d阴囊水肿发生率、在睾丸萎缩发生率以及术后阴囊疼痛发缓解率方面，A组分别与B组、C组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），B组、C组间比较无统计学意义（P＞0.05），随诊1年在精索静脉复发率方面3组组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

所有患者术前及术后6月进行精液分析，三组患者术前精液各项指标差异无统计学意义，术后三组精液指标均有改善。A组在精子数量、密度及活力方面均高于B、C组，差异具有统计学意义，B组、C组间差异无统计学意义（见表2）。

表1 3组手术时间及术后并发症比较

表2 3组术手前后精液质量的变化

讨 论

精索静脉是泌尿男科常见疾病之一，发病率占男性人群的10%～15%，在男性不育中占15%～40%[1-3]。除伴有阴囊胀痛的一系列并发症外，同时可造成睾丸萎缩和精子生成障碍。武警战士由于长时间的站立及大体力的训练，使精索静脉发生率明显高于正常人群，根据我院对浙江省武警总队所属官兵的调查研究，精索静脉发生率达到40%，具有手术指征者达20%。目前精索静脉的主要治疗手段是静脉阻断，包括结扎及栓塞，手术方式有微创及开放手术，目前手术方式的选择还存在争议，如何选择一个更好地的手术方式，如何更好减轻痛苦症状，减少术后并发症，降低不育率，需要我们更加有深入的研究。

精索静脉的手术方式较多，主要集中在高位结扎手术保留精索内动脉是否会增加复发率，而保留淋巴管是否会增加复发率而减少阴囊水肿等并发症呢？

经皮精索静脉介入栓塞术对于精索内动脉及淋巴管的影响最小，阴囊水肿发生率低[4]，且由于DSA技术的发展使栓塞术愈来愈简便，但由于昂贵的费用以及较高的复发率，使栓塞难以有效的开展。

Palomo术是传统的开放术式，精索静脉在后腹膜处相对集中，在此处结扎能减少遗漏。但操作中无法分辨精索动脉及淋巴管，因此均给予集束结扎。有作者报告[5]腹腔镜下通过降低气腹压力及扩血管药物应用可以保留动脉及淋巴管只作静脉结扎，手术效果显著。但我们在实际操作中很难做到高选择性结扎精索静脉而保留精索内动脉及淋巴管，因此成功保留动脉及淋巴管例数并不多，可能需要我们进一步提高技巧或寻找新的途径。部分学者认为双侧精索静脉曲张、肥胖、腹股沟手术史及术后复发者适用腹腔镜手术[6]。

1992年Goldstein首次[7]报道了经腹股沟显微镜精索静脉结扎术，术中通过保留动脉及淋巴管取得了良好的疗效。刘骋等[8]报道采用内环口上方切口行显微镜下精索内静脉高位结扎，认为此处血管分支少，避免损伤输精管及输精管动脉操作简单。我们选择外环下切口，过去认为这一水平静脉太多，难以保证蔓状静脉丛内的梭鱼静脉均被结扎，近年来显微外科技术的应用使这一问题得以解决。理论上通过低位结扎可阻断所有与精索内静脉有吻合的静脉，并且可以同时处理精索内静脉系统以外的静脉。显微解剖技术可以保证结扎效果而又不损伤动脉、淋巴管。有研究表明精索静脉术后复发主要由于精索动脉周围小静脉的遗漏，我们选择外环下切口有利于静脉结扎完全，避免遗漏。同时外环下切口可以轻松的提出睾丸结扎引带静脉，有助于降低复发率。显微镜下我们建议首先分离出精索动脉，并加以保护，由于静脉迂曲明显，静脉结扎时需在同一平面进行，避免静脉重复结扎。我们在手术中统计90%患者可首先分离出动脉，大大减少了动脉损伤的可能性。部分患者动脉被小静脉完全包裹，此时需在显微镜下逐个分离动脉表面静脉。术中使用罂粟碱或利多卡因可更加明显的的观察到动脉搏动。我们的研究表明睾丸动脉的保留能够明显减少睾丸萎缩的发生，且使睾丸疼痛缓解率增加。淋巴管的保留是术后减少阴囊水肿或鞘膜积液的关键，淋巴管呈乳白色、透明，并有不连续膨大管道，根据静脉及淋巴管的外观大部分可以明确，必要时可阻断近端血管观察。对于部分较小、实在难以区分的淋巴管，我们一般予以结扎，根据我们最终的统计，术后没有增加阴囊水及即鞘膜积液发生率。传统开放手术鞘膜积液发生率较高，部分报道甚至达到39%[9, 10]，我们的研究看出，开放手术或腹腔镜手术术后阴囊水肿或鞘膜积液的发生率达到13%～15%，符合大部分报道的中位水平，明显高于显微镜手术的发生率。大量研究也表明术后睾丸疼痛及阴囊水肿发生率明显低于对照的传统开放手术以及腹腔镜手术[11-14]。

