精准肝切除与非规则性肝切除术在肝内胆管结石病治疗中应用比较

王清野

[摘要] 目的 观察肝内胆管结石患者行精准肝切除术治疗的临床效果。 方法 选取我院收治的120例肝内胆管结石病患者为观察对象，随机均分为观察组和对照组，观察组患者行精准肝切除术治疗，对照组患者行非规则性肝切除术治疗，比较两组患者手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间以及住院费用的不同，和治疗前后生化指标的变化情况。 结果 观察组患者手术时间为（354.3±12.5）min长于对照组的（278.9±11.4）min，术中出血量为（528.5±129.3）mL小于对照组的（848.7±148.3）mL，住院时间为（15.3±1.1）d短于对照组的（23.6±1.3）d，住院费用为（18734.5±1761.3）元低于对照组的（31578.4±1524.2）元，差异均有统计学意义（均P<0.05）。两组患者术后GGT、ALT、ALP、TBA和TBiL均低于术前，差异有统计学意义（均P<0.05）。观察组患者术后GGT、ALT、ALP、TBA和TBiL分别为（89.9±13.4）U/L、（47.4±13.1）U/L、（115.2±33.1）U/L、（6.3±2.9）μmol/L和（22.5±10.1）μmol/L，低于对照组的（152.9±12.4）U/L、（67.1±13.0）U/L、（198.1±33.0）U/L、（26.2±2.6）μmol/L和（42.5±10.3）μmol/L，差异有统计学意义（均P<0.05）。观察组患者中出现手术并发症的有5例，发生率为8.33%，对照组患者中出现手术并发症的有13例，发生率为21.67%。观察组患者手术并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 精准肝切除可根据肝内胆管结石患者情况进行个体化手术治疗，可明显改善患者胆汁淤积情况，缩短患者住院时间，减轻患者经济负担，而且术后并发症发生率较低。

[关键词] 肝内胆管结石病；精准肝切除术；非规则性肝切除术；临床疗效

[中图分类号] R657.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）06-132-04

The comparison of the precision liver resection and nonregular hepatectomy treatment for the intrahepatic bile duct lithiasis

WANG Qingye

Department of General Surgery， Liaoyang Central Hospital， Liaoyang 111000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of the precision liver resection treatment for the intrahepatic bile duct lithiasis. Methods 120 cases of patients with the intrahepatic bile duct lithiasis were selected as the observation objects， and were randomly divided into the observation group and control group. The patients in the observation group did the precision liver resection treatment， and the patients in the control group did the nonregular hepatectomy treatment. Then the operation time， intraoperative blood loss， postoperative complications， hospitalization time and hospitalization expenses， and the changes of biochemical indexes before and after treatment of the two groups were compared. Results In the observation group， the operation time was （354.3±12.5）min， which was longer than that of the control group was （278.9±11.4）min； the intraoperative blood loss was （528.5±129.3）mL， which was less than that of the control group was （848.7±148.3）mL； the length of hospital stay was （15.3±1.1）d， which was shorter than the control group was （23.6±1.3）d； the hospitalization cost was （18734.5±1761.3） yuan， which was less than that of the control group was （31578.4±1524.2）yuan， the comparative difference were statistically significant （all P<0.05）. The postoperative GGT、ALT、ALP、TBA and TBiL of the two groups were lower than preoperative， the comparative difference were statistically significant （all P<0.05）. The postoperative GGT、ALT、ALP、TBA and TBiL of the Observation group were （89.9±13.4）U/L， （47.4±13.1）U/L， （115.2±33.1）U/L， （6.3±2.9）mmol/L， and （22.5±10.1）mmol/L， which were lower than that of the control group were （152.9±12.4）U/L， （67.1±13.0）U/L， （198.1±33.0）U/L， （26.2±2.6）μmol/L and （42.5±10.3）μmol/L， the comparative difference were statistically significant （all P<0.05）. In the Observation group， 5 cases of patients had surgical complications， the incidence was 8.33%； in the control group， 13 cases of patients had surgical complications， the incidence was 21.67%. The complications incidence rate of the observation group was lower than that of the control group， the comparative difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The precision liver resection can be individualized surgical treatment according to the situation of intrahepatic bile duct stones in patients， and can significantly improve patients with cholestasis， shorten in-hospital time and reduce the economic burden and the incidence of postoperative complications.endprint

[Key words] Intrahepatic biliary calculi disease； Precision liver resection； Nonregular hepatectomy； Clinical effect

