自我管理模式对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者知识、信念及行为的影响

苏惠清 朱钰婷 巫倩山 黄淑兰 江 霞

广东省惠州市中心人民医院呼吸内科，广东 惠州 516008

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流阻塞为典型特征的慢性支气管炎和肺气肿，若没有进行治疗而任其发展，可演变为肺心病与呼吸衰竭的慢性疾病[1]。据调查显示[2]，在严重的大气污染及人们不良生活方式的影响下，COPD的发病率逐年上升，致残率及病死率一直居高不下。因此，对该类患者采取有效的护理干预措施，帮助其构建完善的知识体系，培养其对健康理念的理性态度，最终引导患者形成正确的行为显得至关重要[3]。笔者查阅万方数据库大量文献资料后发现，稳定期COPD患者实施自我管理模式已取得令人欣喜的成效[4]。故笔者设计本研究，旨在进一步探讨自我管理模式与传统护理方法应用于稳定期COPD患者对其知识、信念及行为的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广东省惠州市中心人民医院（以下简称“我院”）呼吸内科于2010年7月～2012年6月收治的144例稳定期COPD患者，设为对照组，其中男76例，女 68 例，年龄 34～70 岁，平均（46.4±4.5）岁，平均病程（6.2±1.1）年；文化水平：小学 41 例，中学 72 例，大学31例。选取我院呼吸内科于2012年7月～2014年6月收治的136例稳定期COPD患者，设为研究组，其中，男 64 例，女 72 例，年龄 35～67 岁，平均（45.7±4.8）岁，平均病程（5.9±0.9）年；文化水平：小学 38 例，中学 70例，大学28例。所有患者入院后均经肺功能、胸部X线、CT及血气检查，并联合其他实验室检查，确诊为COPD，诊断依据参照人民卫生出版社第7版 《内科学》教材中关于该病的标准。纳入标准：患者经心、肝、肾功能检查无任何生化指标异常；无其他呼吸系统疾病；排除心理疾病患者；语言功能完好且表述清晰；明白本次研究意图并签署知情同意书。两组在性别、年龄、病程、文化程度方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

在患者出院后进行上门或电话访谈（以电话访谈为主），对其开展健康宣教，要求患者定期回院复查，并告知家庭氧疗对肺功能改善的重要性；指导患者建立健康的生活方式，建议少去人群密集的场所，多进行有氧运动；对心理状况不佳的患者进行心理调适；指导患者进行呼吸功能锻炼；解答患者的疑虑。

1.2.2 研究组

在对照组的基础上实施自我管理模式。

1.2.2.1 设计稳定期COPD自我管理项目 立足于我国稳定期COPD患者的实际情况，参考国内外大量文献资料，由我院护理人员自行设计《COPD自我管理项目宣传册》，交由5名临床护理专家进行审阅，最后修订成初稿。严格遵循初稿中的自我管理理论对9例COPD患者进行干预实验，在实验中不断完善初稿，并最终定稿。《COPD自我管理项目宣传册》主要涉及COPD疾病管理、呼吸功能锻炼、心理调适、康复治疗、合理饮食、药物治疗等自我管理内容。

1.2.2.2 呼吸功能锻炼 在尊重患者自身偏好与习惯的基础上，为其制订个性化的锻炼计划。如患者身体素质较好则建议进行户外活动，可选择散步、慢跑、游泳、跳广场舞等，提醒患者要注意控制运动量与运动强度，一旦出现胸闷气短的情况，应立即停止运动；考虑到一些患者身体状况不佳，建议患者在室内多多走动，可练习吹口哨、吹笛子、唱歌，亦可借助肺得康进行深慢腹式阻力呼吸功能锻炼。

1.2.2.3 家庭氧疗 护理人员通过整理患者病历，掌握患者病情严重程度，根据实际情况为患者制订科学的吸氧计划，主要涉及吸氧时机、吸氧次数、流量及浓度、注意事项及紧急事件处理方法。要求患者复述计划内容，对于患者阐述错误之处，应当面予以指出，并进行纠正。

1.2.2.4 自我饮食控制 指导患者多食用新鲜蔬菜与水果，可吃富含蛋白质的肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等食物，做到“食不语”，切忌狼吞虎咽，做到少食多餐。

