针刺不同疗程治疗肩关节疼痛病人的疗效评估*

金渊真

(马来西亚南方大学学院中医药学院，马来西亚 新山81300)

肩关节疼痛是骨科的常见疾病，由于其病因复杂和诊断模糊及经过各种治疗后复发率高等原因，作为骨科领域中的难点之一［1］，是关节囊和关节周围软组织的一种外伤性或退行性炎症性疾病，属于中老年人的常见病、多发病，以50 岁左右为多见，多有外伤史，或慢性劳损，或感受风寒湿邪等。本病属于中医学的“五十肩”、“漏肩风”和“痹症”范畴，主要引起肩关节疼痛导致功能障碍，病情顽固，严重影响正常生活与工作［2］。本病病位在肩部筋肉，与手三阳经、手太阴经关系密切，基本病机是肩部经络阻滞不通或筋肉失于濡养。笔者采用针刺不同疗程治疗50 例进行了对比观察，各组评估标准为肩关节疼痛和功能障碍指数(Shoulder Pain and Disability Index，SPADI)和臂、肩、手残疾调查问卷表(Disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH)。现报道如下。

1 临床资料

临床随机选定2014 年12 月～2015 年2 月在马来西亚南方大学学院附属中医院门诊部门诊病人50 例患者作为研究对象，纳入标准为患者均有肩周炎、肩峰下滑囊炎等肩关节疾病导致肩关节疼痛，肩关节活动受限症状。排除标准为肩关节骨折、中风后遗症引起偏瘫、肩关节术后病人。按照中国国家中医药管理局颁布实施的《中医病证诊断疗效标准》［3］，本临床研究共有53 例患者，排除3 例，排除原因为中风后遗症引起偏瘫2 例，1 例患者因中途国外旅游原因，无法完成疗程后的评估。将患者随机分为短疗程治疗组25 例和长疗程治疗组25 例。其中男23 例，女27 例;年龄21 岁～82 岁，平均年龄为(46.6 ±14.4)岁;病程最短为5 个月，最长为5 年，平均病程为(16.2 ±7.25)月;右肩17 例，左肩14 例，双肩19 例。两组病例间性别、病程、年龄、病情轻重、症候等各项指标比较无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 针灸治疗方法

两组均根据经络辨证，分经取穴。疼痛以肩外侧为主，三角肌压痛、外展疼痛加重者，取肩髃、曲池、手三里、合谷等手阳明经穴;疼痛牵及肩背、肩内收时疼痛加重者，取肩贞、臑俞、后溪等手太阳经穴;肩臂内侧疼痛为主、后伸疼痛加重者，取侠白、尺泽、孔最等手太阴经穴。如疼痛范围在两条经脉或以上，可选择两经或更多经腧穴治疗。进行穴位常规消毒，选30 号针(0.3 mm×40 mm)，提插平补平泻法，得气后，留针30 min，并加TDP 神灯照射。短疗程治疗组为1 周两次，1 个月为1 个疗程，1 个疗程后和完成疗程后2 个月随机观察疗效评估，进行统计学分析。长疗程治疗组为1 周两次，1 个月为1 个疗程，3 个疗程后观察疗效，进行统计学分析。

2.2 观察指标

2.2.1 视觉模拟量表(VAS)疼痛评分 采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale/Score，VAS)评分对受试肩关节疼痛患者主管疼痛感觉进行评判评估、量化积分的方式。在纸上面划一条10 cm 的横线后，横线的一段为0，表示无痛，正常;另一端为10，表示剧痛;中间部分表示为不同程度的疼痛评判。根据病人自我感觉疼痛在横线上划，判断为表示疼痛的程度。重痛:VAS 评分＞7 分;中痛:VAS 评分4 ～6 分;轻痛:VAS评分1 ～3 分;无痛:VAS 评分0 分。

2.2.2 肩关节疼痛和功能障碍指数(SPADI) 肩关节疼痛和功能障碍指数(Shoulder Pain and Disability Index，SPADI)是Roach 等于1991 年设计出的调查问卷方法，主要为评估肩关节恢复状况，这项肩关节疼痛和功能障碍指数是近年来广泛应用于肩关节的功能评估和判断各种治疗手段的疗效［4］，该评分系统最大特点是完全由患者自己评价。包括多个疼痛问题和功能问题，使用VAS 方式评分，之后通过共识换算。患侧的分数越高则代表肩关节疼痛/功能障碍程度越重［5］。

