子宫小细胞癌临床分析

魏继红 张彦娜

子宫小细胞癌临床分析

魏继红 张彦娜

目的 探讨子宫小细胞癌的临床特点、临床病理特征、诊断、治疗以及预后因素。方法 回顾性分析5例子宫小细胞癌的临床及随访资料。 结果 3例均表现为绝经后不规则阴道流血；2例表现为月经量增多。病理学特点是可单纯由小细胞构成,也可混有腺癌细胞或腺鳞癌细胞或中胚层混合瘤细胞，以小细胞为主;经免疫组织化学证实。其中2例伴有子宫内膜中至低分化腺癌。5例病例中除1例外其他4例术前均未诊断为子宫小细胞癌。对5例子宫小细胞癌（uterine small cell carcinoma，USCC），根据术前诊断不同行全子宫双附件切除或广泛性全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术及放疗和化疗；2例分别生存10个月、73个月，2例死亡，生存期分别为5个月、13个月，1例失访。结论 子宫小细胞癌术前不易诊断，因术前估计不足致手术不全；早期易发生盆腔淋巴结转移，恶性度高；因发现时已是中晚期，生存率极低。治疗上手术加术后辅助放疗、化疗可能会提高患者的生存率。

子宫肿瘤；治疗；诊断；小细胞癌；神经内分泌瘤；预后

子宫小细胞癌（uterine small cell carcinoma，USCC）属于子宫神经内分泌癌的一种。其恶性程度高，预后差，国内报道甚少。本研究对5例子宫小细胞神经内分泌癌的临床资料进行分析,探讨USCC的临床特点、临床病理特征、诊断、治疗以及预后因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 中山大学肿瘤医院自1980年1月～2010年12月共收治子宫恶性肿瘤共8213例，其中USCC患者5例（0.00061%）。5例USCC患者，年龄44～58岁，平均(51±2.1)岁。临床分期按1999年FIGO(International Federation of Gynecology and Obstetrics)临床分期标准，Ⅰa期1例、Ib期1例，II期1例，IIIb期1例，IIIc 2期1例，其病理切片均由同一位病理科医师重新阅片证实。

1.2 临床症状和体征 3例均表现为绝经后不规则阴道流血；2例表现为月经量增多。妇检子宫均增大如孕9～16周不等，其中1例表现为宫颈菜花样肿物而术前误诊为宫颈癌。

1.3 术前活检病理结果与术前诊断 所有病例均术前行诊刮，但仅1例术前诊断为子宫内膜混合瘤（小细胞及低分化腺癌并存），其余4例均靠术后病理（免疫组化）诊断为子宫内膜小细胞癌（1例术前诊刮病理：未排除子宫内膜腺癌；1例宫颈管内膜为复杂性增生过长，内膜为恶性苗勒氏管混合瘤；子宫内膜混合瘤；1例为宫颈物腺样癌；1例为宫内物、宫颈、阴道壁肿物均为低分化腺鳞癌）。5例患者中肿瘤标志物检查仅有1例患者NSE高，2例患者CA-125升高，其余CA-153、CA-199、CA-724、CEA（carcino-embryonic antigen）、AFP（alpha fetoprotein）均阴性。

1.4 病理学特征 组织学特点是可单纯由小细胞构成，也可混有腺鳞癌细胞或腺癌细胞或中胚层混合瘤细胞，以小细胞为主；免疫组化LEU 7(+)，NSE(+)，突触素(+)，嗜铬粒蛋白(+)，超微结构可见肿瘤细胞的胞浆内有密集的核心颗粒。

1.5 治疗 手术为主，术后辅予放化疗。5例(Ia期～IIIc 2期)患者均接受手术治疗，其术式均据术前病理诊断而采取相应的术式。术前诊断为子宫内膜腺癌2例，子宫肉瘤1例，子宫颈腺癌1例，子宫恶性肿瘤1例；手术方式为两例广泛全子宫加双附件切除加盆腔淋巴清扫，1例为广泛全子宫双附件切除，此例患者因当时估计不足而治疗不够,未采取盆清。1例为广泛全子宫加双附件切除加盆腔淋巴清扫加腹主动脉旁淋巴活检加大网膜切除；1例术前诊断为子宫内膜癌4期，先给TP方案化疗3程后行全子宫双附件切除加大网膜切除加盆腔、腹主动脉旁肿大淋巴结切除术，术后预给予CPP方案化疗6程加放疗。在行第三程化疗时，患者在双肺出现新发病灶而放弃预约的放疗，继续化疗。参考USCC的化疗方案，给予CPP方案化疗6个疗程。

