疤痕子宫再次妊娠分娩安全性的探讨

柯茹 樊尚荣 夏俊霞

疤痕子宫再次妊娠分娩安全性的探讨

柯茹 樊尚荣 夏俊霞

目的 探讨疤痕子宫再次妊娠分娩的安全性。方法 收集妊娠足月疤痕子宫的产妇245例，并将其中再次剖宫产（RCS）143例与随机抽取同期首次剖宫产（PCS）143例进行对照；将其中疤痕子宫阴道分娩（VBAC）102例与随机抽取同期非疤痕子宫阴道分娩（VBNC）102例进行对照。结果 VBAC组与VBNC组的产程时间、产时出血量、新生儿窒息等指标比较差异均无统计学意义。RCS组与PCS组的手术时间、术中出血量、术后血红蛋白、子宫收缩法力、子宫切口愈合欠佳、腹腔粘连等指标比较差异均有统计学意义（P＜0.05），脏器损伤、新生儿窒息比较差异无统计学意义。结论 疤痕子宫符合条件者可阴道试产，阴道试产是安全可行的，对提高产科质量、减少母婴并发症具有重要意义。

疤痕子宫；妊娠；分娩方式

近年来，随着剖宫产率的上升，剖宫产再次妊娠分娩已成为产科临床突出的问题，选择阴道分娩还是剖宫产一直是产科医生争论的问题，其焦点是疤痕子宫能否承受宫腔压力而不破裂。疤痕子宫再次妊娠分娩的过程中易发生不全子宫破裂、疤痕处破裂、胎盘植入，可导致大出血、切子宫、新生儿窒息死亡并危及产妇的生命。因此，有关其安全性的问题需要产科医生慎重对待。本研究收集妊娠足月疤痕子宫的产妇245例，并将其中再次剖宫产（RCS）143例与随机抽取同期首次剖宫产（PCS）143例进行对照；将其中疤痕子宫阴道分娩（VBAC）102例与随机抽取同期非疤痕子宫阴道分娩（VBNC）102例进行对照，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集深圳市人民医院2013年4月～2014年10月妊娠足月疤痕子宫的产妇245例，年龄22～39岁，平均年龄（25.4±3.9）岁，孕周37～41周，平均孕周（38.4±1.8）周，前次剖宫产距此次妊娠时间小于2年的28例，2年及其以上217例。对照组245例，年龄20～37岁，平均年龄（24.2±3.3）岁，孕周37～42周，平均孕周（39.5±1.4）周。

1.2 研究方法 疤痕子宫产妇入院后做详细的病史资料记录，包括前次剖宫产指征、剖宫产术式、术后切口有无感染、妊娠间隔期、产妇有无合并症、并发症、胎儿大小等，并仔细地进行体格检查及一系列辅助检查，了解骨盆的情况、宫颈成熟度、胎先露高低、胎盘位置及其与子宫疤痕的关系，子宫下段肌层、全层的厚度及子宫肌的完整性。妊娠终止的方式由医生及孕妇、家属综合各项因素决定。符合下列条件者可阴道试产：（1）前次剖宫产为子宫下段横切口，术后切口愈合良好，无感染等；（2）前次剖宫产指征不存在，又未出现新的剖宫产指征；（3）入院评估骨盆及胎儿入盆情况，骨盆正常，无头盆不称，均为头位；（4）此次妊娠距上次剖宫产2年以上；（5）子宫下段肌层厚度≥2 mm，全层厚度≥3 mm，肌层无缺损；（6）无严重的妊娠合并症及内、外科并发症；（7）产妇及家属了解疤痕子宫试产的风险并签署同意书同意阴道试产；（8）医院具备随时手术、输血及抢救的条件；（9）剖宫产次数小于2次。要求试产的产妇临产后严密观察宫缩强度、产程进展及胎监。在试产过程中如出现产程进展缓慢、胎监异常不能排除胎儿宫内窘迫，可疑先兆子宫破裂的临床体征，则急诊转剖宫产。

将疤痕子宫的产妇分为RCS组及VBAC组，比较RCS组及随机抽取同期的PCS组的手术时间、术中出血量、术后血红蛋白、子宫收缩乏力、子宫切口愈合欠佳、腹腔粘连、脏器损伤、新生儿窒息的情况;比较VBAC组及随机抽取同期的VBNC组的产程时间、产时出血量、新生儿窒息的情况。

1.3 统计学方法 所有样本采用SPSS13.0统计软件包进行分析。正态计量资料采用“x±s”表示，2组正态计量数据的组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩方式 245例疤痕子宫再次妊娠阴道试产135例，试产成功102例，成功率75.6%，改行剖宫产33例，其中活跃期停滞10例，胎监异常8例，宫缩乏力7例，8例试产途中要求行剖宫产术。试产中无子宫破裂发生。RCS组143例，其中产妇无手术指征而强烈要求行剖宫产术59例，有手术指征不适合阴道试产51例。

2.2 VBAC组与VBNC组比较 VBAC组与VBNC组的产程时间、产时出血量、新生儿窒息等指标比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 VBAC组及VBNC组的相关情况比较

2.3 RCS组与PCS组比较 RCS组与PCS组的手术时间、术中出血量、术后血红蛋白、子宫收缩乏力、子宫切口愈合欠佳、腹腔粘连等指标差异均有统计学意义（P＜0.05），脏器损伤、新生儿窒息差异无统计学意义。见表2。

3 讨论

在20世纪中叶以前，剖宫产术仅在难产情况下施行，手术指征十分严格。近年来，麻醉方法改进、剖宫产术式改良、广谱抗生素的应用，使剖宫产手术安全性大幅提高，手术指征大幅放宽，促使世界各地的剖宫产率逐渐升高。澳大利亚的剖宫产率从1994年的19.4%上升为2004年的29.1%。美国的剖宫产率由1998 年的21%上升到2008年的32%[1]。WHO 2007年[2]在亚洲的大规模调查显示，我国剖宫产率高达46.2%，泰国34.1%，日本19.8%，印度17.8%。