2.2.3 臂、肩、手残疾调查问卷表(DASH) 采用臂、肩、手残疾调查问卷表(DASH)，该问卷在Hudak 等从150 项日常生活活动中，经过多次反复筛选，最后选出30 项最能反映患者的臂、肩、手指活动功能的指标，采用臂、肩、手残疾调查问卷表(DASH)［6］。

2.3 统计学方法

所有数据应用SPSS10.0 软件进行处理，组内比较采用t 检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。P ＜0.05 有显著性意义。

3 结果

3.1 视觉模拟量表疼痛评分(VAS)比较

表1 视觉模拟量表疼痛评分(VAS)比较 (±s)

表1 视觉模拟量表疼痛评分(VAS)比较 (±s)

注:与治疗前比较，* P ＜0.05;与短疗程组比较，#P ＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后短疗程组 25 5.79 ±1.69 4.26 ±2.38*长疗程组 25 6.89 ±1.56 3.95 ±1.87*#

由表1 可见，两组患者治疗前VAS 疼痛评分比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。两组治疗后VAS 疼痛评分均较同组治疗前减少(P ＜0.05)，短疗程组1 个疗程后疼痛评估与治疗前比较差异具有统计学意义(P ＜0.05)，长疗程组在3 个疗程后疼痛评估与治疗前比较差异具有统计学意义(P ＜0.05)，长疗程组在3 个疗程后疼痛评估与短疗程组1 个疗程后比较差异具有统计学意义(P ＜0.05)。

3.2 肩关节疼痛和功能障碍指数(SPADI)比较

表2 肩关节疼痛和功能障碍指数(SPADI)比较 (n=25，±s)

表2 肩关节疼痛和功能障碍指数(SPADI)比较 (n=25，±s)

注:与治疗前比较，* P ＜0.05;与短疗程组比较，#P ＜0.05。

组别治疗前 治疗后功能障碍问卷 SPADI 总计 功能障碍问卷 SPADI 总计短疗程组 54.83±23.20 56.54±22.30 40.13±19.42* 41.21±18.08*长疗程组 54.46±25.79 55.55±24.93 30.67±22.73* # 32.25±22.26*#

由表2 可见，两组患者治疗前SPADI 指数比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。两组治疗后SPADI 指数均较同组治疗前减少(P ＜0.05)，短疗程组1 个疗程后SPADI 指数与治疗前比较差异具有统计学意义(P ＜0.05)，长疗程组在3 个疗程后SPADI 指数与治疗前比较差异具有统计学意义(P ＜0.05)，长疗程组在3 个疗程后SPADI 指数与短疗程组1 个疗程后比较差异具有统计学意义(P ＜0.05)。

3.3 臂、肩、手残疾调查问卷表(DASH)比较

表3 臂、肩、手残疾调查问卷表(DASH)比较 (±s)

表3 臂、肩、手残疾调查问卷表(DASH)比较 (±s)

注:与治疗前比较，* P ＜0.05;与短疗程组比较，#P ＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后短疗程组 25 46.53 ±17.59 34.42 ±17.30*长疗程组 25 46.45 ±18.77 29.55 ±18.45*#

由表3 可见两组患者治疗前DASH 指数比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。两组治疗后DASH 指数均较同组治疗前减少(P ＜0.05)，短疗程组1 个疗程后DASH 指数与治疗前比较差异具有统计学意义(P ＜0.05)，长疗程组在3 个疗程后DASH 指数与治疗前比较差异具有统计学意义(P ＜0.05)，长疗程组在3 个疗程后DASH 指数与短疗程组1 个疗程后比较差异具有统计学意义(P ＜0.05)。

4 讨论

肩关节疼痛是由于人们日常生活中的各种因素，如生活习惯等因素肩关节周围软组织慢性劳损造成的慢性炎症病变引起的临床证候，使得肩关节疼痛的发病率逐渐升高，对患者的日程生活造成很大的影响。该疼痛在40 ～50 岁为主，多见于体力劳动者，故又称为“五十肩”等。