2 结果

2例分别生存10个月、73个月，2例死亡，生存期分别为5个月、13个月。1例失访。见表1。

病例12345年龄（岁）5855465444症状绝经10年，少量阴道流血1个月绝经1年，阴道不规则流血半年月经异常1年余，加重2个月绝经两年，不规则阴道流血2个月不规则阴道流血6个月CA-125--96 U/mL-83.6 U/mLCA-199---201 U/mLCA-153-----NSE--27.4 ng/mL--术前诊刮病理未排除子宫内膜腺癌宫内物、宫颈、阴道壁肿物均为低分化腺鳞癌勒氏管混合瘤宫颈物腺样癌子宫内膜混合瘤（小细胞及低分化腺癌并存）术前诊断子宫内膜腺癌子宫内膜癌4期子宫肉瘤宫颈腺癌Ib 1期子宫恶性肿瘤术式广泛全子宫加双附件切除加盆腔淋巴清扫宫颈：复杂性增生过长；恶性苗先行3次化疗，后行全子宫双附件加大网膜切除加盆腔、腹主动脉旁肿大淋巴结切除广泛全子宫加附件切除加盆腔淋巴清扫加腹主动脉旁淋巴活检加大网膜切除宫颈癌根治广泛全子宫切除术免疫组化CK+ANY+EP-PR-CK+Vim+EP-PR-CK+/-CEA+Syn+/-CgA+CD 10+Ki+CD 56+、SNE+、syn+、CgA弱CD 56+、SNE+、syn+、CgA弱术后病理子宫小细胞癌，浸润肌壁≥1/2，脉管见癌栓，淋巴结及附件阴性。子宫内膜低分化腺癌，伴神经内分泌分化浸润子宫深肌层，宫颈及宫颈管见低分化腺癌浸润宫颈管达外膜层脉管见癌栓，腹主动脉旁淋巴见腺癌转移子宫大部分为小细胞癌小部分为中分化腺癌，累及宫体浅肌层。慢性宫颈炎，双附件未见癌，有盆腔腹膜肿物见小细胞癌浸润淋巴结、大网膜阴性。腹水涂片未见癌细胞腹腔冲洗液阴性；肿瘤主要见于子宫内膜，小细胞未分化，部分呈腺鳞样分化，侵犯至深肌层，宫颈12点及颈管见肿瘤侵犯。淋巴无转移子宫内膜组织坏死，见少许梭形异性细胞，浅肌层见小团小细胞未分化癌细胞浸润；腺肌症；慢性宫颈炎。分期Ⅰb期Ⅲc 2Ⅲb期Ⅱ期Ia期生存期失访5个月13个月10个月73个月

3 讨论

小细胞癌多见于肺，占全部肺肿瘤的15%～20%[1]，在女性生殖系统中小细胞癌多发生于宫颈，占全部宫颈肿瘤的2%[2]，而原发于子宫的USCC仅占子宫内膜癌的1%以下[3],是一种独特而罕见的子宫原发性肿瘤，至今国内外报道有70多例，属神经内分泌癌，早期即可发生血管侵犯、淋巴和远处转移，预后很差。中山大学肿瘤医院自1980年～2010年12月共收治USCC 5例，现结合文献就其临床特点、治疗分析如下。

3.1 临床特点 文献报道，小细胞癌易发病年龄为23～78岁，平均年龄为57.4岁[3-4]。USCC没有特异的临床表现，一般临床表现同子宫其他肿瘤，主要表现为不规则的阴道排液或阴道流血、月经期延长、经量增多；绝经后的阴道出血。轻微的腹痛和下腹肿块[3-5]。USCC无特异性的临床症状特征、肿瘤标志物等改变，故术前不易诊断，极易误诊。不同之处在于其恶性生物学行为，确诊时大部分患者淋巴、血管已有侵犯，易盆腔复发和远处转移。

3.2 病理特征 大体观察肿瘤多为菜花样赘生物，呈浸润性生长，可见出血坏死，包块切面灰白、质脆，与肌层分界不清。如果并其他成分如子宫内膜腺癌时，两者分界尚清，或穿插生长，后者内膜粗糙，有的可呈细小乳头状突起。

光学显微镜下特征和肺小细胞癌类似[6]。肿瘤细胞体积小，或单个或成群或成片排列。很少能看到胞质，核深染，高核分裂率。有细柄状的染色质，核仁不显著。单个细胞、带状坏死、血管浸润是典型表现[3]。

