心房颤动脑栓塞患者脑微出血与出血转化间的关系

黄晓勇

（海安县人民医院神经内科，江苏南通226600）

心房颤动脑栓塞患者脑微出血与出血转化间的关系

黄晓勇

（海安县人民医院神经内科，江苏南通226600）

目的 应用头颅磁共振扫描（SWI）序列对心房颤动（房颤）脑栓塞患者伴发脑微出血（CMBs）进行检测，比较CMBs与出血转化间的关系。方法 选取2013年7月至2014年12月住院的房颤脑栓塞患者72例，全部研究对象进行1.5T SWI，记录CMBs的发生率，评价CMBs与出血转化间的关系。结果 CMBs与脑出血转化无相关性（P＞0.05）。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓、糖尿病和美国卒中量表（NIHSS）评分与脑出血转化相关（P＜0.05或0.01），低密度脂蛋白在脑出血转化中起保护作用。结论 CMBs不是房颤脑栓塞后出血转化的危险因素。

出血； 脑； 颅内栓塞； 心房颤动； 磁共振成像

出血性脑梗死在临床上比较常见，发生率为30%～40%，其发生率与梗死面积呈正比，梗死面积越大，发生概率越高，最常见原因为心源性脑栓塞，心源性脑栓塞时出血转化达71%，95%的出血性脑栓塞为心源性卒中，而心源性脑栓塞最常见病因为心房颤动（房颤）[1]。脑微出血（CMBs）由脑内微小血管病变所致，与年龄、血压及心脏疾病等因素有关，已知溶栓治疗与房颤脑栓塞后出血转化关系密切，CMBs与房颤脑栓塞后出血转化有无关系，目前国内外尚少见相关报道[2]。本研究旨在探讨房颤脑栓塞患者CMBs与出血转化间的关系，以指导房颤脑栓塞患者早期药物治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年7月至2014年12月在本院住院并且确诊的房颤脑栓塞患者72例（发病72 h内），其中男42例，女30例；年龄42～84岁，平均（62.4± 12.3）岁。两组患者年龄、性别及发病症状等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。排除发病前已存在各种病因所致的神经功能缺损或合并严重血液系统及肝肾功能损害患者。

1.2 方法

1.2.1 主要仪器与试剂 德国Siemens 1.5T超导型磁共振仪，型号为AvantoⅠclass，支持行SWI所需的软件。

1.2.2 实验流程与方法 所有入院患者应用1.5T西门子MRI仪进行扫描检查，选用SWI图像作为判断脑栓塞患者CMBs的“金标准”，定义为信号均一的圆形斑点状信号区，直径为2～5 mm，周围无水肿且边界清晰，另外还要排除苍白球区域两侧对称性钙化灶，排除脑动脉横断面流空影及其他干扰因素；记录CMBs发生数量。所有图像的判读由2名放射科副主任医师及一名神经内科副主任医师进行独自评价分析，该3名医师对所有病例不知情。

根据头SWI序列，将72例脑栓塞患者分为CMBs组44例，其中男26例，女18例，年龄42～84岁；非CMBs组28例，其中男16例，女12例，年龄42～84岁。所有入院患者均进行溶栓评估，符合重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）溶栓适应证，排除禁忌证患者，使用rt-PA静脉溶栓，24 h后加用低分子肝素钙皮下注射抗凝治疗，未能溶栓患者低分子肝素钙抗凝治疗，病程10 d后改为华法林口服（不能口服华法林患者改阿司匹林抗血小板聚集），交替使用3 d。病程中常规使用依达拉奉等脑保护剂，脑水肿者应用甘露醇、清蛋白、呋塞米等药物脱水治疗。72例患者按照1995年第四届全国脑血管疾病学术会议所通过的各类脑血管疾病的诊断标准对脑血管病进行诊断。

1.2.3 相关危险因素定义 （1）原发性高血压的诊断标准，安静状态下2次以上血压测定均大于或等于140/ 90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或有高血压病史且正在服用降压药。（2）糖尿病诊断标准，2次以上餐前血糖大于或等于7.0 mmol/L，或餐后2小时血糖大于或等于11.1 mmol/L，或有糖尿病史且现正服用降糖药。（3）颈动脉粥样硬化斑块，采用美国通用公司生产的彩色多普勒超声检测仪（型号为VIVID7，探头频率7～13MHz），进行颈动脉检测。分别探测患者的颈总、颈内动脉及二者分叉处的动脉壁，以最厚处内中膜厚度（IMT）作为检测指标，IMT正常值小于1.0mm，动脉壁增厚定义IMT为1.0～1.2 mm，动脉粥样硬化斑块定义为IMT＞1.2 mm。

