基于电子病历系统的在线影像学技能培训在医学临床专业学位研究生培养中的初步实践

李 震，何惠君，胡 瑶，褚 倩

华中科技大学同济医学院附属同济医院， 武汉 430030

基于电子病历系统的在线影像学技能培训在医学临床专业学位研究生培养中的初步实践

李 震，何惠君，胡 瑶，褚 倩

华中科技大学同济医学院附属同济医院， 武汉 430030

通过在临床医学专业学位研究生教学中，采用基于电子病历系统的在线影像学技能培训的教学实践，在日常的专科轮转过程中融入影像学教学。这一方法有望提高学生的实际临床影像学诊断能力，实现临床教学和实际医疗工作相结合，为医学临床型研究生的影像学教学提供一种新的思路和方法。

专业学位；医学教学；研究生教育；教学改革

临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训合二为一的培养方法目前已开始广泛采用[1-3]，但是，这一模式要求同时实现住院医师规范化培训和临床型专业研究生培养的双重目标，使得时间的安排较为紧迫。通过本科教育，研究生已经掌握了基本的系统影像知识，现行的短时间的影像科室轮转只是单纯地重复简单的基础知识学习，教学方法和内容与本科生大同小异，轮转时间和部门也和本科生的临床实习差别不大，难以开展针对研究生所学专业的学习[4]，这对临床影像技能的提高意义不大。因此，探索一种新的专业学位研究生的影像学教学方法具有一定的实践意义。

电子病历系统的应用为这一教学困境的解决提供了可能，它将患者临床信息与医学图像信息进行数字化结合，极大地方便了管理及教学[5]。该文利用实时电子病历和网络化系统，结合医学临床学习中的互相紧密联系，相互渗透的学科特点，旨在探索一种适合目前国情的医学专业学位研究生的影像学教学和考核方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2011年9月至2014年6月在华中科技大学同济医学院附属同济医院学习的2011级所有的临床医学专业学位硕士研究生131人，本着个人自愿、导师推荐和专科培养目标要求，共有51名学生参加临床医学专业学位研究生与住院医师规范化培训“二合一”培养，采用基于电子病历系统的在线影像学技能培训方法进行影像学教学，编为“二合一”组。另外，80名学生按照常规专业学位硕士研究生方式培养编为非“二合一”组，主要有指导教师安排培养和轮转，采用常规影像科临床轮转方法进行影像学教学。

对于“二合一”组学生，引入在线影像学技能培训方法。

首先，建立针对每一个专科的临床特点和需要掌握的病种，建立以疾病为中心的培养目标。即确定不同专业研究生“二合一”培养过程中需要掌握哪些具体疾病的影像学知识。在临床培养中以具体疾病为中心，以疾病为主线进行教学[6]。

其次，利用电子病历系统，选择相关专科进行培养实践：

在相关专科中利用电子病历系统，对临床轮转过程中，本人或该小组经管的具体患者中，根据培养目标选择患者，进行从临床到影像的实践教学。以普通外科研究生的肝癌的影像学教学为例，简述如下：

①学生根据所管的疑为肝脏肿瘤患者的病史、体检等临床资料，在教师的指导下选择合理有效的检查方案，例如决定做CT检查；

②患者CT检查完成以后，通过病房的电子病历系统调患者的CT图像，并在临床带教教师的指导下结合临床资料、实验室检查,等，结合CT征象进行分析，展开讨论，教师根据学生表现同时给予评价；

其中Pe为链路丢包率，β是起调节预估作用的.因为AdaCode的帧间解码在帧内解码的后面，是解码过程的最后一步，为了保证高解码率，避免重传，因此在帧间解码时增加一个调节预估参数β.在实验中，一般取0.2，能够有效防止重传.

