米非司酮配伍米索前列醇联合早期刮宫在早孕人工流产术中的作用

徐 梅

（赣榆区中医院妇产科，江苏连云港222100）

米非司酮配伍米索前列醇联合早期刮宫在早孕人工流产术中的作用

徐 梅

（赣榆区中医院妇产科，江苏连云港222100）

目的 探讨米非司酮配伍米索前列醇联合早期刮宫在早孕人工流产（人流）术中的效果。方法 选取2014年1月至2015年1月该院妇科门诊收治的659例早孕患者作为研究对象，将其随机分为观察组（386例）和对照组（273例）。两组患者均给予米非司酮配伍米索前列醇方案作药物流产，观察组于服用米索前列醇3 h后常规行清宫术，对照组根据随诊情况决定是否进行清宫处理。另选取256例同期要求行无痛人流术的早孕患者作为无痛人流组。比较三组完全流产率、所需总费用、阴道出血量、出血时间、清宫术引起的疼痛情况。结果 观察组完全流产率为100%，阴道出血量、出血时间均较对照组明显减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组和对照组所需总费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；无痛人流组总费用高于观察组及对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组轻度疼痛、重度疼痛发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 米非司酮配伍米索前列醇联合早期清宫术能提高完全流产率，减少术中出血及出血时间，且所需总费用减少，适宜在农村地区推广。

出血； 出血时间； 流产，人工/方法； 刮宫术； 米非司酮； 米索前列醇

现代计划生育技术及流产药物的出现使得很多早孕患者脱离人工流产（人流）术的痛苦，而新近兴起的无痛人流技术中需要应用静脉麻醉剂，患者花费更多，加重其经济负担，不适宜在广大农村地区使用。药物流产一般选用米非司酮加米索前列醇序贯治疗。米非司酮是一种类固醇类抗孕激素制剂，具有抗孕激素和抗皮质激素作用；米索前列醇是前列腺素类似物，具有兴奋子宫、引起子宫收缩和软化宫颈的作用。二者序贯应用于49 d以内宫内妊娠，可减轻常规人流术给患者带来的恐惧感和避免人流术的许多并发症，如疼痛、穿孔、人流综合征等。药物流产成功是以完全排出妊娠囊为主，单纯应用米非司酮加米索前列醇，服药后常规门诊观察6 h，期间约65%在服完米索前列醇后3 h排除妊娠囊，20%在6h后，约5%在1周内排除，可使药物流产成功率控制在90%左右[1]，10%因药物流产失败在1周后行清宫处理。而出血时间长、出血量增多是药物流产的主要不良反应。许多患者需要根据病情及阴道出血量等情况决定是否行清宫术，随诊期间复诊繁琐，个别患者会有阴道大量出血的危险，给患者带来思想负担，延迟清宫术易引起出血量增大、出血时间延长、刮宫术时的疼痛及增加妇科感染机会等问题。为提高完全流产率，减少出血量及出血时间，本院采取米非司酮加米索前列醇序贯应用联合早期清宫术治疗早孕流产，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2015年1月在本院妇科门诊自愿要求行药物终止妊娠的早孕患者659例。纳入标准：患者停经34～49 d以内，彩色多普勒超声（彩超）确定为宫内早孕，年龄40岁以下，患者签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。排除标准：患有较重的全身性疾病，肝、肾功能不全，过敏体质，心脏病、高血压、贫血、哮喘、青光眼、妊娠期皮肤瘙痒及带器妊娠，宫外孕等患者。按照不平衡指数最小的分配原则[2]，将659例患者随机分为观察组（386例）和对照组（273例）。观察组患者年龄（21.5±7.5）岁，血压（95.0±5.0）/（55.0±3.5）mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），平均血红蛋白含量（120.5±8.5）g/L。对照组年龄（22.5±8.6）岁，血压（98.0±4.0）/（53.4±5.5）mm Hg，平均血红蛋白含量（122.6±6.5）g/L。另选取同期在该院要求行无痛人流术的早孕患者256例作为无痛人流组，年龄（22.5±5.5）岁，血压（92.0±5.0）/（56.6±6.5）mmHg，平均血红蛋白含量（121.3±4.5）g/L。三组患者在年龄、血压、血红蛋白含量等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 观察组和对照组患者均给予米非司酮上午空腹50 mg口服，下午空腹25 mg口服，连服2d，第3天在早餐后1 h予米索前列醇0.6 mg口服，随后来本院妇科门诊观察。观察组在口服米索前列醇后3 h内常规行清宫术。对照组在口服米索前列醇后常规门诊观察6h后，如胎囊仍未排出、出血不多可门诊随访，根据随访期间阴道出血量，如果出血量大者随时行清宫术处理，如果阴道出血淋漓不尽2周以上，则进一步行清宫术，妊娠囊排出后1周来本院行彩超复查。用药8 d后未见胎囊排出，经B超检查证实宫中仍有妊娠物，也予以清宫术。米非司酮/米索前列醇组合包装购自华润紫竹药业有限公司（批号：43141010）。无痛人流组行常规检查，签署麻醉同意书，由麻醉医师实行异丙酚静脉麻醉，并实行麻醉监护，由妇产科医生实施人流清宫术。三组治疗前常规处理及检查均大致相同。1～2周后行子宫彩超检查。

