完全腹腔镜脾切除断流术在肝硬化门静脉高压症中的应用效果

刘滨洋 刘祖定 伍家发 刘中宁

完全腹腔镜脾切除断流术在肝硬化门静脉高压症中的应用效果

刘滨洋 刘祖定 伍家发 刘中宁

目的 探讨完全腹腔镜脾切除断流术在肝硬化门静脉高压症中的应用效果。方法 选取50例肝硬化门静脉高压症患者，依据随机数字表法将这些患者分为2组，即完全腹腔镜脾切除断流术组（腹腔镜组，n=25）和传统开腹手术组（开腹组，n=25）。结果 腹腔镜组患者的术中出血量明显比开腹组少（P＜0.05），住院时间、拔管时间、疼痛缓解时间均明显比开腹组短（P＜0.05），但2组患者的手术时间之间的差异无统计学意义。结论完全腹腔镜脾切除断流术在肝硬化门静脉高压症中的应用效果良好，值得推广。

完全腹腔镜脾切除断流术；肝硬化门静脉高压症；应用效果

腹腔镜脾切除术目前已经成为常用的腹腔镜实质脏器手术，但其适应证主要限于血液病、脾脏良性肿瘤。由于腹腔镜下巨脾切除加断流术的操作难度和风险远高于普通的腹腔镜脾切除术，曾一度被视为腹腔镜手术的禁忌或相对禁忌证。随着腹腔镜技术的提高和器械的改进，近年来已有手助腹腔镜巨脾切除加断流术的报道。为评价完全腹腔镜下巨脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症脾功能亢进的疗效，本研究选取50例肝硬化门静脉高压症患者的临床资料进行了统计分析，探讨了完全腹腔镜脾切除断流术在肝硬化门静脉高压症中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年5月～2014年5月桂林市第二人民医院普外科收治的50例肝硬化门静脉高压症患者，所有患者均符合巨脾相关诊断标准[1]，术前均接受增强CT、上消化道X线造影等检查，均具有中重度的食管胃底静脉曲张，均有内科治疗史[2]。依据随机数字表法将这些患者分为2组，即完全腹腔镜脾切除断流术组（腹腔镜组，n=25）和传统开腹手术组（开腹组，n=25）。腹腔镜组中男22例，女3例，年龄24～78岁，平均年龄（46.4±14.6）岁。在肝硬化类型方面，20例患者为乙肝后肝硬化，3例患者为血吸虫性肝硬化，2例患者为酒精性肝硬化。开腹组中男20例，女5例，年龄23～79岁，平均年龄（45.6±14.3）岁。在肝硬化类型方面，22例患者为乙肝后肝硬化，2例患者为血吸虫性肝硬化，1例患者为酒精性肝硬化。2组患者各基线资料差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 完全腹腔镜脾切除断流术方法 （1）建立体位和戳孔：让患者取仰卧位，对其进行气管插管全麻，将导尿管和胃管留置其中，将CO2气体穿刺充入脐下缘，将气腹建立起来，压力为15 mmHg，将10 mm腹腔镜（A孔）从Trocar置入，对腹腔及盆腔进行探查，看其是否存在其他病变，给予脾周副脾存在情况以充分的重视。将10 mm套管（主操作孔C孔）置入左锁骨中线、脐水平线处。将5 mm套管分别置入腹正中线上或其右侧、脐水平线以上（B孔）和左腋前线、脾下极下方（D孔）作为辅助操作孔；（2）切除脾脏：让患者取头高足低右侧倾斜位，倾斜角度30°左右，运用超声刀对脾周粘连进行分离，将胃结肠韧带、胃短血管等离断后，在胰腺上方脾动脉起始处对脾动脉主干进行分离，用可吸收夹闭合，不需要离断。运用超声刀将脾结肠韧带等离断，同时将覆盖脾蒂的腹膜切开，对二级脾蒂等进行分离，并对脾叶动静脉进行逐支分离，然后运用可吸收夹等闭合后运用超声刀离断，完全离断脾蒂，对胰尾进行有效的保护。将脾胃韧带及脾上粘连等进一步离断，将脾脏切除。向盆腔推入脾脏；（3）离断贲门周围血管：运用超声刀将小网膜离断后用8号导尿管将胃近端向上方提拉起来。运用超声刀等将胃左血管及其曲张静脉离断，同时将膈下食管前浆膜离断，分离到贲门，拖下食管6～8 cm，逐一夹闭离断食管外曲张的静脉，并对食管外膜进行环切，使其彻底骨骼化；（4）取脾和引流：在腹腔内切脾脏为3份，然后将其分别放入标本袋中。从戳孔拉出标本袋，运用血管钳和剪刀将脾剪成小块，然后取出。将气腹重新建立起来，对腹腔和盆腔进行彻底冲洗，检查没有出血后将1根引流管放置在脾窝[3-6]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析，正态计量资料结果用“x±s”表示，治疗前后及组间比较用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜组患者的术中出血量明显比开腹组少（P＜0.05），住院时间、拔管时间、疼痛缓解时间均明显比开腹组短（P＜0.05），但2组患者的手术时间之间的差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者相关观察指标比较(x±s)