1.2.2.5 自我控制情绪 患者身患疾病，难免会存在低落、恐慌、不安等消极情绪。护理人员应充分理解患者心理，帮助患者进行心理调适。告知戒躁、戒怒，要学习控制自己的情绪，积极地面对疾病。

1.2.2.6 急性加重期的应对措施 指导患者冷静应对急性加重期出现的异常呼吸症状，如遵医嘱用药、延长吸氧时长，如发现病情不可控，应赶紧至医院检查。

1.2.2.7 访谈 患者出院2周后，护理人员到患者家中或电话进行访谈（以电话访谈为主），为患者详细讲解《COPD自我管理项目宣传册》内的相关内容，干预时间为8周，每周1次，每次时长0.5～1 h，直至患者对所有知识点了然于心。访谈时要求患者准备笔记本，记录每次听课要点及每日康复的具体情况，由家属从旁监督。8周后，护理人员通过电话随访了解患者康复计划的实施情况。

1.3 观察指标

①慢性阻塞性肺疾病健康知识问卷：在参考大量COPD患者知识问卷的前提下，由我院5名护理人员经过商讨自行制订稳定期COPD健康知识问卷。该问卷围绕COPD的发病原理、临床症状、应对措施等基本健康知识点进行出题，共30题，每题有4个选项，每题1分，总分＜15分为知识掌握度低，15～24分为知识掌握程度中等，＞24分为知识掌握度高。②慢性阻塞性肺疾病自我效能量表：此量表用于评价COPD患者在不同情境下应对呼吸困难症状的自我效能。量表分为5个维度，内容包括呼吸困难管理、情绪、体力活动、环境与温度、安全行为等条目。每个条目采取Likert 5级评分为1～5分，得分越高，即代表患者自我效能越高。③MRC评分量表：MRC评分用于描述患者主观性自我感觉情况，该量表共5个选项，分值0～4分，主要用于反映患者呼吸困难情况。0分代表轻度呼吸困难，1分代表中度呼吸困难，2～4分代表重度呼吸困难。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，连续型资料若符合正态分布规律则采用均数±标准差（）的统计描述，若再次满足方差齐性，组间比较采取两独立样本t检验；离散型资料以率作为统计描述，采取χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后健康知识评分比较

两组干预前健康知识得分差异无统计学意义（P＞0.05），研究组干预后健康知识得分均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者干预前后健康知识评分分布及总分[n（%）]

2.2 两组患者干预前后自我效能总分及各维度评分比较

两组干预前各项自我效能评分差异无统计学意义（P＞0.05），研究组干预后的各项自我效能评分及总分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后自我效能总分及各维度评分比较（分，）

表2 两组患者干预前后自我效能总分及各维度评分比较（分，）

注：与对照组干预后比较，ΔP＜0.05

组别 呼吸困难管理 情绪 体力活动 环境与温度 安全行为 总分研究组（n=136）干预前干预后对照组（n=144）干预前干预后3.78±1.454.88±1.41Δ 3.84±1.524.72±1.48Δ 3.98±1.464.99±1.39Δ 3.64±1.344.72±1.36Δ 3.62±1.474.76±1.43Δ 18.86±7.2424.07±7.07Δ 3.72±1.423.73±1.413.85±1.473.88±1.493.87±1.433.91±1.393.55±1.293.57±1.313.71±1.453.76±1.4818.70±7.0618.85±7.08

2.3 两组患者干预前后MRC评分分布

两组干预前MRC评分分布差异无统计学意义（P＞0.05），研究组干预后MRC评分分布优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

COPD是一种不可逆的慢性肺部疾病，气促、咳嗽、咳痰是其主要症状[5]。流行病学研究发现，COPD的发生与生活方式、环境因素、遗传因素密切相关，其中吸烟、环境空气污染、职业暴露和遗传易感性是COPD发生最重要的危险因素。心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤和慢性呼吸系统疾病被世界卫生组织并称为“四大慢病”，其中，COPD已严重危害患者的身体健康[6]，影响患者正常的工作与生活。自我管理模式作为一种新型的医疗保健方法，强调 “以患者为中心”，弥补了以往“以疾病为中心”医疗模式的偏差。此模式以“社会认知理论”及“自我效能感理论”为框架，尝试通过提升患者的认知水平、自我效能及改变患者的态度来实现自我监控与管理疾病，减少疾病对自身社会功能、情感等影响[7]。