表2 RCS组与PCS组的相关情况比较

疤痕子宫再次妊娠的人数也逐渐增加，发生母儿并发症的风险也随之增加，给产科临床处理带来越来越多的挑战。疤痕子宫并非剖宫产手术的绝对手术指征，国内外研究表明，由于医疗技术的提高、监护手段的改善以及子宫下段剖宫产的普及，选择剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的人数逐渐增多[3-4]。研究表明，对于有剖宫产史的孕妇，如果前次指征已不存在，且为子宫下段横切口，此次阴道试产机会与正常孕妇相似。如前次剖宫产子宫切口为倒“T”型或“J”型，考虑到子宫破裂的绝对风险增加，即使没有足够的证据支持，临床专家也宁愿选择重复剖宫产终止妊娠以规避风险[5]。文献报道，子宫下段横切口发生子宫破裂的机会最少，为0.2%～1.5%[6]。这是由于采用子宫下段横切口剖宫产，沿肌纤维走向钝性分离，对子宫损伤小，疤痕呈较轻的病理变化，为阴道试产创造了条件[7]。再次妊娠剖宫产会使产妇承受较阴道分娩更大的风险，如宫缩乏力导致的出血，前次手术引起的膀胱、腹膜及子宫壁间的粘连增加手术难度及脏器损伤的可能、麻醉意外等。

本组资料显示，疤痕子宫阴道分娩与再次剖宫产相比利多弊少，阴道分娩出血较少，与非疤痕子宫产妇的产程及出血量并无区别，而再次剖宫产手术时间较长，出血较多，易导致贫血，多次手术可影响切口的愈合。RCS组术中子宫收缩乏力20例，17例予缩宫素及卡前列素氨丁三醇促宫缩治疗后好转，2例促宫缩治疗欠佳予宫腔填碘仿纱止血，1例行B-Lynch缝合。10例RCS组产后复查B超示子宫切口处可见低回声区，8例床边行腹部切口红外线灯照射，2例范围较大约80mm×60mm左右，于理疗科行切口理疗1～2个疗程，6周后复查B超均未见异常。RCS组腹腔粘连共23例，5例粘连严重，盆腔封闭，子宫前壁与腹膜，大网膜广泛粘连，其中1例膀胱上提和子宫前壁致密粘连，分离时损伤膀胱，1例肠管致密粘连与子宫前壁，请胃肠外科医生上台分离及修补肠管。因此，排除阴道分娩的禁忌证后要给予充分试产机会，以提高VBAC成功率，降低再次剖宫产率，减少再次开腹手术给患者带来的各种危险及并发症。降低再次剖宫产率可从以下方面着手：（1）沟通最重要，及早开始，及时记录。医生需要了解产妇的既往生育史及疾病史、生育计划、对分娩的看法及对选择方式的利弊的认知程度。产妇自己需要知道自己是否可以试产、试产与重复剖宫产的利弊。加强医患沟通，加强阴道分娩的信心。（2）孕中期开始监测子宫下段肌层及全层的厚度，了解胎盘位置与子宫疤痕的关系，警惕子宫肌层的缺损、不全子宫破裂、前置胎盘及胎盘植入等易导致大出血危及产妇生命的严重并发症。（3）孕期加强管理，进行合理的营养指导，增强体能锻炼，防止巨大儿大发生，减少妊娠合并症及并发症的发生。（4）鼓励自然临产。本院的102例阴道分娩者均为自然临产。临产后全程胎心监护，连续评估，具备24h急诊手术条件及充足的血源，一旦发现异常及时处理。必要时可催产，6例产妇宫口开全后出现宫缩乏力，予小剂量缩宫素静滴，有研究表明，未发现子宫破裂与缩宫素的总用量、间隔用药时间有关[8]。产程中尽量缩短第二产程，禁止加腹压，以防子宫破裂。

疤痕子宫符合条件者可阴道试产，阴道试产绝大多数是安全可行的，与非疤痕子宫产妇并无区别，对提高产科质量，减少母婴并发症具有重要的意义。

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Objective Discussion on the safety of pregnancy in scar uterus again. Methods Full-term pregnancy with uterine scar in 245 parturients were be collected from 2013 April to 2014 October, contrasting the repeat cesarean section (RCS) of 143 cases with the primary cesarean section (PCS) of 143 cases randomly selected over the same period,contrasting the vaginal birth after cesarean（VBAC) of 102 cases with the vaginal birth never cesarean(VBNC) of 102 cases randomly selected over the same period. Results Comparing VBAC group and VBNC group,there were no statistical significance in the time of birth process,the amount of bleeding of childbirth and neonatal asphyxia. Comparing RCS group and PCS group, operation time,the amount of bleeding during operation,postoperative hemoglobin,uterine atony,poor healing of uterus incision and peritoneal adhesion were statistically significant,there were no significant difference in organ injury and neonatal asphyxia. Conclusion Uterine scar in accordance with the conditions can be vaginal delivery,vaginal delivery is safe and feasible,it has the vital significance to improve the quality of Obstetrics and to reduce the complications of mothers and infants.

Uterine; Pregnancy; Delivery mode

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.8.001

2013年深圳市科技计划项目（医疗卫生类） （201302016）

广东 518020 汕头大学医学院 深圳市人民医院产科 （柯茹夏俊霞） 518036 汕头大学医学院 北京大学深圳医院 （樊尚荣）

樊尚荣 E-mail:fanshangrong@163.com