结构式心理干预在急诊面部创伤Ⅰ期整形美容修复术中的应用

金巧萍 胡维君

浙江省金华市中心医院急诊科，浙江 金华 321000

口腔颌面部既是呼吸道的起始端，也是人体容貌、咀嚼、语言、情感表达的重要器官[1]。颌面部由于其特殊的暴露状态，所以在外伤中很容易受伤[2]，而且颌面部创伤对咀嚼功能、个人容貌的破坏及其伴随的社会心理障碍，远远大于身体其他部位的损伤。随着社会发展，人们物质生活水平不断提高，人们的心理需求也越来越大，越来越注重自己的外表和容貌，所以对于颌面部外伤患者的处理不仅仅要把握救治生命的原则，同时还要注意恢复患者的器官功能以及面貌，尽可能减少面部瘢痕，以利于进一步的面部美容[3]。面部创伤急诊Ⅰ期整形美容修复是联合相关学科，遵循美学原理，应用整形外科学原则，通过精细缝合、皮瓣转移、植皮、磨削等整形外科技术，修复组织缺损，解剖复位损伤组织，尽可能在创伤初期即实现外貌和损伤组织一次性的解剖和生理修复[4]。浙江省金华市中心医院（以下简称“我院”）急诊科从2006年3月起对急诊面部创伤患者实施Ⅰ期整形美容修复术，取得了一定的效果，但在实践中发现对于患者的健康宣教和心理干预有待改善，2012年3～9月针对急诊面部创伤Ⅰ期整形美容修复术患者予早期结构式心理干预，取得了满意的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 纳入标准

在保证生命且不影响其他合并伤救治的前提下，选择有美容需求的面部创伤急诊Ⅰ期整形美容修复术患者，要求患者意识清醒，无精神障碍性疾病和器质性脑损伤，能配合检查和量表调查，知情并自愿参加本次研究。麻醉方法为局部麻醉，年龄≥16岁。

1.2 一般资料

选择2012年3～9月于我院就诊的120例有美容需求的面部创伤急诊Ⅰ期整形美容修复术患者作为实验研究对象，患者均为急诊就诊并给予急诊Ⅰ期整形美容修复术。将患者随机分为干预组（60例）和对照组（60例）。干预组1例中途脱访，2例中途转院，最终完成研究者57例，其中，男40例，女17例，平均年龄（31.25±4.87）岁；未婚 18 例，已婚 36 例，离异 3 例；文化背景：文盲9例，小学13例，中学19例，大学及以上16例；损伤原因：交通事故伤 25例，打架斗殴伤11例，钝器/撞击伤9例，锐器/切割伤8例，动物致伤3例，其他1例。57例患者均有累及真皮及以下的皮肤软组织裂伤、挫裂伤，其中合并局部组织缺损7例，面骨骨折5例。对照组3例中途脱访，2例提前中断治疗，最终完成研究55例，其中，男39例，女16 例，平均年龄（30.97±5.37）岁；未婚 17 例，已婚 34 例，离异4例；文化背景：文盲8例，小学12例，中学18例，大学及以上17例；损伤原因：交通事故伤22例，斗殴伤12例锐，钝器/撞击伤10例，锐器/切割伤9例，动物致伤1例，其他1例。55例患者均有累及真皮及以下的皮肤软组织裂伤、挫裂伤，其中合并局部组织缺损8例，面骨骨折6例。两组患者性别、年龄、婚姻状况、文化背景、损伤原因、损伤程度等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法

对照组患者给予常规护理干预：接诊后均仔细评估损伤情况，术前准备整形美容手术用物，签署手术知情同意书，术中协助患者取合适体位，严格无菌操作，配合医生手术。术后健康宣教和一般心理护理，避免伤口感染，促进愈合和预防瘢痕等。

干预组患者在对照组基础上给予早期结构式心理干预。具体包括应激处理、健康教育、应对技巧和心理支持4个方面[5]。

1.3.1 应激处理 急诊面部创伤多为突发意外伤，伤后面部出血、容貌的改变、急诊科陌生的环境等影响，患者常表现为惊慌、紧张、焦虑、恐惧不安。手术会对患者产生强力的不良心理刺激[6]，使之处于高度应激状态。应激反应是指机体由于应激源的存在而导致的各种心理、生理、行为等发生变化[7]。有学者提出，人类对应激的应对通过预测、反馈及控制3种机制实现[8]，其中，预测是指对威胁情境的正确理解与评价。急诊科护士应从接诊时就热情接待，充分了解患者和家属的心理特点，帮助其建立正确的认知，采取紧急应对措施和技巧去对抗这些应激源造成的反应。针对不同的患者用简短通俗的语言予适当同情和安慰，主动介绍就诊流程、环境和接诊医生。同时，有条不紊的按流程迅速对患者做全面检查，排除危及生命的情况。让紧张、激动的患者尽快解除对生命的担忧和由于不了解病情而放大了的恐惧心理，进入角色，面对现实，积极配合治疗促进创伤愈合。为了保证手术的顺利进行，术前主动介绍手术医生，为患者讲解现在的先进技术，协助医生在术前告知患者会用最好的技术帮助创面愈合，必要时可为患者介绍以往的成功病例和图片。同时讲解应激源及引发的身心反应和对康复的影响。让患者能预先想象各种可能性，选择合适的应对方式以降低实际出现的负性心理反应。

