中西医结合治疗多囊卵巢综合征所致不孕症临床研究

余 陆，李大剑

（1.安徽中医药大学2012级研究生，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院妇科，安徽 合肥 230031）

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）在育龄期妇女中发病率为6%～10%［1］，所致不孕症约占无排卵型不孕症的75%，是排卵障碍不孕症的主要原因之一，并且妊娠后早期流产率为30%～50%［2］。多囊卵巢综合征属中医“月经后期”、“月经过少”、“闭经”、“不孕”、“癥瘕”等范畴［3］。笔者自拟补肾调经汤配合耳穴贴压结合来曲唑治疗多囊卵巢综合征所致不孕症取得较好临床效果，总结如下。

1 临床资料

共67例，均为2012年5月至2014年1月安徽中医药大学第一附属医院妇科门诊患者，随机分为两组。治疗组34例，年龄22～34岁，病程1～8年，中医证候积分（16.39±4.84）分，血清LH/FSH（2.76±0.51），T值（1.22±0.20）。对照组33例，年龄22～35岁，病程1～9年，中医证候积分（16.20±4.91）分，血清LH/FSH（2.84±0.58），T值（1.23±0.15）。两组年龄、病程、中医症候积分、血清LH/FSH、T值等基本情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

诊断标准：①符合2003年欧洲生殖和胚胎医学会（ESHRE）与美国生殖医学会（ASRM）提出的鹿特丹标准［4］和《妇产科学》［5］PCOS西医诊断。稀发排卵或无排卵。临床或生化的高雄激素表现。超声提示一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡大于等于12个和（或）卵巢体积大于等于10mL。排除其他高雄激素病因（如先天性肾上腺皮质增生，库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等）。②符合《妇产科学》［5］不孕症的诊断标准。同居的夫妻双方，有正常性生活，未经避孕一年未妊娠。③符合《中药新药临床研究指导原则》［6］和《24个专业105个病种中医诊疗方案（试行）》［4］肾虚肝郁型诊断。主症为月经后期或闭经，腰膝酸软，烦躁易怒。次症为头晕耳鸣，带多质稀，乳房胀痛，胸胁胀痛。舌淡黯、苔薄白，脉细弦。主症和次症根据轻、中、重分别计2、4、6分和1、2、3分，舌脉不计分。

排除标准：不符合诊断标准及纳入标准。其他因素所致不孕（如子宫畸形、输卵管发育异常等先天性生殖道发育畸形，子宫肌瘤、输卵管炎症等后天器质性病变，免疫因素，其他内分泌及丈夫精液异常等因素）。合并有严重的全身性疾病如心血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病，精神病。近3个月服用影响生殖内分泌的药物。对所用药物有过敏史。

2 治疗方法

治疗组：①补肾调经汤。菟丝子15g，香附10g，覆盆子10g，沙苑子15g，山药20g，续断10g，柴胡6g，白芍15g，生地黄10g，当归15g，白术15g，丹参15g，茯苓10g，党参15g。于月经周期或药物撤退出血的第5天开始服用，连续服用14天。于月经周期第10天开始用彩超监测排卵，如果卵泡直径18～20mm则指导性生活，卵泡消失则停止监测。于月经周期的第22天检测血孕酮。如果彩超监测成功排卵继续等待14天和（或）血孕酮达到黄体期水平（P≥5ng/mL）继续等待7天观察月经来潮情况，自然行经者在经行第5天继续下个周期的治疗，未行经者进一步验血-人绒毛促性腺激素（β-HCG）），阳性者结束治疗，并随访至妊娠12周。如果彩超检测5次未见排卵和（或）血孕酮未达到黄体期水平，则采用黄体酮胶囊行药物撤血，经行第5天继续下个周期治疗。共治疗3个周期。②月经周期或药物撤退出血的第5天开始服用来曲唑，1日1片（2.5mg），连续服用5天。停药期间观察同上，共治疗3个周期。③取肝、肾、内生殖器、内分泌、皮质下，每次选单侧耳穴，75%酒精常规消毒耳穴处皮肤，然后将王不流行子耳贴固定于相应耳穴上，并嘱患者每天按压刺激，使耳朵感到酸麻胀或发热，每天按压3次，每次每穴50次，5天贴穴1次，两耳交替贴穴，于月经周期或药物撤退出血的第5天开始贴，连续治疗10天，共治疗3个周期。

对照组服用来曲唑，服用方法和疗程同治疗组。

3 观察方法

两组治疗前和治疗后月经期第3天上午9：00～10：00时抽前臂静脉血，将所得到LH、FSH的比值和T值进行比较。于月经周期第10天开始用彩超监测排卵，如果卵泡直径达18～20mm则指导患者性生活，卵泡消失则停止监测。或于月经周期第22天验血清孕酮值，若达到黄体期水平（P≥5ng/mL），则均记为1次排卵周期（周期排卵率=排卵周期数/用药周期数）。彩超监测成功排卵14日后或孕酮达到黄体期水平7日后月经未潮者检测血β-HCG，若大于等于10mIU/mL，则记1次妊娠，确诊妊娠者随访至妊娠12周，若妊娠未满12周而流产者记1次早期流产。

