试论胃转流术治疗2型糖尿病围手术期的护理

李桥，张冬阳，黄小丽，谭学会

吉林大学第二医院肝胆胰外科，吉林长春 130000

随着社会经济的发展以及人们生活习惯的改变，人类的疾病谱也发生了较大的变化，特别是近年来人们的生活节奏不断地加快，人们的饮食习惯随之改变，糖尿病的发病率在全世界的范围内均有所提高，糖尿病已经成为位于癌症、心脑血管疾病之后的引起人类死亡的第三大疾病，其发病与人们的饮食、运动以及遗传有着密切联系。在临床上，根据糖尿病的病因不同，将糖尿病分为两种类型，1型糖尿病是由胰岛素缺乏引起的，多发生于青少年人群，先天性因素在其发病原因中占有主导作用。2型糖尿病多继发于肥胖之后，是由胰岛素抵抗为主伴或不伴胰岛素分泌不足导致的，占糖尿病患者数的85%左右。目前，糖尿病的治疗主要有药物治疗以及胰岛素治疗为主，虽然两种治疗方式均可以对患者的血糖水平进行有效的控制，但是，两种治疗方式对患者的用药依从性的要求较高，且多需要使患者终身用药，为患者的生活以及工作带来诸多不便。2型糖尿病的患者主要是由于患者的肥胖导致的，改善患者的肥胖状态既可以改善患者的血糖水平，对于严重肥胖的患者采取手术减肥的方式可以较快的实现减轻患者的体重的目的，手术减肥的术式主要有胃转流手术以及胆胰转流手术等，其中较为常用的是胃转流手术。已有的研究资料表明，胃转流手术对2型糖尿病的治愈率为83%～86%，尽管治愈率较高，但是，胃转流手术给患者带来创伤较大，糖尿病患者的对手术的耐受性也较血糖水平正常的患者对手术的耐受性差，因此，采用胃转流手术治疗2型糖尿病的围手术期护理尤为重要，该研究基于此进行设置，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组研究对象116例，其中 男87例，女29例；年龄在 29～64岁之间，平均年龄（46.27±13.58）岁；病程最短 3年，最长 15年，平均病程（9.14±4.27）年；体重指数大于25的有65例，体重指数≤25的有51例；其中并发糖尿病肾病的有11例，并发眼底病变的有26例，合并有高血脂的患者有72例，合并有高血压的患者有54例，合并有心脏疾病的患者的29例，糖尿病性周围神经损伤的患者有36例。

1.2 病例入选标准

该研究所入选的病例均为2015年上半年在该院采用胃转流手术治理2型糖尿病的患者，糖尿病的诊断标准符合世界卫生组织2012年制定的2型糖尿病的诊断标准：即糖耐量实验时空腹血糖＞5.1 mmol/L，服用后 1 h血糖＞10mmol/L，服用后 2 h血糖＞8.5 mmol/L，三次血糖值中的任何一次血糖异常均可以诊断为糖尿病，所入选的病例均无垂体前叶、甲状腺、肾上腺皮质功能紊乱。

1.3 研究方法

1.3.1 手术方法 该组患者均在全麻插管下进行胃转流手术，手术中使用闭合器将胃从胃小弯侧距离贲门3～5 cm处至胃大弯侧网膜无血管区横行闭合，使残胃容量保持在100mL左右，在空肠段横断空肠,其断端至屈氏韧带的长度根据胰岛素抵抗指数而定,该组为65～180 cm,远端空肠与胃底吻合。近端空肠与胃肠吻合口下方空肠侧壁相吻合，两吻合口间空肠段距离根据患者BMI而定。该组为45～140 cm。

1.3.2 护理方法 术前给予患者心理护理，缓解患者紧张焦虑的情绪。同时，术前做好患者的四段血糖检测，应用降糖药物以及胰岛素的患者应监测患者用药后反应，如发现患者有面色苍白、出汗、脉速等低血糖症状则应立即通知医生及时处理。此外，做好患者的术前准备，常规测量患者的身高、体重，并计算患者的体重指数。评估患者的而身体状况，指导患者的创伤排便以及床上翻身的技巧，术前禁食8 h，禁水6 h，术日晨为患者清洁灌肠、留置尿管、胃管。

患者入手术室之后要加强对患者的心理护理，防止患者在手术室这一陌生的环境中出现恐惧的心理，禁止将患者一人留在手术间内，为患者进行的各项护理操作、麻醉或手术前的准备要为患者做好解释工作，减轻患者出现紧张的心理，手术的过程中协助麻醉师做好患者的生命体征的监测工作，在手术的过程中尽量避免为患者输入葡萄糖液体，如手术需要必须为患者输入葡萄糖液体要检测患者的血糖水平，必要时给予胰岛素。