由肩关节周围软组织局部炎症和退行性变引起，与慢性关节劳损、肩关节受凉、外伤等因素密切相关［7］，其病理表现主要是关节囊与周围组织发生黏连，关节周围相关经筋的损伤，故结筋病灶点的位置往往出现在肌肉韧带起止部的保护性附属组织上，患者病因病机各不同，病程及临床表现各项不同，轻者仅有局部疼痛不适，重症者肩关节完全僵硬，生活不能自立，带来生活质量降低。肩关节疼痛属于中医“痹证”范畴，主要在气血虚衰、血不荣筋、肝肾亏损为内因，风寒湿邪的侵袭、外伤或关节劳损、瘀血阻络为外因。病位早期在关节囊，晚期则扩散到关节囊以外的软组织，病机关键在经脉痹阻，不通则痛，如《灵枢·五变》载:“粗理而肉不坚者，善病痹”。经脉气血运行不畅，则可出现不可逆的津液而造成局部肿胀［8］。

肩关节疼痛使用于针灸治疗的依据是《灵枢·刺节真邪》:“用针者，必先察经组织络之虚实，一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也。”

针灸治疗能改善肩部血液循环，调节血管功能，使肩关节炎症瘀滞部位的病理代谢产物加速分解，或使其失活性。针灸治疗能降低炎症区血管的通透性导致减轻炎性渗出，抑制炎症泛发并使炎症的渗出物质加速吸收，减轻肩关节肿胀，缓解其对末梢神经的牵张性刺激作用［9］。适用于肩关节疼痛患者，经针灸治疗后疼痛可减轻或消失，但经长疗程针灸治疗后患肩关节活动功能才能逐步恢复正常或得到良好改善。有效刺激量是针灸疗效的重要保障，它与刺激强度和时间直接相关。

近年来国际上注重于针灸刺激量和针灸刺激效应之间具有紧密联系的认识，被接受及医学界广泛使用。在针灸刺激量强度相同条件下，针灸刺激时间越长，有效刺激量越大;反之则有效刺激量越小。随着时间推移证明，针灸效应有一个产生经高峰至衰减的过程［10］。本针灸临床疗效评估表明，运用针灸疗法在缓解疼痛及肩关节功能活动的恢复方面，尤其长治疗组均明显优于短治疗组。结论为针灸疗法治疗肩关节疼痛效果确切。

按循证医学的发展，现代针灸临床研究需要规范化、系统化的针刺治疗临床研究指导模式，对针刺治疗量效关系、时效关系的研究有着明确临床研究指导意义，本临床研究报道仅在这方面做了初步的研究工作，深入的研究有待同道共同探讨［11］。本研究目的为观察不同疗程对针刺治疗肩关节疼痛的疗效影响的结果，对于规范针灸临床操作、提高针灸临床疗效等方面具有重要意义。

［1］ 姜春岩.慢性肩关节疼痛的诊断与治疗［J］.中华全科医师杂志，2011，10(11):776-780

［2］ 丁道宝.针灸肩周六穴治疗肩周炎的对比观察［J］.中医药信息，2005，22(2):36

［3］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:186

［4］ 吴伟，黄芬燕，林彩娜，等.《肩关节疼痛与功能障碍指数中文版》在肩痛患者中的信度与效度分析［J］. 中国康复医学杂志，2013，28(9):846-848

［5］ Roach KE，Budiman Mak E，Songsiridej N.Development of a shoulder pain and disability index［J］.Arthritis care Research，1991，4:143-149

［6］ Hudak PL，Amadio PC，Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure:the DASH(Disabilities of the arm，shoulder and hand)［J］. American Journal of Industrial medicine，1996，29(6):602-608

［7］ 全科，何冬凤.针刺治疗肩关节周围炎临床疗效观察［J］.亚太传统医学，2014，10(21):85-86

［8］ 苏鑫童，刘元石，杨涛，等.长圆针治疗偏瘫肩手综合征I 期的疗效观察［J］.中国康复医学杂志，2014，29(2):153-155

［9］ 郑美琼，那涛，樊冰，等.针刺配合刮痧拔罐治疗肩周炎50 例［J］.陕西中医，2014，35(3):357-358

［10］ 孟智宏.论针刺量效关系［J］. 世界中医药，2014，12(9):1581-1585

［11］ 王书良.循证医学模式指导下的针灸临床研究现状分析［J］.现代诊断与治疗，2014，25(15):3571-3572