③待放射科的检查结果回到科室，与讨论的结果比较，分析学生的优势和不足，提出改进。并综合临床分析，对检查方法的选取，诊断思路的建立，诊断依据的分析等方面进行讨论；

④在教师的指导下，学生主要对手术方案的选择，手术可切除性，支持治疗的跟进等进行分析。最后手术结束，病理和术中所见与影像学结果对照，学生得到改进和提高。

1.3 两组学生的综合比较评估

首先，对学生入学时基本背景状况评估，对两组学生入学考试成绩、入学时的临床技能背景进行比较，分析两组学生临床技能基础和理论学习背景是否存在差异。

随后对两组学生在影像科轮转出科考试成绩(理论和实践能力考核)进行评估，比较对影像学临床技能的差异，最后在毕业前学校统一组织年理论和临床技能考核中，影像诊断学部分成绩进行比较，比较两组间是否存在差异。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组学生入学成绩比较

“二合一”组的51名学生中，15名(29.4%)为推免生，36名(70.6%)为统招生。非“二合一”组80名学生中，10名(12.5%)为推免生，有1名(1.25%)为特招生(未达到国家分数线)，其余69名(86.25%)统招生。通过卡方检验比较发现，“二合一”组推免生人数比例多于非“二合一”组，差异有统计学意义(Pear- son卡方值=5.6,P=0.018)。

将两组学生中参加国家统考上线，具有上线入学成绩学生(分别为36人和69人)的考试成绩比较如下(如表1所示)，可见差异无统计学意义(P>0.05)。“二合一”组51名学生中，46名(90.2%)应届生，5名(9.8%)为具有相关临床工作背景的非应届生，非“二合一”组的80名学生中，64名(80%)应届生，16名(20%)为非应届生。应届生入学前临床工作年限为0，非应届生临床工作年限以实际工作年限为准。将两组学生平均工作年限比较如下，差异无统计学意义(P>0.05)。

一般资料 “二合一”组(n=36人)非“二合一”组(n=69人)t值P值入学考试成绩(分)(351．14±16．37)(344．84±14．57)1．9420．057入学前临床工作年限(年)( 0．22±0．64)( 0．36±0．77)0．9960．322

两组学生入学成绩和入学前临床工作年限比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 参加影像科出科理论和实践考核成绩比较

除参加“二合一”培养的一名学生因个人原因休学外，其他学生均在影像科参加相关轮转工作，轮转结束时对理论和实践考核结果如表2所示。

成 绩“二合一”组(n=50)非“二合一”组(n=80)t值P值理论考核成绩(82．06±8．33)(84．35±7．18)1．6050．112读片考核成绩(86．54±6．53)(88．1±5．55)1．4030．164

结果可见，两组学生影像科轮转结束后的出科临床理论考核成绩和读片考核成绩差异均无统计学意义(P=0.112，P=0.164)。

2.3 参加毕业临床技能考核影像部分成绩比较

参加住院医师规范化培养在线影像学技能培训教学的“二合一”组51名学生中，7名(13.7%)先期转博，1名(1.96%)健康原因休学，43名(84.3%)参加考核。非“二合一”组80名学生6名(7.5%)提前转博，74名(92.5%)参加考核。“二合一”组和非“二合一”组先期转博人数比较发现，两者转博比例相同，差异无统计学意义(卡方检验，Pearson卡方值=1.35,P=0.245)。

两组学生中，参加毕业临床技能考核影像部分成绩总评比较如表3所示，其中90-100分为优秀，80-89分为优良，70-79分为良好，60-69分为及格，60分以下为不及格。频数资料采用秩和检验。

表3 毕业考核影像部分成绩总评比较

秩和检验，Z值=-3.003,P=0.003，差异有统计学意义，毕业考核影像成绩“二合一”组优于非“二合一”组。

3 讨论

针对目前临床专业学位研究生培养过程中影像学存在轮转时间短，考评也易于流于形式、教学和医疗分离、在实践教学中难以实现量化和标准化的问题。对于影像学教学改革目前已有许多实践报道[7-8]。该研究通过利用影像PACS和电子病历系统，希望通过临床教学实践过程中，对学生的影像学临床技能状况进行追踪和辅导，旨在探索一种在线实时、以临床病例为中心，适合目前国情的医学专业学位研究生的影像学教学方法。

首先对学生入学时基本背景状况进行评估。

“二合一”组和非“二合一”两组学生中推免生人数比较发现，前者推免生人数比例较高(P=0.018)。这是因为推免生都是应届学生，临床基础较非应届生薄弱，更多人愿意参加临床医学专业学位研究生与住院医师规范化培训“二合一”培养的缘故。对“二合一”组和非“二合一”学生的入学考试成绩和入学时平均临床工作年限进行比较，两组间差异无统计学意义(P=0.057和P=0.322)(表1)。这说明两组学生的基本素质和入学前的临床基本技能没有太大差异，今后的培养和教学方法对于学生们的临床医学影像技能的影响更大。