表3 两组患者干预前后MRC评分分布[n（%）]

本研究结果显示，干预8周后，研究组健康知识得分、自我效能及各维度评分、自觉呼吸困难改善情况均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这充分证明稳定期COPD患者实施自我管理对其知识、信念及行为的改变大有裨益。在本次研究中，由我院自行设计《COPD自我管理项目宣传册》，经临床实践完善后应用于本研究，由护理人员评估患者的年龄、家庭情况、作息安排等基本信息，通过“典型的一天”掌握患者的运动偏好、服药依从性、饮食习惯等情况，邀请患者及其家属共同参与制订康复计划[8]，此计划内容主要包括呼吸功能锻炼、家庭氧疗、自我饮食控制、自我控制情绪、急性加重期的应对措施[9]。其中，呼吸功能锻炼计划是本次计划的重点，护理人员应尊重患者之间的差异性，根据患者自身体质建议其进行户外运动或室内运动，告诫患者锻炼过程中切不可逞强，如感觉不适，应立即停止运动[10]。护理人员应在掌握患者病情的前提下，为患者制订家庭氧疗计划，详细向其讲解氧疗的注意事项、原理、意义等知识，要求患者掌握氧疗方法[11]。自我饮食控制重在纠正患者对于饮食认知的偏差，护理人员应指导患者合理科学饮食，告知患者不可大快朵颐，要注意细嚼慢咽等[12]。自我情绪控制是自我管理内容中的一项重要环节，患者由于身体疾病，常常表现出消极态度，护理人员应进行换位思考，理解患者的态度，对其进行心理疏导，指导患者自我控制情绪[13]。培养患者自我效能是自我管理模式的目的，由于自我效能是影响个体生活事件行为能力的信念，当人们在面对突发事件时，如呼吸症状异常时，通常会表现出手足无措之态[14]。因此，护理人员应重在加强患者的自我效能，帮助患者掌握应对措施，冷静地判断自身疾病的发展，帮助患者制订个体化计划，完善患者对相关疾病的认知体系是十分重要的。然而，知信行理论强调，知识是行为改变的必要条件，但不是充分条件，只有当知识上升至信念层面，激发患者自身改变的动机及潜能时，患者才会改变不当行为[15]。因此，本次研究不仅帮助患者制订各项计划，拓展患者知识面，还要求护理人员与家庭成员联合督促患者行为改变，促使患者产生改变动力，通过自身坚持实现行为改变。

坚持一般人群、高危人群和患者相结合的“三级预防”的策略，对于减缓患者肺功能下降、降低死亡率、提高生活质量等具有重要意义。COPD作为一种多基因疾病是可以预防的，其中最为关键的是寻找发生COPD的高危人群，应尽量避免暴露于典型的环境危险因素中，如控制吸烟和减少职业粉尘接触，改良居住环境，加强空气污染治理，采取最简单、实用的方法在无症状的COPD高危人群中定期进行普查，尽早检出早期病变者，通过改善患者营养状态，摄入维生素E、蔬菜水果，改善机体内环境，增强防御能力，减缓疾病进展速度，同时加强COPD患者康复锻炼，可以有效地预防COPD复发及加重[16]。另外，早发现、早诊断是早期干预的关键，目前COPD漏诊率很高，尤其在农村，大多数COPD患者都是在出现中重度症状和体征后才被诊断。为了保证在疾病早期即能给予诊断，需在媒体上长期进行疾病教育，并进行其他咨询活动，对专业医务工作者的教育也是必需的，要克服对COPD的悲观态度，并进行积极的治疗。

综上所述，自我管理模式是传统医疗模式的有益补充，稳定期COPD患者实施自我管理模式能帮助患者拓展知识面，激发患者信念及促进患者行为的改变，值得在临床上进一步推广。

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