1.3.2 健康教育 多数患者观察一段时间就离院回家，应重视患者和家属的健康宣教。在患者术后、复诊、拆线时等关键点分别告知相关注意事项：保持创面清洁干燥，遵医嘱用药，预防感染，如果伤口有异常情况及时回院。告知患者术后会有3～5 d的肿胀期，以后会逐渐消退，一般术后可以取半卧位5～6 d，以减轻水肿及切口张力，利于伤口愈合。面部伤口尽可能早暴露，常规术后第2天暴露伤口，至伤口拆线。口唇部外伤者，应加强口腔护理，保持口腔清洁。指导患者进食流质、半流质及易消化的饮食，如米粥、面条等，禁食辛辣、刺激性及煎炸食物，防止因过度咀嚼牵拉伤口，预防伤口裂开。术后勿做过多面部表情活动，如大口咬食物、大笑、大叫等。按时回医院复诊，严格掌握拆线原则，必要时要间断拆线。拆线后局部坚持应用抗瘢痕药物，预防瘢痕增生，强调持续抗瘢痕治疗3～6个月，同时避免日晒，防止色素沉着，影响美观。

1.3.3 心理支持 心理支持主要来自家庭成员和医护人员[9]。医护人员要与患者建立良好的医患关系，取得患者的充分信任，多主动关心患者，多与患者交流，给予患者精神上的支持、鼓励和劝导，及时发现患者不良的心理活动，适时化解患者心理危机。急诊面部创伤患者特别需要社会及家庭在精神上、经济上的帮助支持。家属也很渴望了解与疾病有关的知识与技能，以便自己能有效地参与到治疗与康复过程中，所以要积极与家属进行有效沟通和指导，引导和要求他们给患者提供各方面的支持和关爱，与家属讲解治疗过程中出现的各种生理、心理变化，一起帮助患者调整好情绪，积极面对。

1.3.4 应对技巧 教会患者识别负性情绪，学会宣泄、自我放松、腹式呼吸等办法积极有效地应对[10]。帮助患者学会应对方式和应对策略（积极认知、积极行为和回避），采取积极认知的态度了解康复过程。可引导患者的积极心理体验，有助其身心康复。而对于比较难解决或无法马上解决的问题可采取回避的态度，学会承受和释放压力。让患者懂得既然不幸已经发生，就应勇敢地面对现实，惧怕、焦虑、绝望都不利于病情恢复，只有振作精神配合治疗，才能早日康复。

1.4 观察指标

比较两组患者干预后的焦虑状态和满意度、创面愈合情况。

焦虑状态评价采用国际通用的焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[11]。SAS 由 Zung 于1971年编制，共有20个条目。每个条目相当于一个有关症状，采用4级评分。SAS的总分等于各条目得分之和，总分越高，表示焦虑症状越严重。满意度采用数字评分法，满分为10分。SAS和满意度调查由研究者与患者以一对一的方式填写，在患者拆线时进行，由患者独立作答，耗时15～20 min。各种原因造成患者不能独立填写问卷时，由研究者读题并做出解释，患者做出选择。问卷填写完毕，研究者当场检查问卷，确保无漏项、重复填写情况，以保证问卷有效和完整性。本研究共发放问卷112份，回收112份，回收率为100%。创面愈合情况评价：随访1～2年，以无瘢痕增生和错位畸形等并发症，创伤痕迹不明显（社交距离不易察觉）为Ⅰ期愈合。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预组所有患者创伤均为Ⅰ期愈合，患者焦虑评分较低，对治疗护理工作更加满意，与对照组患者比较，差有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者愈合情况、SAS评分和满意度比较

