急性左心衰竭患者红细胞分布宽度在整体护理模式中的应用

徐亚萍 刘 燕 胡善友 徐 琴

上海市嘉定区中心医院，上海 201800

我国系统化整体护理模式在1994年由袁剑云博士提出后[1]，该模式的发展已得到国内外护理人员的广泛关注[2-3]，其在不同疾病的临床应用价值亦在不断的探索之中[4-6]。急性左心衰竭是急诊科常见的疾病之一，具有发病急、变化快及病情重等特点，近年来，整体护理模式在心力衰竭患者中的应用探索逐渐增多[7-9]。红细胞分布宽度（RDW）是血常规的一个常规项目，反映红细胞的形态齐整性，近年来发现其与病种复杂的危重病患者预后密切相关[10]，尤其在评估急、慢性心力衰竭患者的严重程度及预后方面有一定的参考价值[11-12]。在急性左心衰竭患者的护理方面，RDW水平对护理工作是否有帮助，尤其对整体护理模式是否有参考价值，尚鲜有研究。本研究旨在探讨急性左心衰竭患者的RDW水平对整体护理模式的应用价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性连续性选择2013年2月～2014年1月于上海市嘉定区中心医院（以下简称“我院”）急诊科就诊并诊断为急性左心衰竭的患者198例，剔除不符合标准的12例，共有186例患者纳入本研究，其中男105例，女 81 例，年龄 28～79 岁，平均（76.03±10.53）岁。所有患者均符合《我国“急性心力衰竭诊断和治疗指南”的特点和要点》[13]所制订的标准。所有患者来院后均记录其基础疾病，包括高血压病、糖尿病等病史，并及时给予吸氧、开通静脉，根据标准指南进行治疗。记录其性别、年龄等一般资料。将患者分为2组，分别为整体护理模式组（实验组，n=93）和常规护理模式组（对照组，n=93），比较两组患者的一般资料及实验室数据；然后根据所有患者RDW水平的中位数分为High-RDW组和Low-RDW组，并按护理方式的不同分别再分为实验组和对照组。

1.2 入选、排除及剔除标准

1.2.1 入选标准 选择急性左心衰竭为首次发作或慢性心力衰竭急性发作的患者；基础心脏病规定为冠心病、高血压性心脏病及肺源性心脏病。

1.2.2 排除标准 ①既往有血液系统疾病及各种原因的贫血、恶性肿瘤、先天性心脏病、甲状腺功能亢进、严重的肝肾功能不全等基础疾病的患者。②明确有先天性心脏病、心肌病及近3个月有急性心肌梗死的患者。

1.2.3 剔除标准 ①病程中有输血的患者。②不配合治疗或放弃治疗的患者。

1.3 方法

患者来急诊就诊时立即予吸氧、开通静脉，同时采静脉血2 mL，采用Sysmex xs-800i全自动血液分析仪自动检测血常规（包括RDW），采用强生Vitros 350全自动干式化学分析仪自动检测肾功能，采用Roche cobas e411全自动化学发光分析仪检测N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平等。所有患者均按《我国“急性心力衰竭诊断和治疗指南”的特点和要点》[13]所制订的标准进行治疗，包括氧疗（如酒精湿化吸氧）、体位（双下肢下垂）、药物治疗（利尿、扩张冠状动脉、强心、吗啡、氨茶碱等药物）及无创呼吸机治疗。其中对照组采用常规护理模式，包括一般护理（体位、生命体征监测、氧气疗法等）及药物治疗护理（镇静剂、血管扩张剂、利尿剂、强心剂等）。实验组采用整体护理模式[9]，即在常规护理基础上实施整体护理，主要包括以下几个方面：①心理护理。入急诊时对患者进行心理评价，根据患者不同的心理状态采用个体化的护理模式。②健康教育。告诉患者在治疗期间避免各种可能的诱因，尤其是感染性疾病，告知饮食方面需注意的事项，建议加强休息、饮食清淡、补充营养等。③鼓励措施。鼓励患者积极主动地接受各种治疗，护理人员加强与患者之间的交流，多沟通。④社会支持。护理人员多与患者家属及亲戚朋友沟通，使他们帮助患者建立战胜疾病的信心；同时鼓励患者之间的交流，相互支持。

1.4 观察指标

记录患者急性心力衰竭缓解时间，并随访患者至出院或死亡，记录预后及住院天数、患者满意率。

1.5 统计学方法

运用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析。所有计量资料均符合正态分布，方差齐性，数据以均数±标准差（）表示，采用单因素方差分析，行t检验。计数资料以百分比表示，采用Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较结果显示，患者在入组时的性别、年龄、基础疾病、各生化指标等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者观察指标比较

结果显示，实验组住院天数显著低于对照组（P＜0.01）；患者满意率高于对照组，病死率及急性心力衰竭缓解时间低于对照组，但差异均无统计学意义（均P ＞ 0.05）。见表 2。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