术后去枕平卧，待麻醉清醒后使患者维持半坐卧位，并24 h检测患者心率、血压等生命体征，给予患者的持续低流量吸氧，保持患者呼吸道通畅，呼吸道分泌物较多的患者可给予患者的吸痰护理，必要时使用雾化吸入稀释患者的呼吸道分泌物再予以吸痰。术后要严格控制患者的血糖，与晨6时起，每4 h检测一次患者的血糖水平，根据患者的血糖检测结果为患者调整胰岛素的滴入速度，将患者的血糖控制在6～10 mmol/L，在监测患者血糖水平的同时要对患者的一般状态进行观察，有低血糖症状或是酮症酸中毒症状立即通知医生及时处理。同时，加强对患者的引流管的护理以及引流液的观察，保持患者引流管通常，如无引流液或引流液过多均要通知医生查找原因，此外注意对患者的手术切口的观察，如发现患者的手术切口红、肿、有渗出应及早处理。术后72 h胃肠功能可恢复，肛门排气后可停止胃肠减压，观察12 h之后可给与糖尿病流质饮食，术后7 d可改为糖尿病半流质饮食，术后10 d左右可给予患者糖尿病普食。

1.4 统计方法

该组研究所得到的数据采用统计学数据分析软件SPSS 18.0进行数据分析，并采用均数±标准差（x±s）评价的方式对分析结果进行评价，评价结果以P＜0.05为差异有统计学意义，反之不具有统计学意义。

2 结果

116例患者均血糖控制良好，患者治疗前后的血糖水平详见表1，该组116患者在围手术期均未出现并发症。

表1 该组患者治疗前后的血糖（±s）

表1 该组患者治疗前后的血糖（±s）

时间手术前手术后χ2 P例数116 116 3.289 0.028空腹血糖11.35±3.74 5.12±1.59 3.619 0.023餐后30min 14.93±5.72 6.29±0.61 3.276 0.015餐后60min餐后120min 15.49±6.02 9.06±2.48 3.892 0.034 19.94±4.36 10.37±2.51 3.286 0.027

3 讨论

胃转流手术最早被应用于肥胖的患者减肥，但是，经过对进行胃转流手术减肥的患者的术后随访发现，胃转流手术后合并糖尿病的患者有84%在术后血糖水平有逆转，其中86%的患者停止口服降糖以及胰岛素的治疗。研究发现，胃肠内分泌的K细胞，在食物的刺激下会分泌胰岛素抵抗因子，使胰岛细胞受损凋亡，机体出现胰岛素抵抗的症状，因此，胃转流手术适合血清胰岛素以及C肽蛋白水平升高或正常的患者，且仅对2型糖尿病患者有效。因此，胃转流手术目前应用于治疗2型糖尿病，从已有的研究数据来看，胃转流手术对2型糖尿病的治疗效果较好，且手术的风险较小，医疗费用较少。但是，由于糖尿病患者的血糖水平较高，患者对手术的耐受性较低，且手术创伤会使患者的出现应激反应，进而使患者的血糖水平升高。同时，患者血糖水平较高，患者的血液长期处于高渗的状态，机体各组织器官的组织液渗出较多，患者的手术切口以及胃肠吻合口的术后修复能力均较差，患者手术切口的愈合速度会较慢。此外，病程较长的糖尿病患者血管的通透性会受到一定影响，血管内的脂质的沉积也较多，导致患者的血液循环功能受损，患者术后需要长期卧床，患者受压部位的循环会受到一定的影响，患者的患压疮的几率较高，因此，对2型糖尿病患者进行胃转流手术治疗的时候要加强患者的围手术期护理。