1.2.2 观察指标 比较三组完全流产率、阴道出血量、出血时间、所需总费用。观察比较三组患者行清宫术过程中疼痛程度。

1.2.3 疼痛评价 采用WHO对疼痛程度分级（VRS分级）标准[3]，将疼痛程度分为如下4级。0级：无痛。1级（轻度疼痛）：有疼痛感但不严重，可忍受、睡眠不受影响。2级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。3级（重度疼痛）：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要镇痛药。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.5统计软件进行数据分析，计量资料以±s表表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者完全流产率及总费用比较 对照组1周后常规彩超子宫29例有胎膜残留，完全流产率为89%；观察组和无痛人流组1周后子宫彩超检查无一例出现宫内残留，完全流产率为100%。观察组和无痛人流组完全流产率与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组所需总费用和对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；无痛人流组由于需要麻醉，常规检查增多，麻醉费用及麻醉监护导致无痛人流总费用较观察组和对照组增高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组患者完全流产率及总费用比较

2.2 三组患者平均出血量及出血时间比较 观察组和无痛人流组无一例出现大出血，对照组观察期间26例出血量超过200 mL，不全流产29例，阴道出血1周以上23例。与对照组比较，观察组和无痛人流组平均出血量均减小、出血时间均缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者平均出血量及出血时间比较（±s表）

表2 三组患者平均出血量及出血时间比较（±s表）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与无痛人流组比较，bP＞0.05。

组别观察组对照组无痛人流组n 平均出血量（mL） 出血时间（d）386 273 256 50±15a150±25 45±16a2.5±1.0b11.0±2.5 3.2±2.1b

2.3 三组患者疼痛发生情况比较 观察组清宫时疼痛发生率较低，其中轻度疼痛320例，中度疼痛66例，无重度疼痛；对照组轻度疼痛12例，中度疼痛11例，重度疼痛26例；无痛人流组术中麻醉过后轻度疼痛36例，中度疼痛12例，无重度疼痛发生。观察组轻度疼痛、重度疼痛发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组患者疼痛发生情况比较[n（%）]

2.4 不良反应发生情况 三组患者治疗过程中部分患者出现轻度恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，未予特殊处理。麻醉组无一例出现麻醉意外，三组均未出现子宫穿孔等严重并发症。

3 讨 论

由于生殖保健条件限制和农村健康保健知识普及率低的影响，广大农村地区意外妊娠比例逐年上升。随着新兴流产药物的出现，传统的直接人流术由于疼痛发生率高、出血量大逐渐被药物流产替代。目前，药物流产多采用米非司酮加米索前列醇序贯治疗。然而，药物流产易导致流产失败，且引起出血时间长、出血多等不良反应，这些情况均需及时去医院做清宫手术，此时患者再行人流手术，疼痛发生率高。

无痛人流技术的应用使得早孕患者能够在麻醉的状态下及时行人工清宫术，但由于需要进行麻醉，患者需要麻醉医师的监护，更有发生麻醉意外的风险。该技术在经济不发达地区应用困难，且患者花费总费用增高，加重患者经济负担。

米非司酮为强抗孕激素[4]，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，对子宫内膜孕酮受体的亲和力比黄体酮强5倍，对受孕动物各期妊娠均有引产效应，目前已作为非手术性抗早孕药。米非司酮发生作用时与孕酮受体结合，具有抗排卵、抗着床、扩张和软化宫颈，增加子宫对前列腺素的敏感性[4]。单用该药不能引发足够的子宫活性，患者不完全流产率较高，故加用小剂量前列腺素后既可减少前列腺素的不良反应，又可使完全流产率显著提高。米索前列醇是一类抗消化性溃疡药，同时具有E类前列腺素的药理活性，可软化宫颈、增强子宫张力和宫内压[5]，其对胃肠道平滑肌具有的轻度刺激作用是造成不良反应的主要原因。米索前列醇与米非司酮序贯使用，可诱发早孕患者子宫自发收缩和显著增高其子宫自发收缩的频率和幅度[6-7]，用于中止妊娠。米非司酮一般口服后30 h开始有阴道流血，持续1～16 d不等，少数患者发生不全流产，阴道出血时间长，出血量增多，甚至能引起大量出血，约80%早孕患者在使用前列腺素类药物后6 h内排出绒毛胎囊，约10%妊娠期患者在服药后1周内排出胎囊，这些因素均能导致出血量增多，病情迁延，引起并发症，使患者生活质量降低。