4 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》［6］和《24个专业105个病种中医诊疗方案（试行）》［4］。痊愈：治疗期内妊娠，妊娠大于等于12周，中医证候积分减少大于等于95%。显效：治疗期内妊娠，妊娠不足12周流产，中医证候积分值减少70%～94%。有效：治疗期内未妊娠，排卵大于等于1次，中医证候积分值减少30%～69%。无效：治疗期内无排卵，中医证候积分值减少小于30%。

采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验（用表示），计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

5 治疗结果

两组综合疗效比较见表1。

表1 两组综合疗效比较 例（%）

两组治疗前后中医证候积分和中医主症积分比较见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分和主症积分比较（ ）

表2 两组治疗前后中医证候积分和主症积分比较（ ）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△△P＜0.01。

组别 n 中医证候积分 中医主症积分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 34 16.39±4.84 4.20±5.21**△△ 11.73±3.23 3.19±4.17**△△对照组 33 16.20±4.91 12.82±7.52* 11.92±3.20 8.46±4.61*

两组治疗后周期排卵比较见表3。

表3 两组治疗后周期排卵率比较 周（%）

两组治疗后妊娠比较见表4。

表4 两组妊娠率比较 例（%）

两组未妊娠者LH/FSH值和T值下降情况比较见表5。

表5 两组未妊娠者LH/FSH和T值下降情况比较

6 讨 论

PCOS导致不孕症的主要原因是稀发排卵或是不排卵，且由于自身生殖内分泌严重失调，即使妊娠也易发生流产。中医认为受孕的前提是肾气充盈，冲任调畅，经行如期，两精相搏，方可成孕。笔者认为针对PCOS导致排卵障碍的不孕。治疗原则首应注重调经。肾藏精，主生殖，为天癸、冲任之本，是产生月经的主要因素，“经水出诸肾”。肝藏血，主疏泄，主调节血量、调畅气机，是月经产生的重要调节因素，故“女子以肝为先天”。肝肾同源，精血同生。若肾气亏虚，精血不足，肝气郁结，气机不畅，均能导致冲任失调，经水无期而致不孕，故肾虚肝郁是PCOS不孕症的基本病机。补肾调经汤方中菟丝子补肾益精、平补肾之阴阳，香附疏肝解郁、理气调经，覆盆子收涩固精、补益肝肾，沙苑子补肾固精、养肝明目，山药健脾养胃、补肾涩精，续断补益肝肾、调理冲任，柴胡疏肝解郁，白芍养血柔肝，生地黄滋养肾阴，当归补血调经，白术补脾益气，丹参活血调经，茯苓补肾健脾，党参补气补血。诸药合用，共奏补肾填精、疏肝解郁、养血调经助孕之效。

耳穴贴压并定时按压可温和而持久地刺激耳部相应穴区，加强调节作用。所选内生殖器穴为相应部位取穴以扶阳益精，调经和血；皮质下为大脑皮质的代表区，可调节大脑皮质的兴奋或抑制，具有补髓益脑作用；内分泌穴为内分泌系统的代表区，可调节内分泌紊乱，具有通经活血、补下元作用。三穴合用以调节下丘脑—垂体—卵巢轴。取肾穴以补肾气、调冲任，取肝穴疏肝解郁、调畅情志。

来曲唑（LE）是第3代非甾体类芳香化酶抑制剂，通过抑制芳香化酶的合成，减少雄激素向雌激素的的转化，降低雌激素水平，通过负反馈调节使垂体分泌更多FSH，促进卵泡的生长发育。同时随着卵泡的发育，雌二醇分泌增加，垂体负反馈调节机制抑制FSH的释放，使小卵泡闭锁，可避免多卵泡生长而发生多胎妊娠或卵巢过度刺激综合征（OHSS）。

补肾调经汤配合耳穴贴压结合来曲唑可明显提高临床疗效，能较好的改善中医症状，提高周期排卵率及妊娠率，较单纯使用来曲唑效果更好。血清LH、FSH比值及T值升高是PCOS患者内分泌失调的主要原因。治疗后治疗组LH/FSH值及T值均有不同程度下降，故推测可能通过降低血清LH、FSH比值及T值达到调节性腺轴功能、促进排卵而助孕的作用。

［1］Ghazeeri G，Kutteh WH，Bryer Ash M，et al.Effect of rosiglitazoneon spontaneous and clomiphene citrate induced ovulation in womenpolycystic ovary syndrome［ J］.Fer il Ster il， 2003，79（ 3） ： 562-566.

［2］Jakubowicz DJ，Iuorno MJ，Jakubowicz S. Effects of metformin on early- pregnancy loss in the polycystic ovary syndrome［J］.J Clin Endocri-nol Metab，2002，87（2）：524-529.

［3］杜慧兰.中西医结合妇产科学［M］.北京：中国中医药出版社，2012：462-465.

［4］国家中医药管理局医政司.24个专业105个病种中医诊疗方案（试行），2011： 533-536.

［5］乐杰.妇产科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：315-317.

［6］郑筱萸.中药新药临床研究指南原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：257-263.