影像科出科考核成绩比较发现，尽管在不同培养类型学生，不同时间和不同方式进行轮转，但是两组学生在出科考试时的影像学理论考核成绩和实际读片水平差异均无统计学意义(P=0.112，P=0.164)(表2)。这是因为按照住院医师规范化培训和教学要求，影像科室的轮转一般放在第一学年，学生在临床科室轮转时间较少，或尚未开始临床科室大轮转，使得学生能力水平差距不大。由于在线影像学技能培训方法主要是针对临床轮转过程中，“二合一”组学生本人或本小组经管的具体患者的病例进行培训，进行从临床到影像的实践教学。此时“二合一”组学生参加的影像培训较短，体现不出来差距。这是因为大家刚刚都轮转完影像科室，基本知识和技能还都比较熟悉，所以成绩差别不大。

两组先期转博人数比较发现，转博比例差异无统计学意义(P=0.245)。这是因为转博是综合能力考核，其中主要是专业能力考核，影像学能力只是一小部分。但是，通过毕业临床技能考核影像部分成绩比较，参加在线影像学技能培训的“二合一”组学生的影像学读片技能显著高于采用常规教学方法的非“二合一”组学生。这是因为在线影像学技能培训一方面不断地刺激和激发学生的学习兴趣，使其保持对影像学知识的学习、理解，相对于只是短时间在影像科室轮转的学生，其对知识技能的掌握可能更好；另一方面，因为在线影像学技能培训是通过电子病历进行在线实际病例教学，具有更好的实践性，学生自己经管的患者，更生动和直观，对学生的实践技能的锻炼更加明显。生动的病例和图片能更好地引导学生自学和独立思考，记得也更加清楚[9-10]，以临床病例为中心的重点讨论式的教学，与临床实际结果相印证，使学生有兴趣学习，有动力学习，与临床紧密结合，服务于临床，同时重视医德和沟通能力的培养[11]。由此可见，这一方法比看枯燥的图片更能激发学生的兴趣，增强学生的理解，而且更加实用。

该研究仍存在一定不足，首先是只是总结了一届131位学生的状况，研究的样本和实践跨度较小。其次，这一方法操作起来比较复杂，影像科室必须要有专门的人员进行追踪和辅导，临床带教教师的工作量增加，实施难度较大。最后，利用该方法培养研究生，存在导师、科室、院系以及医疗和教学管理部门的多重协调事宜，研究中需要多方面的综合评估和沟通。

尽管存在一定的不足，该研究表明该方法仍然具有较大的优越性，将电子病历系统引入医学专业型学位研究生的临床技能教学，在日常的专科轮转过程中融入影像学，具有一定的临床实践意义。这一方法有望提高学生的实际临床影像学诊断能力，实现临床教学和实际医疗工作相结合，为医学临床型研究生的影像学教学提供一种新的思路和方法。

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Preliminary practice of application of online imageology skill trainingbased on the electronic medical record system in clinical medical graduate education

LiZhen,HeHuijun,HuYao,ChuQian

TongjiHospital,TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

During the teaching practice of clinical medical graduate education, online imageology skill training based on the electronic medical record system was employed in this research. We combined imageology skill training with routine residence rotation. This method can improve students' ability in clinical imageology diagnosis and realize the combination of clinical teaching with actual medical work. Therefore, it provides a new way and thought for imageology teaching to graduates of clinical medicine.

professional degree; medical teaching; graduate education; teaching reform

华中科技大学研究生教学改革研究项目校研〔2013〕13号及同济医院教学研究基金(2012)2号资助。

2014-12-17

李震(1976-)，男，湖北黄陂人，博士，副教授，副主任医师，主要研究方向：临床医学教育，影像学。

褚倩(1976-)，女，河南洛阳人，博士，副教授，副主任医师，主要研究方向：临床医学教育，肿瘤学。 电话：027-83663630；E-mail：qianchu@hotmail.com

G434

A

1004-5287(2015)03-0275-04

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201503011