肝内胆管结石是指在左右肝管汇合部以上胆管内形成结石，属于胆管结石的一种。肝内胆管结石病的临床治疗以肝部分切除术为主，但肝内胆管结石所处位置复杂，而且因个人因素肝内胆管走行各异，传统非规则性肝切除术治疗往往不能获得满意的临床效果，而且手术并发症发生率也较高[1]。随着手术技术的发展，肝切除术的术式也在不断发展，如今已发展成为精准肝切除术[2]。本研究选取2011年1月～2013年6月我院收治的120例肝内胆管结石病患者为观察对象随机分组，分别进行精准肝切除术和非规则性肝切除术，通过比较这两种术式的治疗效果，为探寻肝胆管结石病新的治疗方法提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2013年6月我院收治的120例肝内胆管结石病患者为观察对象，随机分为观察组和对照组，每组分别60例，观察组患者中男36例，女24例；年龄34～55岁，平均（43.2±1.8）岁。肝内胆管结石分布于单纯左肝39例，单纯右肝11例，左右肝混合10例。对照组患者中男35例，女25例；年龄36～59岁，平均（44.1±1.3）岁。肝内胆管结石分布于单纯左肝36例，单纯右肝12例，左右肝混合12例。所有患者术前经B超、CT、磁共振胰胆管成像（MRCP）或经皮肝穿刺胆管造影（PTC）检查确诊。两组患者在性别、年龄以及结石分布比例等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。

1.2 治疗方法

观察组：患者行精准肝切除手术，所有患者入院后给予常规治疗包括抗炎补液等。手术前评估患者肝功能储备情况，肝功能Child-Pugh分级为A极或B级、前白蛋白>150mg/L以及胆碱酯酶>3500U/L的患者可进行肝切除术。使用西门子1.5T超导MRI进行肝脏磁共振扫描，体部线圈设定为0.1cm连续，扫描方式为常规平扫及强化扫描，强化扫描造影剂为GD-DTPA。扫描后采用3D-Doctor系统进行图像重建，观察肝脏实质、肝脏动静脉及门静脉系统、肝内胆管系统的解剖关系，评估切除范围，制定手术计划。患者在全身麻醉下采用右侧肋缘下斜切口进行手术，常规探查肝脏及肝门系统，合并胆囊结石者切除胆囊，合并胆总管结石者先胆总管切开取石。位于三级以上肝管或胆管狭窄者行精准肝脏切除。依据探查情况及术前肝脏三维重建情况确定切除范围。在靠近肝实质处分离出Glisson蒂右前、右后支，分别置阻断带，阻断右前支，肝右前叶界线显现，在切除线的两边肝脏下缘分别缝7号丝线以作牵引。在直视下解剖性精准切除肝组织，对1mm以下的肝静脉及脉管三联等小管道运用电凝切断，较大的管道分别予结扎切断，肝断面渗血或出血时，用“普林”血管缝线局部缝扎止血。放置术区引流管，术后予营养支持及抗感染治疗。

对照组：患者行非规则性肝切除手术，所有患者术前治疗和评估同观察组。根据术中探查情况，术中阻断第一肝门，大块钳夹肝组织，缝扎创面肝组织。术后处理同观察组。

1.3 观察指标

比较两组患者在手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间以及住院费用等方面的不同，比较两组患者治疗前后谷氨酰转移酶（GGT）、谷丙转氨酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、总胆汁酸（TBA）和总胆红素（TBiL）等生化指标的变化。

1.4 统计学处理

采用统计软件SPSS19.0进行统计学分析，计数资料以百分率表示，计量资料以（）描述，数据比较应用x2检验和t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

观察组患者手术时间长于对照组，术中出血量小于对照组，住院时间短于对照组，住院费用低于对照组，差异有统计学意义（均P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后生化指标比较

两组患者术前GGT、ALT、ALP、TBA和TBiL无明显差别，差异无统计学意义（均P>0.05）。观察组患者术后GGT、ALT、ALP、TBA和TBiL均低于术前，差异有统计学意义（t=30.32、t=13.22、t=33.63、t=71.76、t=15.77，均P<0.05）。对照组患者术后GGT、ALT、ALP、TBA和TBiL均低于术前，差异有统计学意义（t=19.74、t=8.30、t=20.23、t=42.12、t=10.20，均P<0.05）。观察组患者术后