在患者的围手术期首先要对患者进行心理护理，采用手术治疗2型糖尿病的患者通常年龄较轻，患者对手术的认可度角度，但是，面对手术，人的本能会有紧张、焦虑的心理，因此，在手术之前要加强与患者的沟通，对患者提出的疑问使用通俗易懂的语言进行科学的解释，在为患者进行护理操作之前为患者进行解释，同时加强与患者的沟通，在与患者沟通的过程中，语言亲切、动作轻柔，根据患者的实际情况使用适合患者的心理护理方式。例如，对文化水平以及理解力较高的患者可以使用知识手册对患者进行心理护理，知识手册的内容可以包括2型糖尿病的发病机理以及胃转流手术的作用，增加患者对相关知识的了解，减轻患者由于知识缺乏对疾病与手术产生的恐惧感。同时，在不侵犯其他患者的隐私权的情况下，可以使用手术治疗成功的患者对患者进行心理暗示，缓解患者的紧张的心理，增强患者面对疾病的信心。当患者进入手术室之后，手术室内特有环境与气氛也会增加患者紧张的心理，进而会导致患者的血压增高，严重者甚至会由于血压过高推迟患者手术的时间。因此，患者入手术室之后避免将患者单独留在的手术间内，以免增强患者的恐惧感，在麻醉前为患者固定肢体的时候要做好的对患者的解释工作，以免加重患者的恐惧心理，手术结束之后应告知患者手术已经完成且手术很成功，嘱患者安心休养。手术后根据患者血糖水平以及身体状况为患者制定个性化的饮食方案以及运动方案，并与患者异同执行，在与患者交流与沟通的过程中增强患者的归属感，增强患者对治疗的依从性，促进患者的康复。

进行胃转流术手术前要监测患者的生命体征，特别是对患者的血糖水平进行监测，术前尽可能使患者的血糖水平维持在6～10 mmol/L之间，尿糖控制在--+之间，根据患者的血糖水平调整患者的胰岛素或是降糖药物的使用剂量以及使用方法，术前指导患者进高蛋白、高维生素、低脂、低糖饮食，同时测量患者的身高、体重，评估患者的体重指数，为制定手术方案提供依据，并对患者的糖尿病病情进行充分的评估，评估患者的糖尿病并发症的进展以及发生情况。由于患者术后需要卧床休息，术前应指导患者在床上排便以及床上翻身的技巧。以免患者术后局部位置受压时间较长产生褥疮。

术后主要对患者的生命体征、血糖水平、并发症、引流管道进行监测。患者术后常规对患者的生命体征进行监测，同时要对患者的血糖水平进行严密监测，从晨6时起每4 h对患者的血糖检测一次。由于患者长期处于高血糖水平，患者的微循环功能会存在不同的障碍，加之2型糖尿病的患者多较胖，患者手术后伤口容易液化，患者观察的手术切口会愈合的较慢，因此，术后24 h要密切患者手术切口的渗出液，如果患者手术切口的渗出液较多则应查找原因积极处理。这种影响也会涉及到患者的胃肠吻合口，患者的术后发生吻合口瘘、吻合口梗阻的几率也较高，因此，术后需加强对引流管的护理，首先要保持引流管通畅，防止引流管折叠、扭曲脱出等，同时注意观察引流液的颜色、性状、量，术后24～48 h，引流液的颜色为暗红色为正常，如发现引流液的颜色鲜红，量过多，则考虑为吻合口出血，如果引流液中有食物残渣则考虑吻合口瘘的出现，应立即通知医生及时处理。术后患者的 可以进食之后，引流液的量每天＜10 m L、引流管无食物残渣排除、排便无异常、即可以将引流管拔出。此外，加强与患者之间的沟通，对患者的生命体征进行监测的同时注意观察患者的一般状态，例如患者的面色、神智等，并重视患者的主诉，在与患者沟通与交流的过程中，对患者身体状况的询问要以开放式问答的方式提出，例如，“您有哪里不舒服？”而不使用“您肚子疼吗？”这样的问句，以免对患者造成身体不舒服的暗示。

胃流转手术之后，患者的胃肠吻合口完全修复一般需要10 d左右的时间，在10 d之内，给与患者的半流质饮食，一方面方便患者消化；另一方面，避免食物残渣在通过吻合口的时候造成梗阻或是将吻合口划伤，且患者的术后饮食均按照患者糖尿病饮食给予，术后10 d可给与患者糖尿病普食，既要保证患者摄入足够的蛋白质以及热量，又要控制糖分的摄入，促进患者康复的同时维持患者的血糖稳定。

胃转流手术是目前唯一可以根治糖尿病的治疗方式，手术具有风险小、费用少、疗效好的特点，但仅适用于治疗由于胰岛素抵抗导致的糖尿病，通常在手术后2～3个月患者即可以停用胰岛素或是降糖药物，且患者已经发生的糖尿病的并发症也会有不同程度的逆转。胃转流手术与其他手术一样会对患者造成一定的创伤，术后也会产生吻合口出血、吻合口瘘、吻合口梗阻、手术切口液化等并发症，在其围手术期对患者进行精心的护理可以降低患者术后并发症的发生率，促进患者康复。

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