注：HGB：血红蛋白；WBC：白细胞计数；PLT：血小板计数；RDW：红细胞分布宽度；SCr：血肌酐；NT-proBNP：N末端B型利钠肽原

组别 例数 男性[n（%）]年龄（岁）高血压病史[n（%）]糖尿病史[n（%）]HGB（g/L）WBC（×109/L）PLT（×109/L）RDW（%）SCr（μmol/L）NT-proBNP（pg/mL）实验组对照组P值939347（50.5）58（62.4）0.13975.16±10.9076.90±10.120.26066（71.0）72（77.4）0.40214（15.1）18（19.4）0.561137.16±16.48132.75±14.700.0568.20±3.337.86±2.990.467188.03±75.07188.53±57.900.96012.86±1.3012.54±1.230.08380.87±25.6275.59±24.700.1547424.24±3378.826709.59±3177.220.139

表2 两组患者观察指标比较

2.3 两组患者不同RDW水平下观察指标比较

在High-RDW组，实验组病死率、急性心力衰竭缓解时间、住院天数均显著低于对照组，患者满意率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；而在Low-RDW组，实验组住院天数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），其他观察指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者不同RDW水平下观察指标比较

3 讨论

本研究发现，在急性左心衰竭患者的急诊护理中，与常规护理模式比较，整体护理模式能显著缩短患者的住院天数；该护理模式在High-RDW组中，有助于降低病死率、心力衰竭缓解时间、住院天数，同时能提高患者满意度，而在Low-RDW组中，该模式的优势不能完全体现，仅能缩短住院天数。

对整体护理模式在心力衰竭患者的护理探索中，发现该模式更有利于老年慢性心力衰竭患者的治疗和康复[14]，对急性左心衰竭患者生命体征的改善显著优于常规护理组[15]，且能有效协助控制重度妊娠高血压综合征并早期心力衰竭患者的进一步发展[16]，本研究亦有相似的结论，发现其能显著缩短急性左心衰竭患者的住院天数（P＜0.01）。但同时也发现，与常规护理模式比较，病死率、心力衰竭缓解时间及患者满意度均无显著差异（P＞0.05），这与陈蓉等[7]、舒平春等[9]的研究结论不一致，推测可能与研究人群及患者基础疾病不完全相同有关；同时这也表明整体护理模式在病因复杂的急性左心衰竭人群中的应用价值可能存在一定的局限性。

RDW是血常规的常规项目之一，其反映红细胞的异质性，已有研究表明其对贫血的鉴别诊断有重要参考价值[17]，而贫血与心力衰竭的发生发展密切相关。在心血管系统疾病方面，RDW被认为是心血管系统疾病一个新的生物学标志物[11]，与冠心病的冠脉病变[18]、急慢性心力衰竭的严重程度[19]以及预后[11]等均密切相关，提示RDW水平越高，心力衰竭患者的严重程度越重，近远期预后越差，死亡的风险越高；亦有研究显示其可能对脑梗死患者发生急性左心衰竭有一定的预测能力[20]，这表明RDW可能是急性左心衰竭的早期提示之一。这些研究均表明RDW与心血管疾病，尤其是心力衰竭有密切的联系，这亦提示我们在临床护理工作中需重视RDW水平，其显著升高的患者可能需要重点关注，但护理模式结合RDW水平进行临床护理，对急性左心衰竭患者是否带来临床益处尚不明确。

故本研究将所有患者根据RDW水平进一步进行分层分析，发现在High-RDW组下的实验组病死率、急性心力衰竭缓解时间、住院天数均显著低于对照组，患者满意率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01），而在Low-RDW组下的实验组仅在住院天数上有优势，而其他观察指标无差异（P＞0.05）。这说明RDW水平可能对整体护理模式的应用选择范围有一定的参考价值，故笔者推测，对于急性左心衰竭患者而言，整体护理模式若结合RDW水平，该护理模式可能可以发挥出更大的临床应用价值，这也意味着若能将护理模式与RDW水平结合起来应用到护理工作中，可能让急性左心衰竭患者获得更大的临床收益。

本研究亦存在一定的局限性，首先，因急诊科的特殊性，急性左心衰竭的患者来院有着病情急、重的特点，故对于病例分组做到完全随机有一定的难度，若能对病例进行随机分组研究，结果的可靠性则更高；其次，本研究是一个单中心研究，病例数相对较少，故仍需多中心、前瞻性大样本的研究来进一步证实；最后，已有多个研究证实整理护理能降低急性左心衰竭患者的病死率[8-9]，本研究亦证实了这一点，但该护理模式结合RDW水平对其远期的生活质量及死亡率是否有价值仍需进一步研究证实。

综上所述，在急性左心衰竭患者的护理中，整体护理模式较常规护理模式更有临床应用价值及效果，RDW水平对整体护理模式的应用有重要的参考价值；若结合RDW水平，整体护理模式可能可以体现出更好优势，从而使急性左心衰竭患者获得更大的临床益处。而血常规（包括RDW）的检测技术成熟，基层医院亦能常规检测，且不增加患者的额外医疗费用，应引起护理人员的重视，但整体护理模式结合RDW水平在临床中的应用价值，仍需多中心、前瞻性的研究来进一步证实。

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