3 讨论

肝硬化门静脉高压症患者具有巨大而变形的脾脏、曲张而增宽的脾门血管、较高的血管压力、较为脆薄的血管壁，加上脾周在脾周围炎的作用下发生粘连，通常被认为是腹腔镜脾切除术的禁忌症。随着研究人员在腹腔镜脾切除术方面的经验积累和探索，相关医学学者对腹腔镜巨脾切除进行了报道，该手术方法在对脾蒂进行处理的过程中运用切割吻合器进行一级脾蒂离断法，具有相对较短的手术时间、较小的手术切口、较清晰的术野、较少的术中出血量、较轻的术后创伤炎症反应、较少的免疫功能干扰、较小的心理负担等，且安全便捷[7]。本研究结果表明，腹腔镜组患者的术中出血量明显比开腹组少（P＜0.05），住院时间、拔管时间、疼痛缓解时间均明显比开腹组短（P＜0.05），充分证实了这一点。

但是，该术式需昂贵的医疗费用，同时可能引发出血，极易损伤胰尾，诱发胰瘘、脾动静脉瘘等。而腹腔镜脾切除术的常见严重并发症就是出血和胰瘘，肝硬化门静脉高压症患者具有更高的发生率。腹腔镜脾切除术中转开腹通常也是由术中出血造成的。因此，要想成功进行腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术，关键是要将术中出血量减少到最低限度，同时对术后胰瘘进行有效的防止。要做到这一点，临床就应该充分认识腹腔镜下门静脉高压症巨脾的脾蒂血管表现，从而对损伤出血进行有效的避免。运用二级脾蒂离断法紧贴脾门分离血管，在对脾蒂进行分离的过程中将腹腔镜的放大作用充分利用起来，同时运用解剂钳将脾叶动静脉逐支分离出来，然后运用可吸收夹闭合后运用超声刀离断，一方面能够达到为脾门血管确切止血的目的，另一方面还能够将损伤胰尾的力度减轻到最低限度，从而促进胰瘘发生率的极大程度降低[8]。

总之，完全腹腔镜脾切除断流术在肝硬化门静脉高压症中的应用效果良好，值得推广。

[1] 刘金钢，田忠．腹腔镜脾切除贲门周围血管离断术应用及其评价[J].中国实用外科杂志，2010,5(3):183-186.

[2] 吕国悦，孙晓东,王英超,等．腹腔镜脾切除术在门静脉高压症脾功能亢进中的临床应用体会[J].中华肝胆外科杂志,2010(16)：928-930．

[3] 帅晓明，韩高雄，陈俊华，等．手助腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症[J].中华普通外科杂志,2012,27(9):706-709.

[4] 白剑峰，孙跃明，陆文熊，等．完全腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术治疗门静脉高压症[J].腹腔镜外科杂志，2008，13(4)：274-276．

[5] 李贞茂，李良平，张初民，等．急诊内镜下套扎应用于肝硬化食管静脉曲张破裂出血的疗效及安全性评价[J].实用医院临床杂志，2012，9(6):55-56．

[6] 张宇，文天夫，陈哲宇，等．术前门静脉血流速度在门静脉高压症断流术后血栓形成中的预测价值[J].中华外科杂志，2009，47(11):825-828．[7] 凌平,龚昆梅.贲门周围血管离断术加脾切除治疗门静脉高压症168例[J].当代医学,2010,16(12):91-92.

[8] 张为民,张立洪,顾继礼，等.断流术治疗门静脉高压症上消化道出血85例临床分析[J].当代医学,2009,15(34):59-60.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.8.043

云南 541001 桂林市第二人民医院普外科 （刘滨洋 刘祖定伍家发 刘中宁）