原发性子宫内膜小细胞癌常伴发子宫其他恶性肿瘤，其中以腺癌居多。本院5例患者中，其中2例并发腺癌，1例并发腺鳞癌。

免疫组化特征：每例小细胞癌至少检出一种以上神经内分泌标记阳性指标，这是病理诊断中判断小细胞癌的一个重要依据。若进一步行电镜检查,肿瘤细胞可表现为由细胞桥粒所连接，胞质中有典型的神经内分泌颗粒(100～200 nm)[7]。文献报道阳性表达率较高的有突触素(Syn)，神经元特异烯醇化(NSE)，嗜铬粒素A(CgA)，细胞角蛋白(CK)，leu-7等[3]。本研究结果与文献报道相似。注意与同源性的中胚层混合瘤、原始的神经外胚层肿瘤、子宫内膜间质肉瘤相鉴别。因其对预后的估计和治疗方法的选择都有很大的影响。

3.3 治疗 根据病期可进行手术治疗（子宫全切加双附件切除加盆腔淋巴结清扫）加放化疗。术后放疗指征包括腹膜后淋巴结转移、子宫颈深肌层或阴道受累、宫颈旁组织侵犯，盆腔内播散（单纯附件转移或腹水阳性者除外）IIB期仅行单纯全子宫切除或未行盆腔淋巴结清扫者。各期均需要辅以化疗。由于文献报道子宫小细胞癌病例数量有限，因此，很难进行大规模的随机对照研究来制定最合理的化疗方案。参考USCC的化疗方案，化疗方案：EP方案(VP-16 40 mg/m2/d +DDP 25 mg/m2/ d),每3周重复；CPP方案。(CPT-11 120 mg/m2+DDP 总量70～75 mg/m2)每2周重复。对于复发癌的治疗，有研究[8]报道了1例成功经验。该患者为顺铂和足叶乙甙化疗耐药，放疗无效，予以三苯氧胺等内分泌治疗后病情稳定， 随后加用一种生长抑素的药物octreotide。报道来源于中胚层的肿瘤，其生长抑素受体表达强阳性者有70%～80%,可考虑测定生长抑素受体是否表达，如为阳性，可进行治疗。它只针对神经内分泌肿瘤成分，而且高效、作用时间较长、治疗效果满意，病灶得以退缩，为治疗小细胞癌提供了新的思路。内分泌治疗在神经内分泌癌中的治疗作用有待进一步研究。生物反应调节剂对神经内分泌癌可能也有一定的效果。

3.4 预后 有关预后报道不一。恶性度高， 且有肿瘤生长迅速，早期即发生转移的恶性生物学特点，加上没有特异的临床表现,术前极易误诊，致术前估计不足而治疗不够，虽然采用综合治疗，预后极差，术后生存时间大多＜1年[6]。Katahira等[5]的研究提示，临床早期患者的生存率高于晚期者，早期发现有助于延长患者的生存期。规范的手术操作、辅助放疗以及新的有针对性的化疗药物应用，可以控制局部复发，及时补充化疗控制远处转移是改善预后的关键，但仍需积累病例资料寻求更佳的治疗方案。

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Objective To analyze the patholoyze、treatment and prognostic factors of uterine small cell carcinoma. Methods The clinical and follow-up data were analyzed retrospectively in 5 cases with small cell carcinoma uterus. Results There were 3 patients showed irregular vaginal bleeding after menopause; 2 cases manifested as increased menstrual fl ow. The pathological characteristics can be simply composed of small cells, and also can be mixed with adenocarcinoma or adenosquamous carcinoma cells or mesodermal mixed tumor cells, mainly in small cells by immunohistochemistry conf i rmed.Among them 2 cases were endometrium of medium to low differentiated adenocarcinoma. There were 4 cases were diagnosed as uterine non small cell carcinoma except 1case. According to the preoperative diagnosis ,5 patients were treated with hysterectomy or radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy and radiotherapy and chemotherapy ; 2 cases were survived 10 months, 73 months, 2 patients died, the survival period was 5 months, 13 months, 1 were lost to follow-up. Conclusion It is diff i cult to Diagnosis USCC because of Preoperative estimation problem；Pelvic lymph node metastasis happens early , and its malignant degree is high；Because the discovery is advanced, the survival rate is very low;Combined Operation、adjuvant radiotherapy and chemotherapy can improve the survival rate of the patients

Uterine cancer;Treatment;Diagnosis;Small cell carcinoma;Neuroendocrine tumor; Prognosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.8.056

广东 529000 江门市中心医院 （魏继红） 中山大学肿瘤防治中心妇科 （张彦娜）

张彦娜 E-mail：yanby 2@163.com