清宫术即刮宫术，药物流产后出现不全流产，经B超检查证实宫中仍有妊娠物或者出现大出血，出血淋漓不尽及严重的胃肠道反应均需行清宫术。清宫术用于清除药物流产后停留于宫腔内的组织，帮助子宫修复，减少出血和继发感染。清宫术是目前治疗流产最有效的方式，用于孕早期及孕中期患者终止妊娠。术前使用米非司酮加米索前列醇软化宫颈，宫颈口扩张，能避免清宫过程中的人为损伤及人流综合征的发生[8]。

本研究中，观察组在米索前列醇口服后3 h内常规行清宫术，此时患者宫颈口已经扩张，行清宫术避免扩宫颈引起的疼痛，患者疼痛阈值升高，无一例出现重度疼痛，轻度疼痛占82.9%（320/386），且无论妊娠囊是否排出，清宫术均能把妊娠囊与子宫蜕膜一次性清除，进一步促进宫缩，减小术后出血量及缩短出血时间。对照组在米索前列醇口服后常规门诊观察6 h后随诊，观察期间大出血26例，不全流产29例，阴道出血1周以上23例，出血量及出血时间均高于观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05），由于患者长时间处于子宫反复自发收缩期，患者疼痛阈值降低，患者宫颈口扩张不明显，此时手术刮宫需行扩张宫颈，患者痛苦大，疼痛发生率均较观察组明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，早孕患者序贯使用米非司酮加米索前列醇3 h后早期常规行清宫术，患者痛苦少，完全流产率高，出血量小，出血时间短，且所需总费用低，适宜在农村地区推广。

[1]张玉华.米非司酮配伍米索前列醇抗早孕临床观察[J].中国自然医学杂志，2009，9（2）：118.

[2]闫世艳，姚晨，夏结来.简单随机化、中心分层区组随机化和最小化法的均衡性比较[J].中国循证医学杂志，2006，6：376-379.

[3]王宁华.疼痛定量评定的进展[J].中国临床康复，2002，6（18）：2738-2739.

[4]国家药典委员会.中华人民共和国药典（2010年版二部）[M].北京：中国医药科技出版社，2010：283.

[5]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2011：475.

[6]王普香.米非司酮配伍米索前列醇在人工流产中的应用[J].内蒙古中医药，2010，29（8）：85-86.

[7]杜瑞燕.米非司酮联合米索前列醇在人工流产中的应用[J].首都医药，2010，17（2）：48.

[8]刘端芳.米非司酮联合清宫术在孕早期流产中应用效果分析[J].中国妇幼保健，2013，28（17）：2749-2751.

Clinical effect of mifepristone and misoprostol combined with early uterine curettage in early pregnancy artificial abortion operation

Xu Mei
（Department of Gynecology and Obstetrics，Ganyu District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lianyungang，Jiangsu 222100，China）

Objective To investigate the effect of mifepristone and misoprostol combined with early uterine curettage in early pregnancy artificial abortion operation.Methods 659 early pregnant women in our hospital from January 2014 to January 2015 were selected as the research subjects and randomly divided into the observation group（386 cases）and the control group（273 cases）.The two groups were given the medication abortion scheme of mifepristone and misoprostol.The observation group was performed the routine uterine curettage at 3 h after taking misoprostol，while whether conducting the uterine curettage in the control group was determined according to the follow up situation.Contemporaneous 256 early pregnant women requiring painless artificial abortion were selected as the painless artificial abortion group.The rate of complete abortion，total cost，vaginal bleeding amount，bleeding time and pain situation caused by curettage operation were compared among 3 groups.Results The complete abortion rate in the observation group was 100%，the amount of vaginal bleeding and bleeding time were obviously reduced compared with the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The needing total cost had no statistical difference between the observation group and the control group（P＞0.05）；the total cost in the painless artificial abortion group was high er than that in the observation group and the control group，the difference was statistically significant（P＜005）.The occurrence rates of mild pain and severe pain in the observation group were lower than those in the control group with statistical difference（P＜0.05）. Conclusion Mifepristone and misoprostol combined with early uterine curettage can increase the complete abortion rate，reduce intraoperative bleeding and bleeding time，moreover the needing cost is reduced，which is suitable for popularization in rural areas.

Hemorrhage； Bleeding time； Abortion，induced/methods； Dilatation and curettage； Mifepristone；Misoprostol

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.010

A

1009-5519（2015）23-3554-03

2015-08-06）

徐梅（1975-），女，江苏赣榆人，主治医师，主要从事妇产科临床工作；E-mail：402999081@qq.com。