3 讨论

急诊面部损伤是急诊常见的一种损伤类型，由于面部是人外表形象的重要表现部位，急诊面部创伤的救治效果直接关系到伤者的生活质量与生存质量[12]。一般的患者会先在综合性医院门急诊就医，由未经整形外科专科培训的急诊医生做简易清创缝合，待出现了明显瘢痕，甚至造成面部器官的错位畸形和功能障碍，才会想起整形美容治疗。而一般的整形需在受伤后0.5～1年瘢痕稳定后进行，此时，创伤已畸形愈合，修复如初难度较大，效果也不甚理想。所以患者要承受巨大的心理和经济负担，乃至造成纠纷。急诊初期，创伤部位解剖结构清晰，显露容易，缺损部位大小、形态、结构明确，为面部创伤整形美容修复的最佳时期。同时颌面部血运丰富，组织再生修复及抗感染能力强，创口易于愈合。因此，可放宽清创缝合时间限制[13]。伤后24、48 h甚至更晚些，只要创口尚未出现明显的化脓感染，仍可做初期缝合。治疗前后反差明显，效果直观，患者容易接受；变分期多次手术为急诊一次手术，减少了整形手术次数，减轻痛苦；创伤急诊即行整形美容修复，接下来即可进行瘢痕后期非手术治疗，缩短疗程半年以上；节省大部分后续费用；由于急诊修复后瘢痕即不明显，带瘢生活时间短，患者心理压力明显减轻。面部创伤急诊Ⅰ期整形美容修复术可最大限度减轻患者的生理、心理及经济上的负担。急诊面部创伤作为一种对外形有特殊需求的创伤类型，在保证患者生命安全的前提下，将整形理念及技术应用到面部软组织损伤急诊处理中，能最大限度地恢复面部形态及功能，减少二次手术及其难度，美容效果佳，同时，也能减轻患者的痛苦和经济负担[14-15]。

结构式心理干预是在整体医学模式理论指导下，综合运用各种心理干预方法的有效成分，以心理支持为基础，将健康教育、应激处理与应对技巧有机地整合在一起的综合式心理干预方法[16]。急诊科护士第一时间接触创伤患者，最便于早期察觉和干预伤者的心理危机[17-18]。由于突发意外伤致面部外观的改变以及生理功能障碍，患者常有不同程度的不良心理反应，直接影响手术过程、效果和患者对手术治疗结果的认可程度[19]。所以，护士应高度重视口腔颌面外科手术患者可能出现的诸多心理问题，术前应做好耐心细致地解释工作，并与患者及家属建立起良好的医患关系，尽可能取得他们的合作[20-22]，使患者对手术有足够的认识，做好心理准备，调整患者对手术的期望值，使患者术前对手术的期望效果与术后效果相一致[23-25]。由于患者术后大多离院，而术后的抗瘢痕治疗需要持续3～6个月，并且直接关系到治疗效果，所以术后的健康宣教至关重要。以往急诊科护士由于工作繁忙，多只关注手术的配合，忽视了对患者的心理干预和健康宣教。部分急诊科护士认识到心理干预的重要性，但因自身整形知识缺乏、心理干预知识缺乏和手段的单一而效果欠佳。因此，急诊科护理人员需要及时更新知识，本研究准备阶段先由整形美容专科医生和具有国家二级心理咨询师证书的护士对急诊科护士由进行面部整形美容专业知识和结构式心理干预技能的培训，使护士掌握整形美容知识和心理干预技巧，采用结构式心理干预，从患者的身心双方面出发，从心理支持、应激应对、健康教育和应对技巧四个方面满足了患者需求，使患者提高离院后的自我照顾能力，最大程度上帮助患者恢复面部容貌和心理健康。从本研究结果可看出，干预组患者采用结构式心理干预后，患者紧张焦虑状态降低，创面愈合好，满意度提高，经统计学分析，与对照组比较，差异均有统计学意义。提示对急诊面部创伤Ⅰ期整形美容修复术患者采用结构式心理干预能够取得较好的效果，值得临床应用。

当然笔者也发现，由于个体的性格、社会文化背景、心理应对等的差异性和特殊性，对于一些出现严重心理问题的患者，本研究使用的结构式心理干预作用有限。例如未婚的年轻女性，会特别在意面部创伤对容貌的破坏，无法承受容貌改变的事实，担心容貌的改变会影响今后的生活、工作、婚姻等，极易产生情绪低落、自卑、焦虑和抑郁等负性情绪，甚至产生自杀念头。本研究中对照组有2例年轻未婚女性心理问题严重，出现明显的抑郁和自杀倾向，护士及时指导其到专业机构进行心理咨询。另外，由于时间及经费等原因，本研究样本量有限，有些方面未能考虑全面，如未测定应激状态下的激素水平和生命体征等生理应激反应指标，后续研究中应继续完善，进行大范围的验证和深入研究。本研究主要是针对急诊面部创伤期整形患者早期的心理问题进行干预，取得了一定效果，但干预的长期效果有待进一步研究。

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