2.3 两组患者手术并发症比较

观察组患者中出现手术并发症的有5例，其中肺部感染1例，切口感染2例，膈下感染1例，胆瘘2例，发生率为8.33%。对照组患者中出现手术并发症的有13例，其中肺部感染2例，切口感染5例，膈下感染2例，胆瘘4例，发生率为21.67%。观察组患者手术并发症发生率低于对照组，比较差异有统计学意义（x2=4.18，P<0.05）。见表3。

3 讨论

黄志强[2]提出，针对胆道梗阻、肝胆管感染、出血、肝实质损毁等结石并发症，肝内胆管结石一般常以手术治疗为主。本研究结果显示，肝部分切除术后谷氨酰转移酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、总胆汁酸以及总胆红素等生化指标均低于治疗前。提示肝部分切除术能迅速有效缓解患者胆汁淤积现象，疗效确切。自德国外科医生Langenbuch于1888年成功完成世界首例择期肝脏切除术以来[3]，肝脏切除术经历了盲目肝切除、遵循肝脏内部解剖结构的规则性肝叶切除术、以保留更多剩余肝实质和减少术后肝衰竭为目标的不规则局部肝切除术等发展历程[4-5]。随着现代医学影像技术的持续进步、肝脏储备功能评估和肝脏体积术前测算方法的应用，精准肝切除手术逐渐引入临床。精准肝切除是在追求清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，最终获得最佳康复效果[6]。endprint

肝脏解剖复杂，主要是因为肝脏组织中存在肝动脉、门静脉、胆管和肝静脉等四组结构彼此交织[7]。传统肝脏手术方式建立超声、CT等影像检查评估基础上，难以知晓病灶与肝内脉管结构的毗邻关系[8]。精准肝切除术术前评估手术范围基于数字外科平台的计算机辅助手术规划系统，可以准确定位病灶及其与邻近脉管的解剖关系，可判断病灶的可切除性，实现精确评估病灶范围、控制术中出血、减轻组织损伤等治疗目的[9]。本研究结果显示，观察组患者手术时间长于对照组，术中出血量小于对照组，住院时间短于对照组，住院费用低于对照组。观察组患者术后谷氨酰转移酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、总胆汁酸以及总胆红素等生化指标低于对照组。提示精准肝切除治疗可明显改善患者的胆道淤积状况，而且缩短患者住院时间和减轻患者经济负担。而且观察组患者中出现手术并发症的有5例，其中肺部感染1例，切口感染2例，膈下感染1例，胆瘘2例，发生率为8.33%。对照组患者中出现手术并发症的有13例，其中肺部感染2例，切口感染5例，膈下感染2例，胆瘘4例，发生率为21.67%。

观察组患者手术并发症发生率低于对照组。提示精准肝切除术后安全性高于非规则性肝切除术[10]。

综上所述，精准肝切除可根据肝内胆管结石患者情况进行个体化手术治疗，可明显改善患者胆汁淤积情况，缩短患者住院时间，减轻患者经济负担，而且术后并发症发生率较低。

[参考文献]

[1] 袁阳春，林嘉瑜，谢阗，等.肝内胆管结石的外科治疗探讨[J].中国当代医药，2011，18（6）：162-163.

[2] 黄志强.肝内胆管结石治疗演变和发展[J].中国实用外科杂志，2009，29（7）：537-539.

[3] Uenishi T，Hamba H，Takemura，et al.Outcomes of hepatic resectiom for hepatolithiasis[J].Am J Surg，2009，19（8）：199-202.

[4] 张学文，杨永生，张丹.肝内胆管结石分型及治疗方法选择[J].中国实用外科杂志，2009，29（9）：790-792.

[5] 陈功波，蒋波，高绪照.肝叶切除在肝内胆管结石中的临床应用[J].中国普通外科杂志，2011，20（7）：746-748.

[6] 董家鸿，黄志强.精准肝切除-21 世纪肝脏外科新理念[J].中华外科杂志，2009，47（21）：1601-1605.

[7] Brooke B，Nathan H，Pawlik TM.Trends in the quality of highly cited surgical research over the past 20 years[J].Ann Surg，2009，24（9）：162-167.

[8] 王世杰，黄强，谢放.肝切除术治疗肝内胆管结石疗效分析[J].中国普通外科杂志，2010，1（9）：131-134.

[9] 董家鸿，杨世忠.精准肝切除的技术特征与临床应用[J].中国实用外科杂志，2010，30（8）：638-640.

[10] 付顺军，李绍强，梁力建，等.肝切除术治疗肝内胆管结石术后发生并发症的危险因素分析[J].中华肝胆外科杂志，2010，16（5）：325-327.

（收稿日期：2014-10-09）endprint