胆管系统肿瘤引起门脉高压的诊断及临床表现:两例报道并文献复习

宋丹萍，高炳霞，岳云龙，齐 颖，邸 岩，石志华

胆管系统肿瘤病因复杂，症状不典型，恶性程度高，诊断时通常已处于晚期，预后极差，治疗非常棘手。胆管系统肿瘤多早期转移，因其解剖学特点，易侵犯周围组织，病程足够长者可出现胆汁性肝硬化和门脉高压。但目前文献中未见相关报道。而胆管系统肿瘤术后出现门脉高压者更为罕见。现将首都医科大学附属北京世纪坛医院收治的2例胆管系统肿瘤引起门脉高压患者的临床特点分析如下。

1 病例简介

患者1，男，70岁，主因“呕血11 h”于2011-01-18入院。患者2010年7月因乏力、纳差、尿黄及皮肤黄染就诊于首都医科大学附属北京世纪坛医院外科，经增强磁共振成像检查发现胆管癌 (见图1A)，并行肝门部胆管癌根治术，病理提示为肝外胆管中低分化腺癌，术后予盐酸吉西他滨 (健泽)化疗4个周期。近半年来反复出现肝功能损害，予保肝治疗后好转。入院查体:血压120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脉搏97次/min，发育正常，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤无瘀点、瘀斑，心肺未见异常，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，双下肢水肿。血常规:白细胞计数 (WBC)4.6×109/L，血红蛋白 (Hb)63 g/L，血小板计数 (PLT)61×109/L;肝功能:丙氨酸氨基转移酶 (ALT)13 U/L，天冬氨酸氨基转移酶 (AST)27 U/L，总 胆 红 素 (TBIL)13.1 μmol/L，直 接 胆 红 素(DBIL)5.9 μmol/L，清蛋白 (ALB)20 g/L，谷氨酰转肽酶(GGT)41 U/L;乙肝五项及丙肝抗体均阴性。腹部超声示:肝脏大小形态无异常，腹腔积液 (大量)。上腹部CT示:肝脏外形欠规则，实质内未见异常密度影。患者入院第2天再次呕血，血压下降，心率增快，给予扩容补液后行急诊胃镜检查，发现食管静脉曲张破裂出血 (见图1B)，予硬化剂治疗后出血停止，5 d后再次于内镜下行套扎术，术后好转出院。期间复查磁共振胰胆管造影 (MRCP)示:高位胆管癌术后，肝门区胆管结构消失，见肠管及液体信号，肝内胆管轻度扩张(见图1C);复查胃镜示:轻度食管静脉曲张 (见图1D)。患者半年后因上消化道出血、梗阻性黄疸、吸入性肺炎、胆管系统感染而再次入院，经抗感染、止血等治疗无好转，1周后死亡。

患者2，男，71岁，主因“间断腹痛4个月，加重1 d”于2012-05-03入院，否认饮酒史，否认血吸虫病及肝炎病史，1年前因胆囊颈管癌于外院行手术治疗，病理提示中-低分化腺癌，术后曾输血。2年前曾行胃镜检查提示慢性非萎缩胃炎，无食管静脉曲张。入院查体:血压105/60 mm Hg，脉搏97次/min，发育正常，结膜正常，未见肝掌、蜘蛛痣，无出血点、瘀斑，肝颈静脉回流征阴性，心肺未见明显异常，腹膨隆软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。血常规:WBC 3.8×109/L，Hb 134 g/L，PLT 110×109/L;肝功能:ALT 158 U/L，AST 118 U/L，TBIL 32.8 μmol/L， DBIL 15.0 μmol/L， ALB 43 g/L， GGT 128 U/L。心脏彩色超声示:主动脉增宽，左心室舒张功能减低，主动脉瓣、右房室瓣反流 (少量)，左心室射血分数(LVEF)56%;腹部超声示:肝脏形态大小无异常，实质部回声均匀，腹腔积液;胃镜示:食管胃底中度静脉曲张 (见图2A);腹部增强磁共振成像示:胆囊癌术后，肝门部胆管管壁增厚，明显强化，肝内胆管扩张 (见图2B);腹部同位素亲肿瘤显像示:肝门区葡萄糖代谢异常旺盛灶，考虑为恶性病变。患者自动出院，并于出院2个月后先后出现呕血、黑便，梗阻性黄疸，再次住院，行经皮经肝穿刺胆管引流 (PTCD)及对症治疗。1个月后死于上消化道出血。

2 讨论

胆管系统肿瘤包括胆囊癌、肝内胆管癌和肝外胆管癌，是一种预后较差和发病率较低的肿瘤，但近些年来发病率呈上升趋势。在西方国家，胆管系统肿瘤约占胃肠道肿瘤的4%，东南亚发病率相对较高［1］。在我国，胆管系统肿瘤的发病率约占消化道肿瘤的第5位［2］。但是仅约10%的早期患者可以进行根治性切除术，大多数患者确诊时已到达晚期而失去手术机会，而放疗在胆管系统肿瘤中的作用有限，大多数晚期患者均以内科治疗为主。

门脉高压常见病因为各种原因引起的肝硬化，占门静脉高压的80%以上，非肝硬化性门脉高压仅占5% ～10%［3］。任何疾病在门静脉系统的任何平面妨碍门静脉回流均可导致门脉高压，先天性肝纤维化、Budd-chiari综合征、肝小静脉阻塞疾病、门脉海绵样变性、区域性门脉高压及非肝硬化性肝脏实质病变等均可引起门脉高压，有文献把此类患者归类于非肝硬化性门脉高压［4］。