精索静脉曲张引起睾丸局部淤血，温度增高及睾丸局部内环境的改变，干扰正常生精过程，导致精子的发育成熟障碍、精子活动力下降[15, 16]，引起男性不育。Marmar等[17]用Meta分析做的系统评价研究中发现，Ⅱ度以上精索静脉曲张且至少有一项精液参数异常的不育症患者，手术治疗后配偶的自然受孕率有显著提高。Cayan[18]针对精索静脉曲张不育症患者显微镜下手术治疗有 较高的自然受孕率。本研究的三组手术术后精液指标均有改善，但显微手术改善更为明显，与开放或腹腔镜手术具有统计学差异。

显微镜下精索静脉结扎手术时间明显高于另外两种术式，但显微镜下强调精细操作，时间不是衡量手术质量的标准。如何更好地保护动脉、淋巴组织，如何将静脉结扎完全、少出血甚至不出血等是衡量手术疗效的重要标准 。目前，手术时间及难易程度，与患者本人解剖结构如静脉分支多少、静脉是否与动脉及周围粘连等密切相关，手术时间较传统时间稍长些，但的确体现微创的优势，患者恢复快、不易复发等。

因此我们总结出显微镜下精索静脉结扎术具有明显的优点：（1）外环下精索位置表浅，容易操作：手术缝合解剖层次少，术后感染率极低；（2）切口小，位置低而隐蔽性强：术后可被阴毛覆盖，不影响美观；（3）显著降低术后并发症：借助于高倍显微镜，能准确的鉴别和保护睾丸动脉及其分支、提睾肌动脉及其分支，能够有效保护动脉及淋巴管，降低并发症如阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩的发生。（4）显著降低术后复发率：手术师可以直观地观察到精索内静脉、精索外静脉、提睾肌静脉、输精管静脉、引带静脉等所有睾丸回流静脉，准确鉴别和切断精索内静脉以及睾丸引带静脉，不易漏扎，术后睾丸静脉回流途经输精管静脉（静脉瓣膜功能较好，通常不会产生曲张）至阴部内静脉，有效防止曲张复发；（4）显著提高精子活动率及受孕率：由于结扎精索静脉完全，明显改善睾丸生精内环境，从而提高精子活动率；（5）麻醉简单、治疗费用低，恢复快：（6）可选择为复发后再次手术方式：对于精索静脉高位结扎术、腹腔镜术后复发的病人可以有二次手术的机会。

显微镜下精索静脉结扎术能有效保护睾丸动脉和淋巴管，术后并发症少，疼痛缓解率高，能有效提高部队战斗力，并且能很好的改善精液质量，降低不育率，解决战士的后顾之忧，且有学习周期短、设备要求不高、费用低的优点，便于临床开展。

关键词显微镜检查; 精索静脉曲张; 结扎术

参 考 文 献

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4 Storm DW, Hogan MJ, Jayanthi VR, et al. Initial experience with percutaneous selective embolization: A truly minimally invasive treatment of the adolescent varicocele with no risk of hydrocele development. J Pediatr Urol 2010; 6(6): 567-571

5 谢敏, 徐耀庭, 顾炜, 等. 显微镜与腹腔镜下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的疗效比较. 中国男科学杂志2011; 25(4): 45-47, 49

6 蒋志强, 曾青, 钟狂飙, 等. 腹腔镜和开放手术行精索静脉曲张腹膜后高位结扎术的对比. 中国内镜杂志2004; 10(6): 31-32

7 Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, et al. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis:an artery and lymphatic sparing technique. J Urol 1992; 148(6): 1808-1811

8 刘骋, 程冬, 张贤生, 等. 显微镜下精索内静脉高位结扎与传统Palomo术式治疗精索静脉曲张对比研究. 中国男科学杂志 2011; 25(10): 55-57

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16 Abd-Elmoaty MA, Saleh R, Sharma R, et al. Increased levels of oxidants and reduced antioxidants in semen of infertile men with varicocele. Fertil Steril 2010 94(4): 1531-1534

17 Marmar JL, Agarwal A, Prabakaran S, et al. Reassessing the value of varicocelectomy as a treatment for male subfertility with a new meta-analysis. Fertil Steril 2007; 88(3): 639-648

18 Cayan S, Shavakhabov S, Kadioğlu A, et al. Treatment of palpable varicoceles in infertility men:A meta-analysis to defi ne the best technique. J Androl 2009; 30(1): 33-40

（2015-01-18收稿）

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.03.013

中图分类号R 697.24

*通讯作者, E-mail: xqk1965@qq.com; Tel: 13586484423