1.3 统计学处理 所有资料均应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用方差分析，以脑出血转化为因变量，其他危险因素为自变量，运用logistic回归分析脑出血转化的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CMBs组与非CMBs组发生出血性转化比较 将通过头颅CT对溶栓后两组3、7、10、14 d的出血转化率分别进行比较，CMBs组与非CMBs组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 CMBs组与非CMBs组发生出血性转化比较[n（%）]

2.2 各变量对脑出血转化的相对危险关系 将脑出血转化为因变量、其他危险因素为自变量进行多变量logistic回归分析。结果显示，CMBs（OR=0.352，95%CI 0.007～1.326，P＞0.05）与脑出血转化无关，糖尿病（OR= 3.763，95%CI1.512～7.964，P＜0.01）和美国卒中量表（NIHSS）评分（OR=2.872，95%CI 1.034～7.327，P＜0.01）与脑出血转化有关，而低密度脂蛋白（OR=0.671，95%CI 0.497～0.928，P＜0.05）在脑出血转化中起保护作用。见表2。

表2 各变量对脑出血转化的相对危险关系

3 讨 论

在急性脑栓塞早期，脑出血转化率可高达20%～40%，目前溶栓治疗后的最严重并发症仍然是出血转化[3]。有研究表明，CMBs与脑出血关系密切，脑出血被认为是微血管易出血的重要标志之一[4]。在本研究中作者拟通过给予脑栓塞合并CMBs患者溶栓及抗凝抗血小板治疗，探讨房颤脑栓塞患者CMBs与出血转化的关系。以往有研究报道，对脑栓塞患者使用rt-PA溶栓时症状性脑出血的发生率大约为10%，但是，溶栓前这些患者使用的筛查手段是CT检查，而未用MRI进行检查。CMBs的病灶数量越多，表明CMBs病变程度越严重，患者越容易发生脑出血[1]。有研究证实，对于轻度CMBs患者给予溶栓治疗是较为安全的[5]。

本研究对房颤脑栓塞合并CMBs患者与房颤脑栓塞无CMBs患者进行比较，通过多变量logistic回归分析得出，在房颤脑栓塞中CMBs不是发生继发性出血转化的影响因素。另外，通过对溶栓后3、7、10、14 d的出血转化率分别进行比较，结果显示，CMBs组与非CMBs组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这些结果表明，在房颤脑栓塞患者出血转化中CMBs不是危险因素。目前，不同研究关于CMBs对出血转化是否有预测价值尚存在争议。在Wong等[6]的研究中，给予溶栓的患者出血转化与CMBs存在相关性，而其他前瞻性研究提示，CMBs并不增加与溶栓相关的出血转化风险，这与本研究结果相一致。本研究还显示，高水平的低密度脂蛋白能减少脑出血转化率，当低密度脂蛋白处于低水平时脑出血风险则增加。因此，对于严重的房颤脑栓塞且出现脑出血转化的患者，临床上需要谨慎地进行降脂治疗。另外，一些脑栓塞患者在入院前未进行降脂治疗的，且低密度脂蛋白呈低水平，这可能预示着类患者全身状况不乐观，发生脑出血转化的概率较高，临床上需要对其进行积极谨慎的降脂治疗。在多变量logistic回归分析中，本研究结果还显示，NIHSS和糖尿病是脑出血转化的危险因素。

[1]Kidwell CS，Saver JL，Villablanea JP，et al.Magnetic resonance imaging detection of microbleeds before thrombolysis：an emerging application[J]. Stroke，2002，33（1）：95-98.

[2]Coutts S，Frayne R，Sevick R，et al.Microbleeding on MRI as a marker for hemorrhage after stroke thrombolysis[J].Stroke，2002，33（6）：1457-1458.

[3]Segal JB，McNamara RL，Miller MR，et al.Prevention of thromboembolism in atrial fibrillation.A meta-analysis of trials of anticoagulants and antiplatelet drugs[J].J Gen Intern Med，2000，15（1）：56-67.

[4]Butcher K，Christensen S，Parsons M，et al.Postthrombolysis blood pressure elevation is associated with hemorrhagic transformation[J].Stroke，2010，41（1）：72-77.

[5]Guan W，Kozak A，Fagan SC.Drug repurposing for vascular protection after acute ischemic stroke[J].Acta Neurochir Suppl，2011，111：295-298.

[6]Wong KS，Chan YL，Liu JY，et al.Asymptomatic microbleeds as a risk factor for aspirin-associated intracerebral hemorrhages[J].Neurology，2003，60（3）：511-513.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.22.036

B

1009-5519（2015）22-3454-02

2015-08-21）

黄晓勇（1981-），男，江苏海安人，硕士研究生，主治医师，主要从事临床神经内科工作；E-mail：hxy082@163.com。