本文2例患者门脉高压原因与上述因素不同，分别在胆管癌及胆囊颈管癌术后出现。2例患者术后半年到1年出现食管静脉曲张，或合并胃底静脉曲张、腹腔积液、低蛋白血症，但凝血功能正常，影像学检查未见肝脏发生明显形态学改变，不支持肝硬化所致门脉高压;影像学检查无慢性胰腺炎、无肝静脉及下腔静脉异常，无“地图状”增强等改变，不支持区域性门脉高压、Budd-chiari综合征及肝小静脉阻塞疾病等所致门脉高压。本文2例患者均无脾肿大，考虑与门脉高压时间短有关。

图2 患者2胆囊癌术后胃镜及腹部增强磁共振成像检查结果Figure 2 Findings of abdominal enhanced magnetic resonance image and gastroscopy examination of patient 2 after operation of gallbladder carcinoma

图1 患者1腹部增强磁共振成像及胃镜检查结果Figure 1 Findings of gastroscopy examination and abdominal magnetic resonance image of patient 1

胆管系统肿瘤术后出现门脉高压原因如下:(1)主要与肿瘤局部复发压迫门静脉有关，换言之，胆管系统肿瘤术后出现门脉高压，高度提示肿瘤复发可能。诊断肝门部胆管癌的主要依据为进行性加重的黄疸、肝内胆管扩张、肝外胆管不扩张及胆囊空虚加肝门区占位，但出现典型表现时多已属晚期，而98%患者因黄疸就诊［5-6］。胆囊癌是消化道肿瘤中预后较差的肿瘤之一，其恶性程度较高，起病隐匿、早期临床表现缺乏特异性，且容易通过血行或淋巴转移;患者一旦发现右上腹疼痛、包块、黄疸和进行性消瘦等，很可能已是胆囊癌晚期，很难获得根治［7-8］。本文2例患者最终皆出现明显的梗阻性黄疸，其中患者2腹部磁共振成像及同位素亲肿瘤显像均提示肿瘤复发，患者1发现，梗阻性黄疸后未行腹部增强磁共振成像检查，仅有MRCP检查提示肝内胆管扩张，从临床推测不能除外肿瘤复发可能。(2)术后局部组织结构改变，影响了门静脉回流。2例患者虽非胆管系统同一部位肿瘤，但其术式相近，多采用切缘阴性的手术方式，如侵及包括门静脉、肝动脉、胆管，甚至肝脏等，需联合切除，为维持肝脏功能需行血管切除及重建。术后局部组织结构的改变可能会影响门静脉回流，该因素可能也参与了门脉高压的形成。(3)有文献报道，梗阻性黄疸本身可导致门脉高压的发生:石景森等［9］采用彩色多普勒血流显像仪对20例各种原因，包括胆管癌、肝胆管结石等所致梗阻性黄疸患者的肝固有动脉和门静脉血流进行定量测量，并与20例正常人进行对比分析发现，梗阻性黄疸胆管内压力明显上升，其门脉充血指数显著高于正常人。本文2例患者发现门脉高压时1例仅表现为轻度肝细胞性黄疸，另1例无黄疸表现，说明其门脉高压非梗阻性黄疸所致。(4)门静脉癌栓。因为门静脉紧靠于胆管后方，并被肝十二指肠韧带及Glisson鞘包裹，因此是最常受累的血管，并可形成癌性血栓［10］。Terada等［11］曾对1例肝内胆管癌患者进行尸体解剖，证实该患者肝内门静脉系统大量癌栓形成，并已存在腹腔积液、食管胃底静脉曲张、脾大，表明门脉高压已形成，而肝静脉系统少见癌栓。Sasaki等［12］对1例食管静脉曲张破裂出血患者进行尸检发现肝内胆管细胞癌。Soyer等［13］发现1例周围型肝内胆管细胞癌患者肿瘤侵及门静脉，造成门脉高压。本文1例患者为肝外胆管癌，影像学检查未见门静脉癌栓形成，但不除外肝内门静脉小分支癌栓形成的可能。

胆囊癌患者中有15%～20%是在术中探查或术后病理检查中意外发现的，而在胆囊癌得到确切诊断时，只有20%的患者病变局限在胆囊内，80%的病变已侵犯邻近组织器官或已有远处转移［14-15］。肿瘤位于胆囊颈部是胆囊癌患者独立的预后危险因素，可能与其所处的位置比较特殊，胆囊颈部的解剖区域毗邻胆管、门静脉、肝脏、十二指肠和结肠，在早期这些区域易受侵犯，使早期根治性切除率极大的降低［16］。肝门型胆囊癌绝大多数为中、低分化癌，这些患者多为晚期，胆总管及门静脉浸润的发生率高，腹主动脉旁淋巴结转移常见［17］。本文中1例患者为胆囊颈管癌，病理证实为中低分化腺癌，且属于肝门型，门静脉浸润发生率高，可引起门脉癌栓从而导致门脉高压。虽然术后影像学检查未见明显门脉癌栓表现，但不能除外门脉分支癌栓可能。

总之，胆管癌、胆囊颈管癌晚期或术后局部复发侵袭门静脉可造成门脉高压，并可引起食管静脉曲张破裂出血，应引起临床高度重视。一旦出现门脉高压表现高度提示肿瘤复发，预后不良，本文2例患者术后从发现门脉高压起，生存期分别为6个月、3个月。

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